Thérapeutiques esthétique des dyschromie

Thérapeutiques esthétique des dyschromie

1. Introduction-définition

Les dyschromies dentaires sont des anomalies de couleur des dents qui résultent d’altérations mécaniques, chimiques ou biologiques. Ces altérations peuvent survenir pendant ou après la formation de la dent, avec ou sans altération de la structure des tissus dentaires.

Elles sont dites partielles lorsqu’elles affectent une ou quelques dents, totales si elles touchent l’ensemble des dents.

2. Etiologie

Les dyschromies peuvent avoir plusieurs origines, pour cela les praticiens doivent avoir une bonne connaissance des diverses causes de colorations dentaires, afin de poser un diagnostic correct et d’établir un plan de traitement adapté à chaque cas.

1. Dyschromies d’origine externe ou dyschromies extrinsèques

1. Facteurs extrinsèques

Certains produits peuvent entraîner des colorations plus ou moins superficielles des dents. Ces colorations extrinsèques se situent principalement sur la surface amélaire

 Nous citons :

• La plaque bactérienne

il s’agit d’un dépôt mou et coloré qui s’accumule sur les surfaces dentaires, lorsque ce dépôt mou se minéralise il forme le tartre qui peut être blanc ou jaunâtre, mais peut aussi se colorer différemment par les pigments alimentaires ou le tabac.

• Le tabac   

Le tabac, fumé ou chiqué, laisse des colorations allant du jaune foncé au noir, principalement au niveau du tiers cervical des dents. Les produits du tabac (goudrons) se dissolvent dans la salive et pénètrent ensuite aisément les puits et sillons de l’émail, ainsi que la plaque bactérienne ou le tartre présents.

• Le facteur alimentaire

Les aliments contiennent des colorants qui, ingérés à répétition, peuvent se déposer au niveau des fissures et des sillons, ainsi que des puits des dents. Certains aliments sont plus propices à colorer les dents :

•  Boissons : thé, café, colas…, elles entrainent des colorations brunes sur les surfaces amélaires. 

•  Fruits : principalement les fruits rouges tels que les cerises entrainent une coloration bleu-violette, les mûres et les framboises des dépôts rouges ou pourpres (il en est de même pour la betterave).

•  Epices : curry, safran, poivre rouge donnent des colorations jaunes ou rouges.

• Colorations par les solutions médicamenteuses et industrielles

Une coloration brune peut être observée après une utilisation prolongée de solutions à base de chlorhexidine, ou de solutions fluorées, ainsi que les produits à base de mercure ou d’iode.

Le fer, le manganèse et l’argent colorent les dents en noir.

2. Prédispositions à ces colorations extrinsèques

Ces colorations peuvent persister grâce à l’accumulation de facteurs locaux :

• Défauts de l’émail : la présence de micro puits et sillons, de fissures, d’imperfections à la surface externe de l’émail permet le cumul d’aliments colorants, tabac et autres topiques 

• Dysfonction salivaire 

• Manque d’hygiène orale.

2. Dyschromies d’origine interne ou intrinsèques

Les colorations intrinsèques sont causées par la présence d’agents colorants au sein même de l’organe dentaire, notamment au niveau du complexe amélo-dentinaire, ou par des anomalies de formation de l’émail ou de la dentine.

1. colorations liées à des pathologies acquises

Les principales causes de dyschromies acquises pré-éruptives sont liées aux intoxications par le fluor et les tétracyclines.

• La fluorose  

C’est une altération de la structure des tissus durs de la dent, faisant suite à une ingestion chronique de doses excessives de fluor durant la formation des germes dentaires.

• Colorations dues aux tétracyclines 

Les tétracyclines sont des antibiotiques à large spectre, pouvant traverser la barrière placentaire, et se fixer sur les os et les tissus dentaires en période de gestation, ou après la naissance.

Un phénomène de chélation se produit alors entre les tétracyclines et les ions calcium lors de la minéralisation de la dent, provoquant des changements de teinte allant du jaune au gris foncé ou au brun. 

