Gingivectomie 

Gingivectomie 

Introduction

Il est intéressant de noter que, du point de vue historique, les premières techniques chirurgicales décrites en parodontie avaient pour but de permettre l’accès aux surfaces radiculaires malades. Ceci pouvait être réalisé sans excision de la paroi tissulaire molle de la poche, dans une « opération sous contrôle visuel ». Plus tard, on décrivit des méthodes qui comportaient l’excision de la « gencive malade », appelée gingivectomie.

Définitions

Gingivectomie

Le terme de gingivectomie représente l’excision de la gencive. C’est en réalité une opération en deux temps qui consiste, d’une part, à enlever la gencive atteinte et, d’autre part, à détartrer et polir les surfaces radiculaires. Nous en distinguons :

• Gingivectomie à biseau interne : Utilisée pour le traitement des hypertrophies en présence de gencive attachée de faible hauteur. Elle élimine par désépaississement l’excédent de gencive.
• Gingivectomie à biseau externe : Consiste à éliminer par éviction gingivale la gencive libre en excès.

Papillectomie

Elle consiste en l’excision des papilles interdentaires.

Gingivoplastie

C’est le remodelage artificiel de la gencive visant à créer des contours gingivaux physiologiques. C’est la correction de l’anatomie gingivale de façon à obtenir la configuration normale d’un tissu gingival. Cette correction se fera en interdentaire où il s’agit de rétablir une déflexion normale. On s’aidera de bistouri d’Orban ou de Kirkland, d’une lame habituelle ou de fins ciseaux.

Historique

• L’approche chirurgicale en tant qu’alternative au détartrage sous-gingival lors du traitement des poches était déjà admise à la fin du XIXe siècle, lorsque Robicsek (1884) introduisit la méthode dite de « gingivectomie ».
• La gingivectomie fut définie plus tard par Grand et col. (1979) comme étant « l’excision de la paroi tissulaire molle d’une poche parodontale pathologique ».
• La méthode chirurgicale, dont le but était d’éliminer les poches, était habituellement associée à un remodelage de la gencive malade afin de rétablir une architecture physiologique.
• La méthode de gingivectomie telle qu’elle est employée aujourd’hui a été décrite par Goldman en 1951.

Buts

• Éliminer les tissus pathologiques.
• Visualiser les surfaces radiculaires et leurs dépôts.
• Rééquilibrer ou corriger l’esthétique.
• Éliminer les fausses poches parodontales résultant d’une hypertrophie gingivale.

Indications

• Les hypertrophies gingivales.
• Les poches supra-osseuses peu profondes (3-4 mm).
• Le tissu gingival fibreux.
• Atteinte des bifurcations.
• Les abcès parodontaux.
• Les capuchons péricoronaires.

Indications de la papillectomie

Elle permet l’allongement de la couronne clinique dans les cas suivants :

• Caries proximales distantes de la crête osseuse (au moins 2 mm).
• En prothèse, léger manque de hauteur proximale pour un moignon.
• L’ablation des hypertrophies ou hyperplasies papillaires localisées.

Contre-indications

• Les poches infra-osseuses.
• Les problèmes mucco-gingivaux, insuffisance de gencive attachée.
• Les considérations esthétiques et phonétiques.
• Les problèmes d’hémostase, problèmes immunitaires.
• Mauvaise hygiène.

Avantages

• Technique facile et rapide.
• Visualisation des lésions, donc sécurité du traitement.
• Résultats prévisibles et stables.
• Élimination complète de la poche.
• Absence de suture pour la gingivectomie à biseau externe (GBE).
• Douleurs post-opératoires modérées pour la gingivectomie à biseau interne (GBI).

Inconvénients

• Indications limitées.
• Préjudice esthétique constant.
• Possibilité d’hypersensibilité dentinaire.
• Suites opératoires parfois douloureuses et longues.

Pour la gingivectomie à biseau externe

• Saignement important pendant l’intervention.
• Cicatrisation de seconde intention.

