Conduite à tenir devant les troubles de l’hémostase primaire en odontostomatologie
I/ Introduction :
Le risque hémorragique est le principal risque auquel les chirurgiens dentistes peuvent être confrontés. Ce risque peut par conséquent être une source de complications très sévères voire mortelles après certaines pratiques dentaires.
L’acte en odontostomatologie doit donc être réfléchi et bien se dérouler afin d’éviter au patients de nombreux risques dont celui hémorragique pouvant mettre en danger sa vie.
II/ Rappels physiologiques :
- Hémostase : On désigne par l’hémostase l’ensemble des mécanismes physiologiques qui permettent de maintenir le sang à l’état fluide visant ainsi à arrêter spontanément l’hémorragie et empêcher les thromboses.
- Hémostase primaire:
Temps vasculaire: vasoconstriction réflexe immédiate transitoire des petits vaisseaux lésés entrainant une baisse du flux sanguin circulant
- Temps plaquettaire:
. Adhésion plaquettaire: au sous endothélium par le biais de la GPIB grâce au FVW qui forme un pont entre la plaquette et le sous endothélium
. Activation des plaquettes: par contraction et changement de la morphologie et la libération des
facteurs (ADP, sérotonine, calcium…)
. Agrégation plaquettaire: grâce aux substances sécrétées, liaison de la fibrine au GPIIB et
GPIIIA , les plaquettes s’agrègent entre elles et forment le thrombus blanc ou clou plaquettaire.
- Coagulation ou hémostase secondaire : voir cours coagulation
III/ Manifestation cliniques des troubles de l’hémostase primaires :
- Les hémorragies cutanées :
- Pétéchies : éléments punctiformes de coloration rouge, ne s’effaçant pas à la
vitro pression
- Ecchymose :tâches bleues de taille et de forme variables
- Vibices : pétéchies disposées en stries linéaires
- Les hémorragies muqueuses :
Epistaxis, gingivorragies, ménométrorragies chez la femme, Bulles endo-buccales : à rechercher
systématiquement car leur présence constitue un élément de gravité
- Les hémorragies viscérales : hémoptysies, hématémèses, hématuries.elles sont exceptionnelles et
ne se voient que dans les thrombopénies très sévères
- Les hémorragies rétiniennes : Visualisées par le fond d’œil, elles sont graves car elles mettent en
jeu le pronostic fonctionnel (cécité)
- Les hémorragies cérébroméningées qu’il faudra rechercher systématiquement en cas
d’hémorragie rétiniennes, elles sont graves car mettent en jeu le pronostic vital
IV/ Exploration de l’hémostase primaire
- Interrogatoire : va rechercher :
- Un syndrome hémorragique héréditaire personnel ou familial connu: maladie de Willbrand
- Des antécédents hémorragiques, personnels ou familiaux
- Maladies systémiques : cirrhose hépatique,…
- Une prise médicamenteuse
- Examen clinique :
- Rechercher un hématome, une ecchymose faciale péri buccal ou péri jugale – Une plaie, une égratignure, reflet d’un traumatisme
- Rechercher des pétéchies, signe de fragilité capillaire, hémorragie suite à une avulsion dentaire, gingivorragies, spontanées ou se manifestant après un brossage ou un microtraumatisme
- Rechercher le caractère de ce saignement, en nappe ou en jet
Si une extraction récente a été réalisée, s’assurer de la vacuité de l’alvéole, et vérifier la qualité
du caillot sanguin
- Examens biologiques
A- Exploration de l’hémostase primaire :
- Numération plaquettaire:
- Taux normal: 150000-400000/µl
- < 50000/mm3 : on parle de thrombopénie sévère avec risque hémorragique élevé
- < 20000/mm3 : les hémorragies cutanéomuqueuses sont quasi constantes
- 50000-100000/mm3 : le risque hémorragique est faible
- Au delà de 100000/µl il n’existe aucun risque de purpura
. Temps de saignement (TS) :
- 2 à 4min (Duke)
- 5 à 8min (Ivy incision)
V/Troubles de l’hémostase primaire :
Les troubles de l’hémostase primaire sont classés e deux catégories:
- Anomalie de l’hémostase primaire par atteinte plaquettaire
- Anomalie de l’hémostase primaire par atteinte vasculaire
A- Troubles liés aux désordres plaquettaires:
1- Thrombopénies:
- C’est la diminution du nombre de plaquettes au dessous de 150 000/mm3.
- Le risque est classé en fonction du degré de la thrombopénie (voir chapitre exploration de l’hémostase)
- Diagnostic étiologique:
- Thrombopénies centrales: le trouble se situe au niveau de la moelle: aplasie médullaire,
leucémie aigue, Métastases
- Thrombopénies périphériques: les plaquettes sont produites normalement mais détruites au niveau du sang, le nombre de mégacaryocytes au niveau de la moelle osseuse dans ce cas est normal voir augmenté pouvant être:
a-Immunologiques:
– Thrombopénie immunologique primaire (idiopathique)
– Thrombopénie immunologiques secondaires aux maladies auto immunes
b-Infectieuses:
- Thrombopénies virales: oreillons, rougeole, varicelle, MNI, hépatite, HIV
- Thrombopénies bactériennes: paludisme, toxoplasmose
c- Thrombopénies médicamenteuses
d- Thrombopénies par consommation: CIVD
2- Thrombopathies:
- Dues à une anomalie des fonctions plaquettaires qui affectent une ou plusieurs étapes de la
formation du clou plaquettaire, malgré un taux normal des plaquettes
- Diagnostic étiologique:
- Thrombopathies constitutionnelles:
- Sont fréquentes et peuvent être responsables de syndrome hémorragiques sévères
a- Syndrome de Jean Bernard Soulier:due à une anomalie d’adhésion et caractérisé par des hémorragies cutanées, muqueuses et parfois viscérales qui commencent très tôt dans la vie.