2. Dyschromies d’origine génétique

1. L’amélogenèse imparfaite

L’amélogenèse imparfaite est une maladie héréditaire d’étiologie multigénique. L’émail ne se constitue pas correctement, tant par sa qualité ou par sa quantité. Son épaisseur est amincie, laissant apparaître la dentine sous-jacente. Elle touche la dentition lactéale et la dentition permanente.

On distingue trois formes d’amélogenèse imparfaite :

• L’amélogenèse imparfaite hypoplasique qui se caractérise par un manque d’émail. Les dents apparaissent jaunes, rougeâtres ou jaune-brun.

• L’amélogenèse imparfaite hypominéralisée qui se caractérise par un émail très friable. La couleur des dents varie du blanc crayeux au jaune-rouge ou brun.

• Et l’amélogenèse imparfaite hypomature : qui se caractérise par un émail de dureté amoindrie. Son épaisseur est normale, il présente un aspect allant du blanc crayeux au brun.

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2. Dentinogenèse imparfaite

La dentinogenèse imparfaite est également une maladie héréditaire, où les gènes codant les protéines de minéralisation de la dentine sont atteints. Les deux dentitions peuvent être touchées.

Il existe différents types de dentinogenèse imparfaite, la plus courante étant la dentinogenèse imparfaite de type II, dans laquelle la dentition lactéale est plus sévèrement touchée que la dentition permanente.

Les dents apparaissent opalescentes, de couleur jaune ou gris-brun.

3.  Dyschromies d’origine congénitale

Certaines pathologies congénitales peuvent être à l’origine de dyschromies dentaires.

•  Porphyrie érythropoïétique

Cette maladie rare entraine une surproduction de porphyrine dans la moelle osseuse, les globules rouges, les dents … . 

Les dents atteintes, principalement la dentition déciduale, présentent une coloration allant du rouge au brun-rose. Une fluorescence rouge à la lumière ultra-violette peut alors être observée.

• Hyperbilirubinémie

L’hyperbilirubinémie est une pathologie hépatique néonatale provoquant une coloration jaune, brune, grise ou bleutée des dents lactéales.

•  Cardiopathie congénitale cyanogène

Les patients souffrants de cardiopathie congénitale cyanogène, ont des incisives supérieures présentant une coloration blanc-bleu.

3. Dyschromies liées aux traitements pulpo-dentinaires

• Les caries dentaires et les matériaux de restauration sont à l’origine de 50%  des colorations inesthétiques des dents. L’amalgame d’argent est le matériau le plus incriminé dans les colorations inesthétiques des dents.

• Les procédures endodontiques inadaptées ou mal menées (chambre insuffisamment ouverte, hémostase mal réalisée) sont à l’origine de dyschromies secondaires.

3. Thérapeutiques esthétiques des dyschromies dentaires

Dans les thérapeutiques des dyschromies dentaires deux possibilités s’offrent à nous :

• Soit une thérapeutique par éclaircissement chimique des dents

• Ou encore une thérapeutique esthétique à l’aide de facettes collées.

Tout en rappelant qu’un simple brossage ou un détartrage suivi d’un polissage, peuvent faire disparaitre les colorations de la surface de l’émail quand elles sont dues à la plaque dentaire.

1. L’éclaircissement chimique des dents

L’éclaircissement dentaire ne peut être envisageable qu’après avoir minutieusement étudié la forme de dyschromie à traiter, et de lui adapter la forme d’application du produit éclaircissant, pour cela avant d’entreprendre ce type de traitement il faudra faire une analyse complète du cas qui se présente, et notamment s’assurer de la vitalité ou la non vitalité des dents.

1. produits chimiques utilisés pour l’éclaircissement dentaire

Nous citons les substances chimiques les plus utilisées :

• le Peroxyde d’Hydrogène ou Eau Oxygénée (H₂O₂) 

Il est utilisé dans les concentrations de 100 ou 130 volumes, ce qui correspond à peu près à 27,5 à 35% en poids d’eau oxygénée. 

