les urgenes en odontologie conservatrice et endodontie

                                             les urgenes en odontologie conservatrice et endodontie

Généralités : 

Selon ACHERMANN l’urgence en odontologie conservatrice et endodontie est la survenue d’un problème diagnostic et thérapeutique dont l’examen ne peut être différé et qui nécessite une décision immédiate.

Les causes engendrant un état d’urgence sont variées mais selon des statistiques établies par MITCHELL  ce sont les inflammations et infections pulpaires et  péri-apicales qui prédominent pat les phénomènes douloureux qu’elles  génèrent cependant un désordre inesthétique peut amener certains patients à consulter en urgence.

La consultation en urgence : 

La consultation doit être sérieuse et comporter un entretien avec le patient, pour bien appréhender les signes qui l’ont amené à consulter en urgence.

Un examen clinique minutieux complété de clichés radiographiques de bonne qualité doivent permettre de poser un diagnostic précis avant d’entreprendre un traitement ou de délivrer une prescription. De même, l’état de santé du patient doit être sérieusement évalué avant tout acte.

Les urgences en OC-E :

1. Urgences endodontiques : 
   • Pulpite réversible :
     • Définition : la pulpite réversible ou hyperhémie pulpaire est un stade d’inflammation légère de la pulpe associant une augmentation transitoire du flux sanguin  et une sensibilisation nerveuse périphérique due aux molécules pro-inflammatoires.  
     • Circonstances : la pulpite réversible s’observe à chaque fois que la pulpe est soumise à une agression, cette dernière peut être de nature très variable :
       • Bactéries : c’est le cas le plus fréquent.
       • Dénudation radiculaire.
       • Agressions physiques et / ou chimiques, notamment les douleurs  post-opératoire après traitement conservateur. 
     • Signes d’appel : douleur aigue déclenchée par :
       • Le froid ;
       • Les gestes quotidiens (brossage des dents par exemple) ;
       • Le sucre.
     • Signes cliniques : 
       • Douleurs aigues, passagères et provoquées (notamment par le froid), jamais spontanées.
       • Test électrique  et au froid positif, la sensibilité cesse après l’application du stimulus.
     • Premier geste : 
       • Pulpite réversible post-opératoire :
         • Rassurer le malade.
         • Les douleurs disparaissent dans les 48 heures.
         • S’il s’agit d’une dent mono-radiculée, la totalité du parenchyme pulpaire doit être éliminée, et le canal irrigué à l’aide d’hypochlorite de sodium.
         • Si nécessité de temporisation, une mise en place d’un eugénate étanche. 
     • Prise en charge : traitement conservateur définitif, si temporisation lors de la première séance.
     • Pronostic : est dans la grande majorité très favorable si le traitement conservateur définitif est correctement mené.
   • Pulpite irréversible :
     • Définition : la pulpite irréversible est une inflammation sévère de la pulpe qui ne régresse pas malgré la suppression de la cause de la douleur initiale. En fait, si l’agression dépasse le potentiel réparateur de la pulpe, une pulpite irréversible s’installe. Il s’agit de la principale cause des consultations en urgence.
     • Circonstances : les agressions pulpaires responsables de l’inflammation irréversible du tissu pulpaire sont nombreuses :
       • Agressions physiques (chaleur des rotatifs, traumatismes ou microtraumatisme) ou chimiques   (composés de certaines restaurations)
       • Dénudation radiculaire, abrasions
       • Bactéries par la progression de la carie.

La pulpite irréversible est le plus souvent la conséquence de la présence d’une lésion carieuse.