b-Thrombasthénie de Glanzmann: par anomalie de l’agrégation, les hémorragies dans ce
cas sont cutanées, muqueuses et viscérales; Leur gravité et leur fréquence tendent diminuer
avec l’âge
c-Anomalie des granules: Maladie de pool vide due à un déficit en granules denses
d- Thrombopathies en rapport avec une anomalie de stockage des granules denses:
d1- Syndrome d’Hermansky-Pudiak
d2- Syndrome de Wiskott- Aldrich
d3- Syndrome de Chediak-Higashi
- Thrombopathies acquises: dues à certains médicaments, aux syndromes myéloprolifératifs aux dysglobulinémies et aux anémies réfractaires
- Maladie de Willebrand: « pseudohemophylie »:
- Elle est due à une anomalie qualitative et quantitative du facteur Willebrand.
- TS augmenté
- Numération des plaquettes normale
- TCA allongé (liée à la diminution du facteur VIII)
- Diminution facteur VIIIc.
B- Désordres liés aux altérations vasculaires:
- Purpura sénile: C’est une pathologie du sujet âgé se traduisant par des tâches bleues au niveau des zones d’exposition au soleil en rapport avec une dégénérescence des fibres de collagène des vaisseaux
- Purpura rhumatoïde : C’est une maladie de l’enfant, caractérisée par des lésions cutanées purpiriques de type allergique généralement associées à des douleurs abdominales et de la fièvre.
- Maladie de Rendu-Osler : C’est une affection héréditaire caractérisée par des télangiectasies
héréditaires
VI/ CAT en odontostomatologie :
Dans tous les cas, L’évaluation clinique du risque hémorragique ne peut se faire que par une collaboration étroite entre l’hématologue et le chirurgien dentiste.
- Les thrombopénies acquises constituent un vaste groupe de pathologies. La meilleure façon de gérer une thrombopénie est d’en connaître l’étiologie ; Certaines thrombopénies acquises nécessitent une prise en charge particulière (chimiothérapie et leucémie).(En cas d’urgence, il est toujours possible de mettre en place les techniques d’hémostases locales et de réaliser une transfusion plaquettaire si besoin.
- Thrombopathies : Transfusion plaquettaire Protocole à définir avec l’hématologue Hémostase locale++, il est recommandé de contacter le médecin traitant ou l’hématologue car ces pathologies sont peu répandues et méconnues. C’est le médecin hématologue qui sera le plus apte à nous fournir des renseignements
- La maladie de Von Willebrand : il n’existe pas actuellement de consensus officiel pour la prise en charge bucco-dentaire de cette affection ; il n’y a pas de procédés permettant d’évaluer le risque hémorragique lié à la maladie. La décision de prise en charge finale (administration d’un traitement substitutif ou non) appartient à l’hématologue.
VII /Conclusion :
Les troubles sévères de l’hémostase sont le plus souvent diagnostiqués précocement dans la vie du fait de leurs manifestations graves et précoces (hémarthroses, hématomes,… tandis que les troubles modérés et mineurs ont des manifestations moins équivoques et leur diagnostic peut survenir tardivement dans les suites d’un accident traumatique ou après une simple avulsion dentaire.
C’est pourquoi le chirurgien doit savoir reconnaître les signes cliniques d’une éventuelle pathologie hémorragique. Lorsqu’il soupçonne l’existence d’un trouble de l’hémostase il doit orienter son patient vers un hématologue,
Lorsque le patient nécessite des soins bucco-dentaire, la difficulté pour le chirurgien dentiste est d’évaluer la sévérité du risque hémorragique. Compte tenu de la complexité des mécanismes des processus de l’hémostase primaire et de la coagulation, les tests biologiques ne permettent pas d’évaluer idéalement ce risque. C’est pourquoi la prise en charge bucco-dentaire de ces patients doit être multidisciplinaire,
Les couronnes dentaires sont utilisées pour restaurer la forme et la fonction d’une dent abîmée.
Le bruxisme, ou grincement des dents, peut causer une usure prématurée et nécessite souvent le port d’une gouttière la nuit.
Les abcès dentaires sont des infections douloureuses qui nécessitent un traitement rapide pour éviter des complications. La greffe de gencive est une intervention chirurgicale qui permet de traiter les récessions gingivales. Les dentistes utilisent des matériaux composites pour les obturations, car ils s’adaptent à la couleur naturelle des dents.
Une alimentation riche en sucre augmente le risque de développer des caries dentaires.
Les soins dentaires pédiatriques sont essentiels pour établir de bonnes habitudes d’hygiène dès le plus jeune âge.