H₂O₂ est le principal agent utilisé pour éclaircir les structures dentaires. Cette molécule est instable et prête à se rompre, libérant de l’oxygène naissant le plus souvent, ou des ions perhydroxyles (HO₂^–), tous deux ayant un pouvoir oxydant important.

Suite à l’instabilité de H₂O₂, deux réactions sont alors possibles :

                                                H₂O₂                              H₂O + 1/2O₂

                                                                       H₂O₂                              HO₂^– + H⁺

• Le perborate de Sodium (BO₃Na ₄H₂O)

Ce produit éclaircissant se présente sous la forme d’une poudre blanche fine, antiseptique, chimiquement stable. En présence d’eau, il réagit pour aboutir à une production de métaborate et une libération d’oxygène natif.

La réaction finale aboutit toujours à une molécule oxydante, issue de la réaction de dégradation du peroxyde d’hydrogène. 

• Le Peroxyde de Carbamide ou Peroxyde d’Hydrogène-Urée (H₂NCONH₂)

Il est obtenu par syncristallisassion de H₂O₂ et d’urée sous la forme de cristaux incolores et inodores. Il est aujourd’hui le produit le plus utilisé dans les techniques d’éclaircissement des dents.

• Les adjuvants

Sont des produits surajoutés aux produit d’éclaircissement afin d’augmenter leur efficacité et de les maintenir sous forme de gel.

• Les agents épaississants (tel que le carbopol : résine polymère de l’acide acrylique). 

Présents dans les gels d’éclaircissements des dents pulpées, lors es traitements par gouttière. Ces agents permettent de maintenir le produit éclaircissant le plus longtemps possible près de la surface dentaire, pour libérer progressivement les agents oxydants.

• La glycérine, afin d’augmenter la viscosité de la préparation et faciliter la manipulation.

• Des solutions parfumées pour mieux faire apprécier le produit aux patients. ces aromes sont le souvent présents sous forme de menthe.

• Les agents stabilisants

Toutes les solutions contiennent des agents stabilisants sous diverses formes tels que l’acide citrique, ou encore l’acide phosphorique. Ces agents permettent une meilleure endurance et stabilité des produits d’éclaircissement. En contrepartie, ils ont un effet acidifiant sur le pH de la solution.

D’autres substances non divulgués par les fabricants sont également incorporées.

2. Mode d’action des produits chimiques d’éclaircissement dentaire

Les techniques d’éclaircissement sont toutes basées sur la perméabilité de l’émail et de la dentine, permettant la diffusion d’agents destinés à éliminer les colorants ou à les oxyder.

La plupart des agents chimiques permettant la dégradation de la substance colorante grâce à la libération d’oxygène naissant ou natif, font appel aux principes d’oxydo-réduction entre la substance colorante et la molécule décolorante.

Cet oxygène natif va pénétrer dans les tissus dentaires minéralisés, sans les altérer, et dégrader en fragmentant en petites molécules plus claires, les pigments responsables de la coloration. L’activation de cette réaction chimique se fait soit par un procédé physique, par l’apport de la chaleur ou d’un rayonnement lumineux, soit par une réaction chimique associant du perborate de sodium ou des persulfates.

3. Éclaircissement dentaire sur dents vitales ou dents pulpées

L’éclaircissement sur dent vitale repose sur la semi-perméabilité de l’émail et se font par voie externe. 

Avant d’entreprendre tout traitement il faut savoir que toute démarche thérapeutique a ses indications et ses contre-indications.

1. Indications de l’éclaircissement dentaire sur dents vitales

Toutes les dents présentant une dyschromie modérée :

• dentinogénèse imparfaite

• colorations congénitales

• colorations acquises permanentes

• fluorose
• tétracyclines

• colorations dues aux matériaux d’obturation, tels que les amalgames d’argent.

2. Contre-indications de l’éclaircissement sur dents vitales

• les cas de dyschromies très accentuées

• chez les jeunes patients en-dessous de 15 à 16 ans, à cause de l’importance du volume pulpaire

• les dents présentant lors de l’examen préopératoire une hypersensibilité 

• les dents présentant des lésions cervicales d’usure ou des îlots dentinaires occlusaux d’abrasion

• chez les fumeurs invétérés

• les dents restaurées par des obturations coronaires volumineuses

• dans les cas d’atteintes parodontales profondes.

