Parallélisme et rétention en prothèse conjointe

Parallélisme et rétention en prothèse conjointe

Introduction

Une construction prothétique conjointe n’a de sens que si elle est immobilisée sur la dent sous-jacente support. Aucun ciment de scellement n’offre les propriétés d’adhésion nécessaires à la fixité de l’élément prothétique. Pour assurer à l’ensemble rétention et stabilisation, il faut faire appel à des géométries particulières.

La Rétention

Définition

La rétention est la force qui s’oppose à la désinsertion de la reconstruction selon son axe d’insertion. Elle est le résultat obtenu par l’ensemble des moyens de liaison de l’élément prothétique.

Elle peut être :

1. Rétention primaire : dépend de :
   • Hauteur de la préparation
   • Surface totale de la préparation
   • Parallélisme approché des parois ou des préparations entre elles
2. Rétention secondaire : correspond à tous les artifices de préparation permettant la rétention primaire (rainures, boîtes, puits).
3. Rétention de jonction : assurée par les matériaux de réunion hermétique (ciment de scellement, composite de collage).

Les différents mouvements qui tendent à désceller un bridge

En prothèse plurale, en raison de l’existence de travée, les forces de déscellement s’exercent sur les ancrages et sont majorées :

Mouvement de basculement

Si une pression est exercée au niveau d’un élément postérieur, ceci entraîne une élévation du pilier antérieur. Si la pression est antérieure, la bascule est inverse. Dans le cas de trois ancrages, une pression au niveau postérieur entraîne une élévation du pilier antérieur et une rotation autour du pilier intermédiaire.

Mouvement de renversement

Il est provoqué par les forces tangentielles dans les mouvements de protrusion ou de latéralité lorsqu’il y a des interférences.

Mouvement de torsion

Les mouvements de torsion sont complexes, unissant rotation et renversement, particulièrement sensibles dans la région canine et prémolaire. Ils sont souvent dus à une armature non rigide ou une liaison par soudure de mauvaise qualité.

Mouvement de flexion

Provoqué par les forces verticales, il est toujours dû à une mauvaise conception de l’infrastructure métallique : un alliage trop mou ou trop élastique.

Facteurs intervenant dans la rétention

La dépouille de la préparation

Pour obtenir une préparation rétentive, une légère convergence des parois des préparations est exigée (3° par paroi par rapport à l’axe d’insertion, soit 6° au total).

L’étendue de la préparation

Plus la surface de la préparation est étendue, meilleure est la rétention.

Hauteur de la préparation

Pour deux couronnes à diamètre égal, la préparation la plus longue assure la meilleure rétention.

Largeur de la préparation

Pour deux couronnes de même hauteur, la préparation la plus large assure une meilleure rétention.

Hauteur relative entre dent support et reconstruction

Si deux couronnes de hauteur différente sur deux préparations de même longueur et largeur sont soumises à des forces identiques, la couronne la plus haute est la plus fragile car le bras de levier de la force qui s’exerce sur elle est plus grand.

L’importance de recouvrement par l’élément prothétique

Une préparation comportant quatre parois opposées deux à deux (ancrage à recouvrement total) présente un seul axe d’insertion et est plus rétentive qu’une préparation à parois délabrées. Lorsqu’une paroi n’est plus concernée (ancrage à recouvrement partiel), de nombreux axes de désinsertion apparaissent.

L’état de surface de la préparation

La rugosité réciproque des surfaces augmente la surface de contact. Cependant, une rugosité importante nuit à la mouillabilité par emprisonnement de débris organiques. Il faut donc obtenir une surface de préparation nette sans rechercher un véritable polissage.

Le collage

Le collage est réalisé avec :

• Les ciments de résine
• Les composites de collage

Les propriétés adhésives de ces matériaux sont très favorables à l’augmentation de la rétention prothétique. Cependant, l’absence impérative d’humidité exige des limites prothétiques supra- ou juxta-gingivales. Le collage répond donc à des indications précises et nécessite une rigueur de mise en œuvre garantissant sa fiabilité.

L’intimité de contact entre la prothèse et la préparation, qui relève de la précision de la coulée, permet d’augmenter le coefficient de frottement favorisant la rétention.

La réduction de la face occlusale suit la direction des plans inclinés de la dent. Si la surface occlusale de la dent est plate, l’épaisseur de matériau de la construction peut s’avérer insuffisante en regard des sillons et fosses de la dent préparée, ce qui diminue la rétention.

