Trismus

Trismus

Plan 

1. Introduction

   Définition du trismus :

   Diagnostic étiologique :

1. Causes locales :
   1. Causes inflammatoires et infectieuses :

2. Causes traumatiques :
3. Causes tumorales :
4. Pathologie des ATM :

  B.Causes générales :

  1. Causes infectieuses : 

• Le tétanos : 

• Méningite aigue :  
• La rage : « méningo-encéphalomyélite » :   

2. Causes toxiques et médicamenteuses :  
3. Causes neurologiques :  
4. Trismus d’origine métabolique et carentiel :

2. Diagnostic différentiel du trismus : 
3. Diagnostic positif :
   1. Circonstances de découverte :
   2. Interrogatoire : 
   3. Examen clinique :
   4. Examen général : 
   5. Examens para cliniques :
4. Evolution :
5. Traitement :

• Traitement symptomatique :
• Traitement étiologique :

CONCLUSION : 

TRISMUS

6. Introduction

   La limitation de l’ouverture buccale est un motif fréquent de consultation. Elle est parfois isolée, sans aucun signe d’accompagnement, mais souvent elle s’intègre dans un tableau clinique plus riche et évocateur.

  Définition du trismus :

  Le trismus est un symptôme caractérisé par la limitation temporaire de l’ouverture buccale due à une contraction des muscles élévateurs de la mandibule qui empêchent l’action des muscles abaisseurs et en rapport avec une maladie ou une infection en évolution.

   Le plus souvent, il s’agit d’une contracture reflexe de défense  (contre la douleur) c’est pourquoi le trismus est passager et il disparait lors de la guérison de l’infection.

   Diagnostic étiologique :

1. Causes locales :
   1. Causes inflammatoires et infectieuses :

    Ce sont les causes les plus fréquentes, le trismus est d’autant plus serré que le processus inflammatoire ou infectieux est plus postérieur.

• Le plus souvent l’étiologie est d’origine dentaire :

-Il peut s’agir d’une infection dentaire radiculaire, péri-radiculaire, parodontale ou péricoronaire (++) [accident d’évolution de la dent de sagesse mandibulaire]

– Il peut s’agir d’une cellulite péri-maxillaire sus ou sous mylo-hyoïdienne ou massétérine.

 – Plus rarement d’une ostéite.

• Causes infectieuse extra dentaires :

-Buccales : stomatites (dans les formes intenses, ulcéreuses ou nécrosantes),  stomatite odontiasique , gingivites.

-Salivaires : sous maxillite, parotidite.

-Articulaire : arthrite temporo-mandibulaire que l’on retrouve dans la maladie sérique. Cette arthrite est rarement de cause générale (septicémie). Plus souvent de cause locale de voisinage (otite, parotidite, mastoïdite ou plaie souillée en regard de l’articulation)

-Cutanée : dans certaines infections cutanées (furoncle).

-Infection spécifique : actinomycose cervico-faciale, syphilis (localisé aux muscles masticateurs), tuberculose (ostéite tuberculeuse de l’angle mandibulaire)

5. Causes traumatiques :

• Fracture de la mandibule : 

-Fracture condylienne haute ou sous condylienne basse (il faut signaler le risque secondaire de constriction permanente des maxillaires par ankylose temporo-mandibulaire dans les fractures hautes du condyle)

-Fracture de la branche montante et de la région angulaire de la mandibule.

• Fracture de l’arcade zygomatique ou zygomato-malaire : qui peut embrocher le muscle temporal.
• Traumatisme des muscles masticateurs :

-Contusion ou plaie des muscles élévateurs de la mandibule (temporal, masséter).

-Hématome musculaire, corps étranger intra-musculaire.

• Enfin, il faut citer l’extraction traumatique d’une dent de sagesse mandibulaire.

6. Causes tumorales :

• Tumeurs bénignes : elles sont rarement la cause d’un trismus qui peut survenir à l’occasion de pousser évolutives inflammatoires.
• Tumeurs malignes : le trismus dans ce cas n’est pas dû à une contracture réflexe mais à un envahissement du muscle par une tumeur à point de départ profond. 
• Le trismus est d’autant plus serré que la lésion est de siège postérieur :

• Cancer de l’oropharynx : voile du palais, amygdales, piliers amygdaliens.
• Cancer de la cavité buccale : commissure intermaxillaire(+++)
• Cancer du plancher buccal postérieur, du vestibule  et de la joue
• Tumeur maligne du sinus maxillaire avec extension postérieur vers la fosse ptérygo-maxillaire.

7. Pathologie des ATM :

  Le trismus fait partie de la symptomatologie du dysfonctionnement temporo-mandibulaire. Ce dernier comprend des signes musculaires et articulaires.

2. Causes générales :

   Les trismus de cause générale sont caractérisés par leur intermittence avec des périodes de relâchement suivies de paroxysmes ++.