• Signes d’appel : le patient se présente à la consultation fatigué, irritable, asthénique.
• Signes cliniques : la douleur est spontanée, aigue, pulsatile, lancinante, parfois irradiante. Elle correspond à une douleur profonde dont elle partage les caractéristiques : difficilement localisable et fortement désagréable, dépressive. Cette douleur est exacerbée par le chaud et souvent atténuée par le froid. La douleur  est difficilement calmée par les médicaments y compris les anti-inflammatoires non stéroïdiens qui possèdent un pouvoir antalgique et anti-inflammatoire.
• Premier geste : en urgence, l’objectif du traitement est de réduire la pression intra-pulpaire et d’éliminer les irritants. Le diagnostic est toujours réalisé à partir des résultats de l’anamnèse (apparition de la douleur, soulagement éventuel avec le froid), de l’évaluation clinique (tests de vitalité pulpaire fortement positifs) et radiographique qui, dans la plupart des cas montre la cause (atteinte carieuse).       Le traitement  est réalisé le plus rapidement possible et fait sous anesthésie locale une fois le diagnostic posé. Il consiste en la mise en place d’un champ opératoire.
  • En l’absence de douleur ligamentaire, le traitement endodontique peut être conduit dans la séance.
  • S’il s’agit d’une dent mono-radiculée, la totalité du parenchyme pulpaire doit être éliminée, et le canal irrigué à l’aide d’hypochlorite de sodium.
  • S’il s’agit d’une pluri-radiculée, la pulpotomie (éviction de la pulpe camérale) seule est suffisante pour réduire la surpression pulpaire.
  • Pour les patients à risque d’endocardite infectieuse, le traitement endodontique doit être réalisé en une seule séance. Dans le cas contraire, la dent devra être extraite.
  • Une restauration étanche doit être posée à la fin de la séance.
• Prise en charge secondaire : 
  • Traitement endodontique complet si celui n’a pas été réalisé lors de la séance d’urgence.
  • En fonction de l’atteinte tissulaire, un traitement conservateur ou prothétique adapté sera proposé.
• Pronostic : 
  • Le pronostic est en général bon, si  la thérapeutique adaptée est instaurée.
  • Dans le cas où aucun traitement n’est réalisé, la pulpe se nécrose et une infection des tissus péri-apicaux s’installe.
• Que dire au patient :
  •  une ordonnance de paracétamol (1g toute les 6 heures pendant 24 heures) suffit généralement. 
  • Suivi  du traitement.
  • Hygiène buccale.
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• Parodontite apicale aigue : 
  • Définition : la parodontite apicale aigue (PAA) est une inflammation du parodonte profond dont les causes sont très diverses. Dans de nombreux cas, la PAA correspond à un passage d’agents bactériens dans le périapex à partir du système canalaire.
  • Circonstances : les causes de PAA les plus fréquentes ont pour origine :
    • Un traumatisme occlusal ;
    • Une pulpite aigue irréversible. La majorité des pulpites aigues s’accompagne de signes de PAA ; 
    • Le passage d’une parodontite apicale chronique en phase aigue. La pulpe est alors nécrosée.
    • Une procédure endodontique, soit en inter-séance soit après un traitement. 
    • Une atteinte parodontale profonde.
  • Signes d’appel : le patient présente la sensation subjective d’avoir une dent « longue ».
  • Signes cliniques : la parodontite apicale aigue est responsable de douleurs parfois intenses. La dent est alors très douloureuse à la percussion, empêchant la mastication voir même la simple fermeture buccale. Un léger épaississement ligamentaire  de peut être visible à la radiographie.
  • Premier geste :
    • Le premier geste est fonction de l’origine et du type de PAA :
      • Si la pulpe est vivante : pulpectomie complète et rigoureuse sous irrigation abondante visant à éliminer tous les filets pulpaires responsable de la parodontite ;
      • Si la pulpe est nécrosée : mise en forme canalaire sous irrigation abondante de tous les canaux.
    • La cavité d’accès doit être refermée à l’aide d’une obturation étanche et résistante.
    • La dent doit  impérativement être  mise en sous-occlusion.
  • Prise en charge : traitement endodontique définitif avec obturation coronaire étanche.
  • Pronostic : est bon si l’étiologie est uniquement endodontique.
• Abcès apical aigu : 
  • Définition : l’abcès  apical aigu (AAA) est une parodontite apicale  suppurée. Il y a alors formation de pus qui s’accumule dans le périapex. Cette surpression au niveau de la région  apicale est responsable de douleurs intenses.
  • Circonstance : l’abcès  apical aigu fait suite à une parodontite apicale non prise en charge.
  • Signes d’appel :   ce sont les signes de la parodontite apicale aigue.
  • Signes cliniques :
    • Douleur intense : la dent est particulièrement sensible à la percussion et à la mastication.
    • La palpation au niveau de la lésion apicale est douloureuse.
    • La présence d’un abcès gingival est possible, il s’accompagne généralement d’une diminution de l’intensité douloureuse.
    • Des signes généraux d’infection peuvent s’observer  avec fièvre et malaise du patient.
  • Signes radiologiques : une lyse osseuse apicale signe la présence d’une lésion périapicale.
  • Premier  geste : l’objectif du traitement de l’urgence est d’obtenir un drainage  du pus. Il est important d’évaluer l’intérêt de conserver la dent, si la dent est conservable :
    • Si le système canalaire est accessible   et perméable :
      • Drainage de pus par voie intra-canalaire, 
      • Instrumentation et désinfection, du pus peut alors remonter dans le canal ce qui soulage directement le patient.
      • Laisser la dent ouverte 48 heures.
    • Si le réseau canalaire n’est pas accessible, le drainage est recherché en trépanant la corticale osseuse.
    • Si l’abcès gingival associé :
      • Si le drainage du pus est obtenu par voie intra-canalaire, il n’y a aucune  raison de chercher un nouveau drainage par la voie gingivale.
      • Si l’abcès  au canal est compromis et que l’abcès est fluctuant, incision franche avec une lame de bistouri insérée jusqu’au contact osseux,
      • L’incision de l’abcès peut également être décidée en complément du parage canalaire s’il est décidé de ne pas laisser la dent ouverte.