3. protocole opératoire

1. examens pré-opératoires

• examen clinique rigoureux, avec diagnostic du type de coloration

• bilan carieux 

• bilan parodontal

• examen radiographique, est une étape indispensable avant de mettre les produits chimiques, il permet en outre une évaluation du volume pulpaire.

• les photographies intrabuccales, représentent une étape incontournable avant tout traitement de dyschromies, afin de mieux évaluer l’efficacité du traitement. Et le mieux serait de  prendre 

ces photos avec un teintier, qui tiendra lieu de référence.

• D’autre part toutes les restaurations défectueuses seront remplacées par un matériau d’obturation temporaire, qui sera repris par une restauration définitive à la fin du traitement. La teinte du nouveau matériau devra ainsi correspondre à celle de la dent éclaircie, notamment concernant les composites.

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2. Technique ambulatoire ou technique médiate

Ne peut être réalisée que dans les cas de colorations légères.

• Technique opératoire

Dans la technique ambulatoire le gel contenant le produit chimique éclaircissant, est appliqué et maintenu en place grâce à des gouttières thermoformées préparées en laboratoire.

Il faudra alors :

• prendre une empreinte à l’alginate

• les empreintes sont ensuite coulées en plâtre dur

• placer des réservoirs d’espacement en résine photopolymérisable, au niveau des espaces interdentaires et à 1 mm de la gencive. Ces espaces ont pour objectifs d’éviter une irritation gingivale en cours de l’éclaircissement des dents.

• placer alors sur le modèle en plâtre une feuille de polyéthylène (d’environ 1mm d’épaisseur),  placer le modèle  dans la thermoformeuse, et presser sur le modèle.

• découper ensuite les bords de la gouttière au niveau de la gencive marginale, 

• réaliser alors l’essayage de la gouttière sur patient, elle doit recouvrir la limite cervicale de 1 à 2 mm, et devra être parfaitement adaptée afin d’éviter toute fuite du produit d’éclaircissement.

• le praticien choisit alors le produit d’éclaircissement selon le cas clinique. On distingue deux groupes de produits :

• gel à base de peroxyde de carbamide à des concentrations allant de 10 à 22%

• gel à base de peroxyde d’hydrogène à des concentrations allant de 3 à 7,5%

• le praticien recommande alors au patient :

• de se brosser les dents avant la mise en place des gouttières

• de placer le produit dans les gouttières

• de bien ajuster les gouttières 

• d’éliminer les excès

• pour les produits de faible concentration (peroxyde de carbamide de 10 à 16% ou 3à 4% pour le peroxyde d’hydrogène), il est recommandé de porter la gouttière toute la nuit, pendant 2 à 3 semaines.

• pour les produits plus concentrés, l’action du produit étant plus rapide, le patient portera ses gouttières 1 heure environ par jour pendant 10 jours.
• au retrait les gouttières seront correctement rincées à l’eau froide, et les dents bien nettoyées.

• le praticien contrôle l’évolution du traitement tous les 5 à 6 jours.

Remarque 

Il est plutôt recommandé d’éclaircir séparément les deux arcades, et de préférence l’arcade supérieure en premier.

• le praticien effectuera un contrôle en fin de traitement :

• de la couleur obtenue, en comparaison avec les photos prises

• réalisation du polissage des dents avec une pâte à polir

• une fluoration pourrait être recommandée.

• Risques post-opératoires

L’éclaircissement par la méthode ambulatoire peut être à l’origine :

• de sensibilités dentinaires

• de sensibilités gingivales, linguales et même de la gorge

• des sensations de brulure

Il est alors recommandé de ne pas utiliser des produits fortement concentrés pour le traitement ambulatoire.

3. Technique au fauteuil ou technique immédiate

• Etapes pré-opératoires

• réalisation d’un bilan clinique, le cas présente-t-il une indication favorable pour un traitement d’éclaircissement

• réalisation d’un bilan radiologique

• prises de photographies pré-opératoires, à l’aide d’un teintier de référence.