1. Causes infectieuses : 

• Le tétanos : 

   Il s’agit de la première étiologie générale à évoquer devant un trismus ;

D’après LORRAIN « tout trismus ne fait pas sa preuve doit être considéré comme tétanos »

   C’est une toxi-infection due à un bacille gram(+) anaérobie strict ; Clostridium- tétani, qui pénètre dans l’organisme par une plaie le plus souvent, se développe localement et agit par la libération d’une toxine.  

  La période d’incubation est de 3-15 jours, cette phase est muette jusqu’à la survenue du premier signe qui est habituellement le trismus.

Les contractures s’exagèrent par paroxysme. On recherche les autres signes cliniques qui apparaissent rapidement dans le tétanos aigu :

• La dysphagie
• La contracture des muscles de la nuque, 
• Le rire sardonique
• En 2-3 jours, les contractures deviennent généralisées et permanentes.  

N.B : L’interrogatoire révèle l’absence de vaccination et de rappel, l’existence à l’interrogatoire et/ou à l’examen d’une plaie datant de 3j ou plus.

• Méningite aigue : 

   Le trismus est souvent noyé au milieu d’autres signes généraux : fièvre, céphalée, vomissement, hyperesthésie cutanée, un syndrome méningé et une raideur de la nuque. La ponction lombaire établi le diagnostic. 

• La rage : « méningo-encéphalomyélite » :

   Actuellement exceptionnelle, le trismus n’est qu’une partie du tableau clinique (paresthésie au niveau de la plaie de morsure, convulsions, contractures parfois généralisées, hypersialorrhée, spasmes laryngés, …).

2. Causes toxiques et médicamenteuses : elles sont rares

• Neuroleptiques : les produits les + fréquemment en cause sont les neuroleptiques dits « incisifs » (Haldol ®, Majeptil ®, Terfluzine®).
• Antihistaminiques : Diphenhydramine, Doxylamine.
• Intoxication à la Strychnine : dose toxique de 20mg chez l’adulte.  

3. Causes neurologiques :

  Ces affections peu courantes ne se compliquent de trismus que de façon exceptionnelle ;

• L’encéphalite vaccinale ou l’encéphalite épidémique du sujet jeune.
• Les lésions cérébrales de la région bulbo-protubérantielle.
• Certaines formes de la maladie de Parkinson. 

4. Trismus d’origine métabolique et carentiel :

• Il peut faire partie du tableau clinique de l’hypoglycémie.  
• Il survient le plus souvent chez l’alcoolique.
• En cas d’encéphalopathie due à une carence en vit B1.q

7. Diagnostic différentiel du trismus : il faut éliminer :

• La constriction permanente des maxillaires : elle s’oppose point par point au trismus car il s’agit d’un : 

• Résultant d’un processus de consolidation anormale.
• Due à une lésion d’origine osseuse, musculaire, muqueuse ou cutanée.
• Elle est indolore, d’évolution chronique.
• Elle ne cède pas sous anesthésie générale.
• Elle est permanente.
• Luxation temporo-mandibulaire postérieure avec fracture associée du tympanal :

  Elle est rare ; provoque un blocage de l’articulation en bouche fermée avec latérodéviation du côté opposé à la lésion et à l’examen on retrouve une vacuité de la région condylienne luxée.

• Le pithiatisme ou le faux trismus des simulateurs : 

  Pour différencier un vrai trismus d’un pithiatisme, il suffit de stimuler le reflexe nauséeux en plaçant un abaisse langue au contact du voile et de la luette. 

• Blocage de la cinétique mandibulaire par une tumeur sous-maxillaire ou sous angulo-maxillaire :

• Tumeur salivaire bénigne ou maligne de la glande sous-maxillaire.
• Adénopathie. 

8. Diagnostic positif :
   1. Circonstances de découverte :

  Le plus souvent, le patient consulte pour une difficulté de l’ouverture buccale ; parfois un praticien découvre cette limitation au cours d’un examen général.

  Parfois le trismus est recherché de façon systématique, comme partie intégrante d’un ensemble symptomatique.

2. Interrogatoire : 

• Il précise les modalités d’installation (brusque, progressive).
• La date d’apparition et d’évolution du trismus.
• Les circonstances de survenue : traumatisme, plaie, chirurgie récente, …
• Signes fonctionnels associés (douleur et ses caractéristiques, dysphagie, et d’éventuels signes généraux ; hyperthermie).
• Enfin, il précise les antécédents familiaux, personnels et médicaux (vaccination antitétanique) et traitement médicamenteux en cours.

3. Examen clinique :

• Examen exo buccal : 

 – Evalue la limitation de l’ouverture buccale en la mesurant / à la normale qui est de 47 +/- 7mm. L’ouverture buccale est mesurée à l’aide d’un pied à coulisse en prenant deux dents antagonistes comme repère constant.