Rôle de l’examen clinique pour pallier le problème de la rétention

Tout élément prothétique doit pouvoir supporter les forces occlusales constantes auxquelles il est soumis. Cela prend une signification particulière lorsqu’il s’agit de réaliser un bridge, car les contraintes s’exerçant au niveau des dents absentes sont transmises aux points d’appui par l’intermédiaire des connexions et des moyens d’ancrage. Par conséquent, les dents supports sont appelées à recevoir des contraintes supplémentaires. D’où la nécessité d’un examen clinique approfondi pour un bon choix des dents supports, de leur nature et de leurs ancrages.

Axe d’insertion

Définition

L’axe d’insertion est la ligne imaginaire selon laquelle la prothèse doit être mise en place ou désinsérée. Une limitation du nombre d’axes d’insertion est toujours moins rétentive.

L’insertion se fait soit par :

• Un mouvement de translation
• Un mouvement complexe combinant translation et rotation

Facteurs déterminants le choix d’un axe d’insertion

• En présence d’une dent pulpée et d’une dent dépulpée, c’est la dent pulpée qui détermine l’axe d’insertion.
• En présence de plusieurs dents dépulpées, c’est la dent la moins volumineuse, en légère malposition, qui fera dévier l’axe d’insertion.
• Si le bridge comporte des ancrages à tenons radiculaires, c’est l’axe longitudinal de la racine la plus frêle qui détermine l’axe d’insertion.
• Dans le cas d’une malposition extrême qui ne peut être corrigée de la dent pilier, cela nécessitera une résection coronaire importante et la réalisation d’un inlay-core à tenon radiculaire.

Insertion selon le type de construction prothétique

Cas de prothèse unitaire

L’axe d’insertion est confondu avec le grand axe de la dent.

Cas de prothèse plurale

• Par un mouvement de translation : les préparations supports de bridge présentant un parallélisme approché.
• Par un mouvement complexe : associant translation et rotation, indiqué dans le cas où la divergence des axes dentaires est importante.

Sur le plan biomécanique, une divergence de 20° à 30° des axes des dents supports est reconnue comme acceptable au niveau des secteurs postérieurs.

Remarque : Seule l’insertion par translation est acceptable en cas de prothèse sur implants ostéo-intégrés en raison de la rigidité du pilier, sous peine de contraintes internes importantes.

Le Parallélisme

En pratique, on ne peut obtenir un parallélisme parfait, mais plutôt un parallélisme approché dû à la convergence des préparations, qui facilite l’insertion et la désinsertion des ancrages.

Principe de parallélisme

Le parallélisme est obtenu soit par :

Les préparations

Une convergence de 6° entre les faces opposées est souhaitable.

Inlay-cores

Ils sont réalisés à l’aide d’un paralléliseur au laboratoire.

Un traitement orthodontique

En cas d’impossibilité d’obtenir le parallélisme

On aura recours soit aux :

• Attachements de précision
• Prothèses fixées démontables

Autres principes :

• Les tenons radiculaires commandent le parallélisme lorsqu’ils sont solidaires de l’infrastructure métallique.
• Les tenons dentinaires suivent le parallélisme général et doivent être placés selon l’axe d’insertion préétabli.

Le parallélisme en bouche

Une fois l’axe d’insertion choisi, on place la fraise à l’arrêt sur une première paroi préparée, puis elle est ramenée dans un mouvement de translation horizontal sans dévier sa direction sur la deuxième paroi, avant d’être remise en mouvement.

La sonde numéro 6, promenée de préparation en préparation dans les mêmes conditions, permet de vérifier le parallélisme.

Dans le premier logement de tenon radiculaire ou le premier puits, une tige guide calibrée suffisamment longue peut être mise en place. Le foret travaillera ensuite parallèlement à ce guide.

Il existe un dispositif mécanique, le paralléloguide, qui maintient en bouche l’instrument abrasif dans l’axe d’insertion préalablement choisi.

Le parallélisme au laboratoire

Une fois les préparations en bouche effectuées, une empreinte à l’alginate est prise, puis coulée au plâtre dur. Le parallélisme est contrôlé sur le modèle grâce au paralléliseur. Les faces à retoucher sont marquées, et cette opération est répétée autant de fois que nécessaire.

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Parallélisme et rétention en prothèse conjointe