• et réalisation d’un détartrage soigneux.

• Technique opératoire

• mise en place d’une protection gingivale étanche et efficace, de préférence à l’aide d’une digue photopolymérisable, afin d’éviter toute irritation des tissus péri-dentaires

• polir la surface des dents à l’aide de cupule et pate à polir composée de ponce et de blanc d’Espagne mélangés à de l’eau (les pâtes préfabriquées peuvent contenir de la glycérine qui diminue de l’efficacité du peroxyde).

•  placer un écarteur de joues, afin de protéger la face interne des joues

• placer alors l’agent éclaircissant sur les faces vestibulaires de l’ensemble des dents ou juste des dents concernées.

• laisser le produit agir entre 10 et 30 minutes, tout dépendra des indications du fabricant, et selon la concentration du produit éclaircissant.

Le produit éclaircissant est généralement du peroxyde d’hydrogène, sous forme de gel

et de concentration comprise entre 25 et 35 % (donc concentration élevée).

• L’opération est renouvelée en moyenne 3 à 4 fois.

• pour certains auteurs, l’activation par la lumière des lampes halogènes, à plasma ou tout simplement le scialytique placé à proximité de la surface des dents, permet d’améliorer la réaction. 

• A la fin de la séance, faire soigneusement rincer le patient afin d’éliminer totalement l’agent éclaircissant.

• utilisation du bicarbonate de soude en rinçage, ce qui va neutraliser la réaction.

• contrôle du résultat après une semaine, à l’aide du teintier de référence.

• cette opération peut être renouvelée 2 ou 3 fois, avec un espacement de 2 à 3 semaines entre chaque séance, si le résultat escompté n’est pas obtenu en une seule séance.

• recommander au patient de supprimer une alimentation colorée et colorante (sauce rouge, café….), et d’observer une hygiène stricte pendant plusieurs jours.

• application de fluor (sous forme de gel) pendant quelques jours afin de supprimer les sensibilités dentaires post-opératoires.

• Avantages de cette technique

• les résultats obtenus sont plus rapides qu’avec la technique en ambulatoire (1heure pour la technique au fauteuil = à une semaine en ambulatoire)

• le résultat est immédiat la plupart du temps

• protocole peu astreignant pour le patient

• la technique est sous le contrôle du praticien contrairement à l’ambulatoire qui lui échappe.

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• inconvénient de la technique

• les gels éclaircissant au fauteuil sont fortement concentrés et peuvent causer des sensibilités dentaires post-opératoires. Ces sensibilités dentaires sont normalement passagères, notamment par application de gel fluoré, mais peuvent parfois durer dans le temps.
• irritations des tissus péri-dentaires, notamment gingivales si la digue n’a pas été étanche.

4. Eclaircissement dentaire sur dents mortifiées

L’éclaircissement de la dent dépulpée est plutôt réalisé par voie intra-coronaire, ainsi la perméabilité de la dentine permet la diffusion du produit éclaircissant directement jusqu’aux pigments, à travers les tubuli dentinaires.

1. Indications de l’éclaircissement dentaire sur dents mortifiées

• coloration apparue suite à une perte de vitalité pulpaire dont l’origine a pu être :

• un traumatisme entrainant une hémorragie intrapulpaire ;

• une nécrose pulpaire ;

• à l’emploi de médications intracanalaires ;

• à l’utilisation de certains produits d’obturation canalaire

• L’impossibilité de traiter cette coloration par un éclaircissement extra coronaire ;

• La constatation d’un traitement endodontique dense, sans lésion apicale ou parodontale ;

• Une dent peu délabrée ;

• L’âge du patient : plus le patient est jeune, plus ses tubuli dentinaires sont ouverts et meilleure sera la pénétration de l’agent oxydant afin d’éclaircir la dent ;

• La motivation du patient

2. Contre-indications de l’éclaircissement dentaire sur dents mortifiées

• Sur des dents temporaires ;

• Sur des dents permanentes des enfants ayant un apex non fermé, ainsi que sur les adolescents de moins de 18 ans ;

