Les traumatismes mandibulaires

Les traumatismes mandibulaires

I. Généralités

I.1. Introduction

Les traumatismes de la face restent très fréquents en traumatologie maxillo-faciale. Il est important de rappeler le rôle dominant des :

• Accidents de la circulation.
• Agressions.
• Chutes.

Rappelons que le maxillaire inférieur est le plus souvent fracturé.

I.2. Définitions

• Fracture : C’est une solution brutale et accidentelle de la continuité d’un os.
• Fracture ouverte : Une fracture est dite ouverte lorsqu’elle communique avec le milieu buccal.
• Fracture fermée : Une fracture est dite fermée si elle ne communique pas avec le milieu buccal externe ou cutané.
• Fracture totale : C’est une fracture qui intéresse toute l’épaisseur de l’os.
• Fracture partielle : C’est une fracture qui intéresse une partie de l’os.

I.3. Anatomie et physiologie de la mandibule

I.3.1. Ostéologie

• Os impair et symétrique.
• Présente une portion horizontale : le corps, et deux verticales, les branches montantes : l’apophyse coronoïde et le condyle.
• Seul arc osseux mobile de la face (insertion musculaire haute).
• La mandibule s’articule au crâne par l’ATM (articulation temporo-mandibulaire) avec le maxillaire supérieur par l’articulé dentaire.
• L’ATM est l’élément dynamique de l’appareil manducateur et l’architecture élancée du condyle explique l’augmentation des fractures à ce niveau.
• L’os mandibulaire est une structure compacte dont la corticale est résistante aux fractures externes.

I.3.2. Vascularisation

Vascularisation terminale :

• Une interne : artère dentaire inférieure.
• Une externe : artère faciale.
• Il existe deux zones faiblement vascularisées : région canine et angle.

I.3.3. Innervation

Elle est assurée par le nerf dentaire inférieur, branche du nerf maxillaire inférieur, branche du V.

I.3.4. Physiologie

Rôle capital sur le comportement de l’os après la fracture (peuvent provoquer le déplacement même si la fracture de l’impact n’en a pas créé).

Il s’agit des muscles masticateurs :

• Élévateurs : temporal, ptérygoïdien interne et masséter.
• Abaisseurs : sus-hyoïdiens (génioglosses, digastriques).
• Propulseur sous-diducteur : ptérygoïdien externe.

II. Fréquence

Les fractures mandibulaires présentent une nette prédominance par rapport au massif facial :

• 72 % mandibulaire (VEDRINL et coll.).
• 28 % massif facial.
• 2/3 du massif facial (ROW et KILLEY).

II.1. Fréquence selon l’âge

Fréquence maximum entre 20 et 30 ans (période la plus active de la vie).

II.2. Fréquence selon le sexe

Nette prédominance chez l’homme à cause de certains métiers masculins tels que :

• La maçonnerie.
• Les conducteurs d’engins.
• Pratique de sports et jeux violents.
• Le mode de locomotion.
• Les rixes.

III. Étiologies

III.1. Les circonstances traumatiques

• Les accidents de la circulation occupent la première place, viennent ensuite les rixes et les chutes.
• Causes iatrogènes :
• Désinclusion.
• Exérèse de kystes volumineux.
• Causes prédisposantes :
• Troubles osseux localisés (ostéite, irradiation).
• Troubles osseux généralisés (rachitisme, ostéopathies).
• Considérations anatomiques : Se résument dans les zones de moindre résistance, notamment :
• Col du condyle.
• L’angle.
• La région canine.
• La branche montante.
• La branche horizontale.
• Les zones édentées.
• Les dents incluses.
• Chez l’enfant, les maxillaires sont truffés de germes ⇒ fractures.

IV. Étude anatomo-pathologique

IV.1. Classification des fractures

Plusieurs classifications ont été proposées, selon le siège, la direction du trait, le type de fracture, la complexité et la denture. La classification la plus répandue est topographique :

• Région symphysaire.
• Région de la branche horizontale.
• Région angulaire.
• Région de la branche montante.
• Région de l’apophyse coronoïde.
• Région condylienne :
• Fractures extra-articulaires : les fractures sous-condyliennes basses (zones d’implantation du condyle).
• Fractures articulaires :
  • Les fractures hautes : au niveau du col anatomique du condyle.
  • Les fractures articulaires capitales : fracture de la tête du condyle.
• Région alvéolo-dentaire.

IV.2. Les mécanismes

Deux mécanismes sont retenus :

• Choc indirect : La force provoque une fracture à distance.
• Choc direct : Au point d’application (force).
• Traumatisme latéral → fracture parasymphysaire par fermeture de l’arc antérieur.
• Un traumatisme antéro-postérieur → une fracture angulaire par ouverture de l’arc.
• Un choc antéro-postérieur de haut en bas ou de bas en haut peut entraîner une fracture condylienne.