Chez le sujet présumé sain, dans le cas où le drainage est  obtenu par voie canalaire ou externe et en absence de signes généraux, une antibiothérapie n’est pas recommandée.

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Dans tous les autres cas, une prescription d’amoxicilline (2g/jour pendant 07 jours).

• Prise en charge secondaire : dans le cas où la dent est conservée, traitement endodontique définitif avec obturation coronaire étanche. 
• Pronostic : le pronostic est bon si l’étiologie est uniquement endodontique.

2. Syndrome du septum :  
   • Définition : le syndrome du septum est une forme d’ostéite alvéolaire qui touche le septum inter-dentaire. Il se caractérise essentiellement par une douleur violente, le plus souvent au cours des repas ou lors de la mastication.

Les douleurs résultent de la compression mécanique mais surtout du développement bactérien  associé qui entraine l’inflammation du site.

• Circonstance : les douleurs associé au syndrome du septum s’observent au cours de la mastication mais peuvent être parfois continues. 
• Terrain : le syndrome du septum est la conséquence d’une perte d’un point de contact  fonctionnel entre deux dents. Le plus souvent, il signe la présence d’une lésion carieuse, d’une obturation débordante ou d’une prothèse défectueuse.
• Signe d’appel : douleur vive et lancinante au cours des repas.
• Signes cliniques : 
  • La papille dentaire apparait tuméfiée.
  • La pression sur l a papille reproduit la douleur et signe le diagnostic.
• Premier geste : 
  • Eviction des débris alimentaires et de tous corps étrangers présents dans l’espace inter-dentaire.
  • Antisepsie de zone agressée.
  • Reconstitution d’un point de contact fonctionnel : traitement conservateur  ou prothétique.
•   Pronostic :
  • Si le traitement est relativement rapide, les pertes tissulaires seront minimes.
  • Certains cas de syndrome du septum peuvent être responsables de véritables nécroses osseuses qui peuvent nécessiter un traitement chirurgical.  

3. Urgences de confort et urgences esthétiques :  

L’urgence de confort  n’a pas de définition précise. Il s’agit d’une urgence qui pour le praticien, ne revêt pas un caractère  de soin immédiat mais  qui pour le patient, peut sembler essentielle ou de grande importance.

• Perte d’un amalgame :   l’amalgame est généralement placé sur une dent postérieure. Dans le cadre de l’urgence, un produit d’obturation temporaire  à l’oxyde de zinc/ eugénol  ou IRM ou un pansement de type cavit  peut être mis en place après nettoyage sous irrigation de la cavité. L’amalgame peut être refait dans la séance  si le temps disponible le permet.
• Perte ou fracture d’un composite : il s’agit d’un composite postérieur, l’attitude peut être la même que pour l’amalgama.

Pour un composite antérieur, le traitement ne laisse pas d’autre solution que de le refaire, si la gêne est esthétique ou, éventuellement, de le meuler en attente s’une réfection définitive, si la gène est fonctionnelle (blessure…..).

• Restauration en sur-occlusion : après la réalisation d’une restauration, le patient peut décrire le fait que « la dent touche en premier ». il est fréquent que le contrôle de l’occlusion  d’une restauration dans le même temps  que sa réalisation ne suffise pas à régler le problème. Dans ce cas, un meulage avec un test au papier articulé suivi d’un nouveau polissage est nécessaire.
• Dyschromie : elle devient une urgence car le patient est exigeant et veut y porter remède le plus rapidement possible.
  • Eclaircissement
  • Reconstitution esthétique.

Conclusion : 

L’urgence en OC.E occupe une place importante quotidienne. 

L’objectif essentiel de notre traitement d’urgence est : 

• De bien maitriser le processus pathologique en cours,
• De soulager immédiatement le malade,
• D’initier un processus de cicatrisation qui favorise la mise en œuvre ultérieure des thérapeutiques habituelles.

Un diagnostic précis et une connaissance précise des conduites à tenir permettent au praticien de pratiquer les gestes appropriées et rendent l’acte thérapeutique sur, efficace et rapide.   

Une bonne hygiène bucco-dentaire  Le détartrage régulier chez le dentiste  La pose d’un implant dentaire Les radiographies dentaires  Le blanchiment dentaire  Une consultation chez le dentiste  Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur  

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