• Pendant un traitement orthodontique ;

• Sur des dents présentant une maladie parodontale, ou ayant subies un traitement parodontal avec un surfaçage ;

• Sur des dents ayant subies un traumatisme violent ;

• Sur des dents montrant une pathologie apicale, des phénomènes de résorptions radiculaires internes ou externes ;

• Sur des dents dévoilant une anomalie de l’émail, hypoplasie, anomalie de structure ;

• Sur des dents ayant une racine fêlée ;

• Chez les femmes enceintes ou allaitantes ;

• Si le patient a une sensibilité ou une allergie connue aux principes actifs contenus dans l’agent éclaircissant utilisé.

3. Protocole opératoire 

• Etapes préliminaires

• La radiographie 

Une radiographie est nécessaire, elle nous  permet de visualiser l’intégrité de la racine dentaire, si elle ne présente pas de fracture, de malformation, de lésions apicales, de résorptions internes ou externes ou tout autre pathologie pouvant toucher la racine.

Elle nous permet enfin d’observer la qualité de l’obturation radiculaire. Cette dernière doit être dense, et atteindre l’apex sans le dépasser. 

Thérapeutiques esthétique des dyschromie

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Si le traitement endodontique n’est pas satisfaisant, il est préférable de le refaire. Il faudra par la suite attendre 7 jours avant de commencer les étapes d’éclaircissement.

• désobturation et ouverture de la chambre pulpaire

L’ouverture de la chambre pulpaire se fait à l’aide d’instruments rotatifs utilisés à vitesse élevée. La cavité d’accès doit être correctement dégagée. Tous les restes de matériaux de restauration, de tissus nécrotiques devront être éliminés.

La dentine saine colorée sera elle gardée, au risque de fragiliser la couronne. 

• Protection des tissus mous environnants

Les agents employés pour éclaircir les dents sont toxiques pour les muqueuses. 

Afin de les protéger, un champ opératoire doit être mis en place autour de la dent. Il existe deux types de digue pour ce type de traitement : 

• La digue en caoutchouc classique : elle est fixée sur la dent à l’aide d’un crampon. Sa mise en place est longue et délicate, et risque d’entraîner des saignements intempestifs, ce risque étant augmenté en cas d’inflammation de la gencive.

• La digue photopolymérisable : elle est à poser sur une gencive préalablement séchée. Sa mise en place est très aisée, à l’aide d’une seringue contenant un silicone fluide. Elle durcie suite à sa photopolymérisation et doit impérativement être associée à la mise en place d’un écarteur automatique des lèvres et des joues

• Dégagement de l’entrée canalaire

L’obturation radiculaire doit être diminuée de 1 ou 2 mm en direction apicale sous la jonction émail-cément. Il est possible d’utiliser pour cela un forêt de Gates par exemple, en rotation lente, ou un instrument chauffé en présence de gutta-percha.

Thérapeutiques esthétique des dyschromie

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• isolation de l’obturation canalaire

Cette isolation mise en place avant l’agent éclaircissant a pour but d’éviter la pénétration

de l’agent éclaircissant à l’intérieur de la racine, et sa diffusion au périodonte par le biais

des tubuli dentinaires.

Les matériaux utilisés peuvent être :

• soit les résines composites ;

• ou encore les ciments verre-ionomères simples (CVI) ou ciments verre – ionomères modifiés par adjonction de résine (CVIMAR) ; 

• les ciments oxyphosphate de zinc ;

• ou tout simplement à l’aide de ciment oxyde de zinc – -eugénol

• ou encore à l’aide de MTA

• Technique ambulatoire ou « walking bleach technique» ou médiate

La technique ambulatoire utilise comme agents éclaircissants, soit :

• un mélange pâteux de perborate de sodium et d’eau distillée (2 parts pour 1 part), qui nous permettra d’obtenir une consistance crémeuse. 

Ce mélange sera inséré dans la cavité pulpaire à l’aide d’une spatule à bouche, ou un porte amalgame (ne servant qu’à ça).  où des fibres de coton auront préalablement été placées. 