Techniques opératoires

Anesthésie

Anesthésie tronculaire et locale. L’injection directement dans les papilles n’est en général pas nécessaire mais parfois utile. Il est indispensable d’utiliser un aspirateur chirurgical, il permet d’avoir une bonne visibilité de chaque face radiculaire.

Marquage des poches

Les poches sont sondées au niveau de chacune de leurs faces à l’aide d’une sonde parodontale et marquées avec la precelle n° 27G (Glickman). La pointe de l’instrument est en ligne droite avec l’axe vertical de la dent. La partie droite est insérée à la base de la poche. On marque le niveau de la poche en pressant les deux tiges de la precelle, faisant apparaître un point hémorragique sur la face externe. Le procédé est répété sur la face linguale. Chaque poche est marquée en plusieurs endroits afin de délimiter son contour sur chaque face.

Image : Marquage des poches et incision


Résection de la gencive

On peut réséquer la gencive avec des bistouris parodontaux, un scalpel ou des ciseaux. On emploie des bistouris parodontaux n° 20G et 21G pour pratiquer des incisions au niveau des faces vestibulaires et linguales, et les bistouris parodontaux interdentaires n° 22G et 23G pour les incisions interdentaires.

Image : Bistouris parodontaux


• Bistouri parodontaux d’Orban
• Bistouri parodontal de Kirkland n° 15K, 16K

Image : Bistouris parodontaux et interdentaires


• Bistouri parodontaux 22G, 23G
• Bistouri parodontaux 20G, 21G
• Houe chirurgicale 19G

Incisions discontinues et continues

L’opérateur peut pratiquer des incisions discontinues ou continues, selon sa préférence.

Incision discontinue

L’incision discontinue débute sur la face vestibulaire au niveau de l’angle distal de la dernière dent, et se poursuit en suivant le tracé de la poche, en passant à travers la gencive interdentaire jusqu’à l’angle distovestibulaire de la dent adjacente. L’incision suivante débute à l’endroit où l’incision précédente croise l’espace interdentaire et se poursuit jusqu’à l’angle distovestibulaire de la dent suivante. Chacune de ces incisions est répétée jusqu’à ce que l’on atteigne la ligne médiane.

Image : Incision discontinue


Incision continue

L’incision continue débute au niveau de la face vestibulaire de la dernière dent et se poursuit sans interruption en suivant le contour des poches jusqu’à la ligne médiane.

Image : Incision continue


Incision distale

Lorsque les incisions vestibulaires et linguales sont achevées, elles sont réunies par une incision pratiquée à travers la face distale de la dernière dent qui a fait son éruption. L’incision distale est pratiquée à l’aide d’un bistouri parodontal n° 20G ou 21G, inséré sous le fond de la poche, dont le biseautage permet de réunir les incisions vestibulaires et linguales. L’incision doit être faite apicalement par rapport aux points qui marquent le contour des poches.

Élimination de la gencive marginale et interdentaire

À partir de la face distale de la dernière dent, la gencive marginale est détachée au niveau de la ligne tracée par l’incision à l’aide de la houe chirurgicale n° 19G et du grattoir sus-gingival n° 3G et 4G. L’instrument est profondément inséré.

Élimination de tissu de granulation

Il faut enlever le tissu de granulation avant de commencer un détartrage complet, afin que l’hémorragie du tissu de granulation n’obscurcisse pas l’opération du détartrage.

Élimination du tartre et de la substance radiculaire nécrotique

Enlever le tartre et le cément nécrotique et polir les surfaces radiculaires à l’aide de grattoirs sus-gingivaux et sous-gingivaux ainsi que de curettes.

Soins préparatoires au pansement

Avant de placer un pansement parodontal, il faut contrôler chaque face de chacune des dents, afin de déceler le tartre ou les débris de tissu mou. Il faut ensuite rincer la zone plusieurs fois à l’eau chaude et la recouvrir d’une éponge de gaze repliée en forme de U. On demande au patient de mordre l’éponge, qui reste en place jusqu’à l’arrêt du saignement.