  On qualifie ainsi le trismus de léger lorsque l’amplitude d’ouverture buccale reste >20mm, de modéré, s’il est de 10-20mm ou de serré s’il est < 10mm. 

 – La rectitude du trajet d’ouverture ou une éventuelle latérodéviation est appréciée. Les mouvements de propulsion et de latéralité sont également appréciés.   

 – Recherche des signes de traumatisme (ecchymose, hématome, plaie).

 – Apprécier la symétrie faciale, l’existence d’éventuelle tuméfaction, d’une hypertrophie d’un ou des muscles masticateurs (temporal, masséter).  

• Examen endobuccal : Réalise au besoin, sous anesthésie générale en cas de trismus serré. Evalue sous un bon éclairage :

• L’aspect de la muqueuse bucco-pharyngée .
• L’état dentaire (++) et de l’occlusion.
• Les glandes salivaires.

4. Examen général : 

 Comportant un examen neurologique à la recherche de cause classique du trismus : tétanos. 

5. Examens para cliniques :

  Dans un contexte traumatique, les examens radiologiques sont demandés en fonction des constatations cliniques.

  En dehors du trauma, un panoramique ou un mordu, nous permet d’avoir une première idée de l’état dentaire, articulaire et osseux.

  En seconde intention, sont réalisés :

• Une TDM centrée sur la région ptérygo-mandibulaire, sous temporale, et les sinus de la face.
• Une fibroscopie par voie nasale à la recherche de cause temporale.
•  En cas de pathologie articulaire d’origine dysfonctionnelle supposé, un examen d’imagerie par résonnance magnétique (IRM).

9. Evolution :

• La guérison est complète lorsque la cause est traitée.
• En l’absence de traitement, il évolue vers la constriction permanente.
• Le pronostic reste favorable lorsque l’étiologie est locale, il sera réservé quand l’étiologie est générale.  

10. Traitement :

     Le trismus n’est qu’un symptôme ; dont le traitement passe par le traitement de l’étiologie.

• Traitement symptomatique :

• Les infiltrations :

• Anesthésie locorégionale du nerf temporo-massétérin avec de la xylocaïne ou de la novocaïne, par vois sous zygomatique ;
• Anesthésie du ganglion sphéno-palatin par voie endonasale avec la cocaïne à 10% ou plus souvent avec la Xylocaïne ;
• Anesthésie extra-orale du nerf alvéolaire inférieur selon la technique de Ciezynski.

  L’anesthésie générale qui fait toujours céder un trismus à la différence d’une constriction permanente des maxillaires.  

• Traitements médicaux :

• Des myorelaxants qui agissent à différents niveaux : fibres musculaires ou système nerveux.
• Injection de toxine botulique dans un muscle spasmé (particulièrement le ptérygoïdien latéral) dans le cadre des troubles dysfonctionnels des ATM en rapport avec un trouble de l’articulé dentaire.

1. Traitement étiologique :

1. Dans le trismus de cause locale :

• Trismus de cause traumatique :

• Antalgique, ATB.
• Traitement des différents foyers de fracture mandibulaires par blocage intermaxillaire ou ostéosynthèse par microplaques vissées ou fil d’acier.
• Réduction d’une fracture de l’arcade zygomatique.

• Trismus de cause infectieuse :

• Traitement médical ; ATB
• Traitement local de la cause :

• Cause dentaire : extraction ou soins dentaires, extraction d’une DDS en cas de péricoronarite ou application de l’acide trichloracétique, drainage d’une cellulite ou d’un abcès d’origine dentaire
• Cause non dentaire : incision d’un phlegmon péri-amygdalien et drainage. L’amygdalectomie sera réalisée quelques semaines plus tard.

-Bain de bouche en cas de stomatite.

-Evacuation d’une lithiase salivaire au niveau du canal de Wharton.

• Trismus de cause tumorale : le traitement est variable en fonction de la tumeur, mais dans tous les cas, il est indispensable d’administrer une antibiothérapie associée à des AINS, voire des corticoïdes pendant une période transitoire.
• Une arthrite aigue suppurée de l’ATM nécessite une mise en repos de l’articulation de courte durée suivie d’une réduction dès que le syndrome infectieux est jugulé.

2. Dans les trismus de cause générale :

  Nous rappelons simplement l’importance de la séro- prophylaxie antitétanique et des mesures de prévention obligatoire en cas de morsure animale.

CONCLUSION : 

   Le trismus demeure un symptôme assez révélateur pour de nombreuses pathologies, il convient avant tout d’en tenir compte et de rechercher l’étiologie, mais il s’agit également de prévenir son installation par une prise en charge précoce et adéquate. 

Une bonne hygiène bucco-dentaire  Le détartrage régulier chez le dentiste  La pose d’un implant dentaire Les radiographies dentaires  Le blanchiment dentaire  Une consultation chez le dentiste  Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur  

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