Le mélange sera ensuite foulé, les excès éliminés, et les bords de la cavité nettoyés grâce à une boulette de coton.     

Une obturation provisoire couvrira le tout, elle sera faite à l’aide d’un pansement occlusif étanche (composite, CVI…), plus le matériau est hermétique, meilleur sera le pronostic d’éclaircissement.     

Le produit sera laissé en place de 15 à 20 jours.

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• ou un mélange de perborate de sodium et d’eau oxygénée (H₂O₂) en solution, dosée à 100 ou 130 volumes.

Il faudra alors imbiber une boulette de coton à l’aide de cette solution, la placer dans la chambre pulpaire, et fermer à l’aide d’un pansement occlusif. Le produit sera laissé en place trois à six jours.                           

• Renouvellement des étapes

Au bout de quelques jours ou quelques semaines, plusieurs situations peuvent se présenter :

• L’éclaircissement est satisfaisant : il n’est pas nécessaire de continuer le traitement ;

• L’éclaircissement est encourageant : un renouvellement des étapes précédentes doit alors être réalisé, jusqu’à l’éclaircissement souhaité ;

• L’éclaircissement n’a pas eu lieu, auquel cas il peut être indiqué de changer les produits éclaircissants par d’autres produits plus efficaces.

• Technique au fauteuil ou technique immédiate

Cette technique fait appel à des activateurs qui seront appliqués sur le produit éclaircissant. Ces activateurs sont, soit thermiques, lumineux ou plus récemment le rayonnement laser.

• Technique thermocatalytique

Cette technique repose sur l’addition directe de chaleur à l’agent éclaircissant. Cela augmente sa vitesse et son efficacité de réaction, mais aussi ses risques et ses complications.

• placer alors à l’intérieur de la chambre pulpaire des boulettes de coton imbibée de peroxyde d’hydrogène (eau oxygénée) à 100 ou 130 volumes ;

• Un instrument métallique chauffé (fouloir de Machtou, spatule à bouche…) est ensuite placé au contact des boulettes de coton, tout en évitant de toucher les parois dentaires ce qui risque de provoquer des fêlures ou des fractures secondaires.

• un dégagement gazeux immédiat se produit alors, libérant ainsi l’oxygène qui va pénétrer dans les tubuli dentinaires ;

• l’opération sera renouvelée plusieurs fois (5 à 6 fois) toutes les 5 minutes, durant la même séance. 

• Si la teinte obtenue est insuffisante, mettre alors un pansement provisoire, et reprendre la même opération à une séance ultérieure.

• Technique avec photo activation

Les activateurs lumineux permettent de générer de la chaleur et ainsi de potentialiser l’effet du peroxyde d’hydrogène.

• placé une boulette de coton imbibée de peroxyde de carbamide à 35%, dans la chambre pulpaire de la dent concernée, et préalablement préparée ;

• faire suivre d’une activation lumineuse avec les lampes soit à ultra-violets (à photopolymériser) ou encore à plasma, une lampe LED ou à halogènes et même le scialytique. 

           Les résultats avec cette technique sont le plus souvent décevants. 

• Technique d’éclaircissement au laser

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Plus récemment, de nouveaux protocoles laser ont été mis en place dans le cadre de l’éclaircissement au fauteuil des dents dépulpées dyschromiées. L’effet principal du laser est de réchauffer le gel d’éclaircissement.

Le rayon laser permet d’obtenir en 1 ou 2 séances, d’une durée n’excédant pas les 30 minutes, des résultats très satisfaisants, pour l’éclaircissement des dyschromies pathologiques ou acquises des dents dépulpées, par activation du peroxyde d’hydrogène à haute concentration (35%).

La technique nécessite une protection gingivale à l’aide de digue photopolymérisable. 

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2. Les facettes collées

Les traitements d’éclaircissement chimique n’ont aucune action sur les dyschromies d’origine génétique, et dans certains cas de dyschromies délabrantes, où les thérapeutiques non ou peu invasives trouvent leurs limites ; dans ces cas-là les facettes, en résine composite ou en céramique collées, trouvent leurs indications.