IV.3. Les déplacements

Peuvent se voir dans les trois plans de l’espace :

• Le décalage (A) : Déplacement dans un plan vertical (antéro-postérieur ou sagittal).
• Le chevauchement (B) : Déplacement dans un plan horizontal (mésio-distal).
• L’angulation (C) : Déplacement dans un plan frontal (vestibulo-lingual).

IV.4. Orientation du trait

Il peut être :

• Vertical : Déplacement possible dans les trois plans.
• Oblique de haut en bas et d’avant en arrière (B) : Présence d’un biseau favorise le glissement des fragments.
• Oblique de haut en bas et d’arrière en avant (A) : Présente une direction défavorable au déplacement.

IV.5. Les dents

• Présence de dents : Limitation des déplacements.
• Abs tacklesence de dents : Favorise les déplacements.

V. Diagnostic

V.1. Examen clinique

L’interrogatoire doit englober certains facteurs généraux, notamment :

• Les circonstances de l’accident.
• La nature de l’agent vulnérant.
• Le temps écoulé depuis l’accident.
• Les antécédents pathologiques du malade.
• Se renseigner sur la survenue d’une perte de connaissance ou d’hémorragie.
• Mentionner le statut vis-à-vis de la vaccination anti-tétanique.

L’examen exo-buccal :

• L’inspection des téguments et des tissus péribuccaux : œdème, hématome et plaie → endroit de l’impact.
• La palpation se fait au niveau :
• Bord basilaire.
• Région angulaire.
• Région prétragienne du condyle mandibulaire à la recherche d’une mobilité, irrégularité osseuse.
• Pression sur le menton → douleur au niveau de l’angle et du condyle.
• Pression sur l’angle → douleur au niveau symphysaire.
• Examen de l’ATM :
• L’ouverture buccale peut être limitée ou déviée, signe essentiel d’une fracture condylienne ou mandibulaire.
• Examen de la sensibilité :
• L’exploration de la sensibilité et la motricité du V et du VII est systématique → hypoesthésie labio-mentonnière.

L’examen endo-buccal :

• À l’inspection bouche fermée, lèvres écartées :
• Déviation du point inter-incisif.
• Présence de béance, trouble de l’occlusion.
• En bouche ouverte :
• Présence de plaie, d’hématome signant l’ouverture du foyer de fracture (dans la cavité buccale).
• Inspection des dents traumatisées → fracture, luxation et malposition.
• La palpation consiste à mobiliser les fragments par la technique de BERCHER.
• Palpation des dents au niveau du foyer fracturaire, évaluer la mobilité et vérifier le test de vitalité.

V.2. Examen radiologique

Présente un intérêt important :

• Confirmer le diagnostic.
• Visualiser le trait de fracture et les déplacements.
• Contrôler la réduction des fractures.
• Visualiser l’état des dents et de l’os.

Clichés de débrouillage :

• Incidence de face.
• Panoramique → idée globale des deux maxillaires.
• Face basse → étude symétrique de l’arc mandibulaire.
• Incidence de DAUTREY → explore la région antérieure de la mandibule.
• Films occlusaux (BELOT et SIMPSON) : confirment le rapport du trait avec les germes.
• Incidence de HIRTZ : arcade zygomatique et le bord basilaire.
• Rétro-alvéolaire : permet de révéler :
• Les fractures radiculaires.
• Les fractures alvéolaires.
• Les luxations.

Incidences particulières :

• Tomographie : Trouve son indication dans les fractures condyliennes.
• Tomodensitométrie : Bilan précis des fractures articulaires.
• Scannographie : Bilan précis maxillaires et dentaires.

VI. Étude clinique des fractures de la mandibule – Formes topographiques

VI.1. Les fractures partielles

VI.1.1. Les fractures alvéolaires

Elles font suite à un traumatisme direct ou indirect. Elles intéressent une ou plusieurs dents. Les dents peuvent suivre intégralement le déplacement osseux ou bien elles peuvent être lésées seulement.

VI.1.2. Les fractures du rebord basilaire

Elles font suite à un traumatisme direct et bien localisé, la fracture peut être ouverte en milieu buccal.

VI.2. Les fractures totales

VI.2.1. Fracture de l’apophyse coronoïde

Elles sont rares, l’examen radiologique met en évidence le déplacement qui peut se faire dans le sens vertical suivant l’action de la résultante des forces du temporal.

VI.2.2. Fractures symphysaires et parasymphysaires

Mécanisme :

• Choc direct sur le menton.
• Choc indirect latéral.

Trait de fracture :

• Il peut être médian, situé entre les deux incisives, parfois le trait se divise en deux dans sa partie inférieure.
• Il peut être situé entre IC et IL ou IL et C.
• Il peut être bilatéral.