Application d’un pansement parodontal

Technique de la gingivectomie à biseau interne

1. Anesthésie de la zone à traiter.
2. Assainir les dents concernées.
3. Réaliser des mesures de l’éviction avec une sonde parodontale.
4. Inciser à la lame n° 15 en suivant la ligne de festons gingivaux en biseau interne.
5. Réaliser l’incision en ménageant un espace de 0,5 à 1 mm par rapport à la couronne dentaire.
6. Inciser en intrasulculaire la région traitée.
7. Décoller en épaisseur totale avec un décolleur fin inséré dans l’incision à biseau interne.
8. Réaliser une incision horizontale afin de détacher le bandeau de gencive coronaire.
9. Éliminer à la curette le bandeau de gencive attachée libéré.
10. Assainir les dents à l’aide d’instruments ultrasoniques ou manuels.
11. Repositionner le lambeau redessiné par l’incision à biseau interne festonné.
12. Réaliser une série de points de suture suspendus.

Précautions

• Ne pas laisser d’os à nu.
• Mettre un deuxième pansement après une semaine.

Soins post-opératoires

• Brossage des dents non opérées.
• Éviter l’alimentation chaude et épicée.
• Prescrire des bains de bouche.

Autres techniques de gingivectomie

• Par des meules diamantées.
• Par électrochirurgie.
• Par laser.

Cicatrisation

• La première réaction est la formation d’un caillot superficiel protecteur, le tissu sous-jacent subit une inflammation aiguë accompagnée de nécrose.
• Le caillot est ensuite remplacé par du tissu de granulation.
• Après 12 à 24 heures, les cellules épithéliales bordant la plaie migrent au-dessus du tissu de granulation qu’elles séparent de la couche superficielle contaminée du caillot.
• L’activité épithéliale marginale atteint son maximum dans les 24 à 36 heures qui suivent, et l’épithélialisation de la surface est achevée après une période allant de 5 à 14 jours.
• De nouveaux cémentoblastes apparaissent au bout de 10 à 15 jours.
• Après 24 heures, on observe une augmentation des nouvelles cellules de tissu conjonctif juste sous la couche superficielle d’inflammation et de nécrose. Au bout de 3 jours, de nouveaux fibroblastes jeunes se déposent dans cette zone.
• Le tissu de granulation hautement vasculaire se développe dans une direction coronaire et crée une nouvelle gencive marginale et un nouveau sillon.
• Les capillaires provenant des vaisseaux du ligament parodontal migrent jusque dans le tissu de granulation, et en deux semaines se rattachent aux vaisseaux gingivaux.

Conclusion

L’atteinte du tissu parodontal conditionne l’acte de chirurgie indiqué, cependant toutes les techniques chirurgicales sont contre-indiquées en cas de mauvaise hygiène bucco-dentaire.

Bibliographie

• Bercy. Tenenbaum, Parodontologie du diagnostic à la pratique, DeBoeck Université.
• François Vigouroux, Guide pratique de chirurgie parodontale, Elsevier Masson S.A.S, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex, septembre 2011.
• Glickman, Parodontologie clinique : prévention, diagnostic et traitement des parodontopathies.
• Jan Lindhe, Manuel de parodontologie clinique, édition CDP.
• J.J. Barrele, Simon Hirsh, Introduction à la parodontologie, publication AGECD, 1973.
• J.F. Tecucianu, Chirurgie parodontale, EMC Paris Stomatologie, 6-1978, 23602 A-10.

Gingivectomie

Marquage des poches et incision

Incision continue

Incision discontinue

Gingivectomie

-Bistouri parodontaux d’Orban    -Bistouri parodontal de Kirklandn°15K , 16K 

Gingivectomie

Gingivectomie

-Bistouri parodontaux 22G, 23G             -Bistouri parodontaux 20G, 21G

-Houe chirurgicale 19G                               -Bistouri inter dentaires 22G,23G

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Gingivectomie