1. définition de la facette collée

Une facette est une restauration partielle collée, utilisée le plus souvent dans le secteur antérieur. Ce recouvrement est ultra-mince, et couvre la face visible des dents. Actuellement il existe deux types de facettes dentaires :

• les facettes en céramique.
• Et les facettes en résine composite                                

2. Indications et contre-indications des facettes collées

• Indications

• dans les cas de dyschromies dentaires pas trop délabrantes
• certains cas de fractures dentaires
• cas de caries délabrantes, mais pouvant être récupérées sans passer par la prothèse.

• Contre-indications

• parafonctions importantes, tel que le bruxisme.

• lésion proximale importante et délabrement trop important.

• dyschromie dentinaire délabrante.

• hygiène défavorable

• pathologie parodontale.

• limite de la préparation ne permettant pas de bonnes conditions pour la procédure de collage.

3. les facettes collées

• Facette en résine composite 
• Avantages des facettes en résine composite :
• Les facettes en composite sont de réalisation rapide. Elles sont confectionnées en une seule séance lorsqu’elles sont réalisées directement sur les dents, ou en deux séances quand elles sont préparées de façon indirecte, à l’extérieur de la bouche, en laboratoire.

 Elles sont peu coûteuses par rapport aux facettes en céramique 

• Ce type de facette est réversible et retouchable lorsque cela nécessite des réparations avec le temps.

• Inconvénients des facettes en composite
• Elles n’offrent pas la même esthétique qu’une céramique. 

• elles sont peu résistantes avec une durée de vie limitée, entre 4 ou 5 ans.

• Facette en céramique 

• Avantages des facettes en céramique. 

• Les facettes en céramique donnent généralement des résultats très esthétiques. Et l’apparence, suite à une pose des facettes céramique est très naturelle. 

• Les facettes en céramique sont plus résistantes comparées aux facettes en résine composite

• elles ont une durée de vie plus longue que les facettes en résine composite, de 10 à 15 ans

• elles ne se décolorent pas.

• Inconvénients des facettes en céramique

• elles sont plus coûteuse que les facettes en composite. 

• les facettes en céramique sont fabriquées de façon indirecte uniquement, et peuvent demander plusieurs séances.
• Thérapeutiques esthétique des dyschromie.

Thérapeutiques esthétique des dyschromie

4. Protocole opératoire

• Tout au long de la préparation le praticien devra avoir une approche la plus conservatrice que possible, du fait que le collage permet une préparation beaucoup moins mutilante que celle d’une couronne conventionnelle

La réduction doit, dans la mesure du possible, être uniquement amélaire, les limites de la préparation devant se trouver dans l’email sain. Cependant certaines situations comme la présence d’une forte coloration ou une épaisseur d’émail très fine rendent la préparation dentinaire obligatoire.

• prise d’empreinte

• préparation au laboratoire de la facette

• Séquence de scellement

• mordançage de la dentine à l’aide d’acide ortho phosphorique à 35% pendant 15sec.

• rinçage et aspiration de l’eau en excès.

• application d’un primaire par brossage doux puis élimination des excès par aspiration.

• application à l’aide d’une sonde parodontale d’une fine couche de résine adhésive

• première photopolymérisation.

• élimination des excès de résine à l’aide de fraises diamantées grain fin ou d’ultrasons faible intensité.

• Sur la dent préparée, placer la facette dentaire qui est une fine plaque de la forme et de la couleur idéale d’une dent.

Le travail avec des aides optiques permet de placer précisément l’adhésif sur la limite et d’en éliminer les excès.

Remarque 

Il est primordial d’observer une bonne hygiène buccale après la pose des facettes dentaires, en se brossant les dents au moins 2 fois par jour, et en réduisant l’usage d’aliments colorants comme le café et le thé. 

Une bonne hygiène bucco-dentaire  Le détartrage régulier chez le dentiste  La pose d’un implant dentaire Les radiographies dentaires  Le blanchiment dentaire  Une consultation chez le dentiste  Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur  

Thérapeutiques esthétique des dyschromie