Déplacement :

• Quand le trait est médian, déplacement = 0.
• Quand le trait est paramédian → décalage car les forces ne sont pas symétriques.
• Quand le trait est bilatéral, le fragment symphysaire est déplacé en bas et en arrière et les fragments latéraux sont attirés en haut et en dedans (forces des élévateurs).

Clinique :

• Cas des fractures sans déplacement :
• Signes fonctionnels discrets.
• Mobilité inter-fragmentaire + parfois plaie.
• Cas des fractures avec déplacement :
• Béance unilatérale + diastème.

VI.2.3. Fractures de la branche horizontale

Mécanisme :

• Choc direct sur la branche horizontale.
• La région du trou mentonnier est une zone de moindre résistance.

Trait de fracture :

• Le plus souvent, il est oblique de haut en bas et d’avant en arrière (rarement vertical).

Déplacement :

• Possible dans les trois plans :
• Dans le plan horizontal → chevauchement, le fragment antérieur est attiré vers l’arrière (abaisseurs), le fragment postérieur est attiré en avant (élévateurs).
• La ligne inter-incisive est déportée du côté de la fracture.
• Dans le plan frontal, nous avons une angulation : le fragment antérieur regarde en haut et en dehors, le fragment postérieur bascule vers l’intérieur.

Clinique :

• Sans déplacement : Cas favorable, les signes sont discrets, aucun trouble.
• Avec déplacement : Identique à la fracture parasymphysaire.
• Dans le cas d’une angulation, le fragment postérieur est lingualé et le fragment antérieur est vestibulé.
• Trouble de l’articulé.
• Ligne inter-incisive déportée du côté de la fracture, signe de raccourcissement de la branche horizontale.
• Occlusion en deux temps.

VI.2.4. Fracture angulaire

Mécanisme :

• Choc direct (arrière ou avant) ou indirect sur le menton.

Trait de fracture :

• Oblique de haut en bas d’avant en arrière suivant la bissectrice de l’angle.

Déplacement :

• Il est fonction du choc, l’orientation du biseau et la présence de la 8. Le déplacement peut se voir dans les trois plans.

Clinique :

• Sans déplacement :
• Rappelle celle de la branche horizontale, ce sont les mêmes forces musculaires :
  • Trismus.
  • Tuméfaction.
  • Douleur à la pression + hypoesthésie labio-mentonnière.
• Avec déplacement :
• Les signes précédents sont retrouvés + perturbation de l’articulé dentaire, déviation du point incisif, béance du côté sain et occlusion en deux temps.

VI.2.5. Fracture de la branche montante

Ce sont des fractures rétro-dentaires à l’abri de l’infection, peu fréquentes.

Trait de fracture et mécanisme :

• Choc direct → il peut être perpendiculaire à la branche montante.
• Trait vertical qui va de l’échancrure sigmoïde vers l’angle.
• Le trait peut être oblique.

Déplacement :

• Il est très rare, il se voit sous forme d’un chevauchement ⇒ raccourcissement.

Clinique :

• Sans déplacement :
• Tuméfaction.
• Ecchymose.
• Douleur provoquée au niveau de la branche montante.
• Trismus.
• Avec déplacement : Il est faible.
• Déviation du point incisif.
• Contact molaire prématuré.
• Béance incisive du côté sain.

VI.2.5.1. Fractures sous-condyliennes basses

Siégeant au niveau de la zone d’implantation du condyle.

Mécanisme : Choc direct ou indirect.

Trait de fracture :

• Oblique d’avant en arrière (profil).
• Oblique en bas et en dehors (face).
• Le fragment supérieur est taillé en biseau aux dépens de la table interne.
• Le fragment inférieur est taillé en biseau aux dépens de la table externe. Cette obliquité s’oppose aux déplacements.

Déplacement :

• Il se produit un chevauchement avec bascule du fragment supérieur en avant et en dehors, et le fragment inférieur est attiré en arrière et en haut.
• On peut avoir aussi une luxation de la tête condylienne.

VI.2.5.2. Les fractures sous-condyliennes hautes

Siègent au niveau de la portion la plus rétrécie du col du condyle.

Mécanisme :

• Choc indirect porté sur le menton. DUFOURMENTEL décrit deux mécanismes selon la direction du choc :
• Traumatisme porté sur la région mentonnière d’avant en arrière et de haut en bas.
  • Mouvement d’ouverture de la branche horizontale, le condyle va être projeté en avant contre le condyle temporal (le col va se briser et la partie libérée est attirée par le ptérygoïdien externe).
• Le traumatisme est dirigé de bas en haut et d’avant en arrière.
  • Fermeture de la branche horizontale, condyle projeté vers l’arrière contre la paroi postérieure de la cavité glénoïde du temporal (rupture du col).

Trait :

• Oblique.
• Horizontal de profil.

Déplacement :

• Branche montante attirée en haut et en arrière. La tête condylienne est luxée en dedans et en avant.

VI.2.5.3. La fracture capitale

• Les fractures partielles de la tête :
• Le petit fragment est attiré en bas et en dedans.
• Les fractures décapitation :
• Luxation de la tête du condyle en dedans et en avant.
• Les fractures éclatement :
• Le col pénètre dans le condyle et le fait éclater → lésion du ménisque, cavité glénoïde.

Clinique des fractures condyliennes :

• Sans déplacement : Signes cliniques discrets :
• Douleurs prétragiennes (palpation – mastication).
• Limitation de l’ouverture buccale + latéro-déviation.
• Avec déplacement :
• Douleur.
• Vacuité de la cavité glénoïde.
• Mouvement condylien non perçu.
• Trismus + latéro-déviation.
• Désocclusion avec contact molaire du côté fracturé, béance contro-latérale.

VI.3. Fractures à plusieurs traits

Le traumatisme peut léser plusieurs régions de la mandibule ⇒ plusieurs associations de fracture.

• Fractures bicondyliennes :
• Rétrognathie + béance antérieure et contact molaire bilatéral. Ouverture buccale limitée.
• Fractures condylienne + symphysaire :
• Association la plus fréquente :
  • Quand le choc est latéral → fracture du condyle (basse), la force restante tend à refermer l’arc (fracture de la symphyse).
  • Quand le choc est antérieur → la symphyse se fracture par augmentation de la courbure et le condyle secondairement (haute).
• Fracture des deux angles :
• Béance antérieure + rétrognathie.
• Fracture de la branche horizontale + angle controlatéral :
• Le tableau clinique se rapproche du précédent.

VI.4. Fractures selon le terrain

• Chez l’enfant :
• Maxillaire truffé de germes ⇒ trait de fracture en bois vert (périosté), tableau clinique réduit.
• La particularité des fractures mandibulaires réside dans les troubles de la croissance.
• Ampleur des répercussions fonctionnelles et morphologiques dans les fractures condyliennes.
• Chez le vieillard ou l’édenté :
• Symptomatologie pauvre par l’absence de repères dentaires → difficultés thérapeutiques.

VI.5. Les lésions associées

• Lésions dentaires.
• Lésions capsulaires et ligamentaires.
• Lésions des parties molles (muqueuses, muscles, nerfs…).
• Lésions à distance (membre, rachis, nez…).

VII. Évolution, complications et séquelles

VII.1. Évolution

Aspect évolutif des fractures depuis l’accident jusqu’à la consolidation, période d’environ 45 jours pour l’arcade dentaire, pour le condyle elle est de 3 semaines (car il y a le risque d’ankylose).

La durée est variable selon l’âge :

• Chez l’enfant, il faut compter 3 semaines, à 15 ans un peu plus.
• Chez l’adulte (personne âgée), la durée est plus longue, il faut compter 45 jours à 2 mois parfois.

VII.2. Complications

VII.2.1. Complications immédiates

• Syndrome hémorragique et asphyxique.
• Hématome du plancher.
• Perte de connaissance (retarde la prise en charge).
• L’emphysème cutané (plaie ballistique).

VII.2.2. Complications secondaires

• L’infection la plus redoutée : la cellulite, l’ostéite, les pulpopathies.

VII.2.3. Complications tardives

• Retard de consolidation (pont cicatriciel fibreux).
• Pseudarthrose (absence de cal au niveau de la fracture).
• Consolidation vicieuse (cal vicieux) énorme, inesthétique.
• Constriction précoce des mâchoires.

VII.3. Séquelles

VII.3.1. Les séquelles morphologiques

• L’ankylose temporo-mandibulaire occupe la première place = abolition plus ou moins complète des mouvements mandibulaires.
• Survient à la suite d’une fracture condylienne chez l’enfant → des troubles de la croissance.

VII.3.2. Les séquelles fonctionnelles

• Masticatoires :
• L’édentation.
• Trouble de l’articulé.
• Contact prématuré.
• Béance antérieure.
• Butée postérieure.
• Arthrite et périarthrite.
• Dysfonctions de l’ATM :
• Malocclusion.
• Troubles nerveux.
• Algies.

Bibliographie

• DECHAUME M. Précis de stomatologie. Editions Masson. 1980.
• DUHAMEL P. Examen d’un traumatisé facial. EMC Stomato 22-068-A-05. 2002, 24p.
• GIRAUD O. Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques. EMC Stomato 22-068-A-10. 2002, 14p.
• LE BRETON G. Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique. Editions Cdp 1997.
• TOURE G. Fractures de la mandibule. E.M.C Stomato 22-070-A-10. 2004, 12p.

Voici une sélection de livres:

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

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