ENDOCARDITE INFECTIEUSE

ENDOCARDITE INFECTIEUSE

DEFINITION

C’est une infection d’une ou de plusieurs valves cardiaques d’origine bactérienne. Les germes le plus souvent en cause sont le Streptocoque ; le Staphylocoque ; les Bacilles Gram Négatifs et le Pneumocoque.

ENDOCARDITE INFECTIEUSE

EPIDEMIOLOGIE

L’endocardite touche actuellement des sujets de plus en plus âgés. Après disparition du rhumatisme articulaire aigue et des valvulopathies d’origine rhumatismale est apparu d’autres facteurs prédisposants :

Toxicomanie IV
Prothèse valvulaire
Sclérose valvulaire dégénérative
Gestes invasifs
Dispositifs intracardiaques

III-PHYSIOPATHOLOGIE

1. LÉSIONS : on en décrits des lésions évolutives de gravité croissantes

Lésions proliférative par dépôts fibrino- plaquettaires stériles
Si bactériémie avec adhésion et multiplication des germes
Développement de végétations infectées
Lésions de destruction valvulaire, et des ulcérations

2-CONSÉQUENCES :

Selon le stade évolutif de la maladie on peut avoir :

Apparition ou aggravation de valvulopathie
Apparition ou majoration d’un souffle
Défaillance cardiaque
Apparition de Végétations à l’origine de foyers septiques secondaires

3-LES CARDIOPATHIES À RISQUE :

Certaines cardiopathies présentent un risque d’endocardite tels que :

Insuffisance et rétrécissement mitral
Prolapsus mitral
Cardiopathies congénitales
Prothèses valvulaires

4- LES GESTES À RISQUE :

Les gestes invasifs constituent une porte d’entrée de germes entrainant une endocardite ; elle est retrouvée dans la moitié des cas. Ce sont surtout les procédures chirurgicales comme la circulation extracorporelle, la mise en place de cathéter intraveineux, de pacemakers, de chambres implantables, l’hémodialyse et les soins dentaires.

IV-CLINIQUE

Fièvre :

Son degré et son type sont variables. Elle prend peut-être plus volontiers un aspect ondulant qu’un interrogatoire soigneux devra chercher à mettre en évidence, d’autant qu’entre les périodes fébriles peuvent exister des phases d’apyrexie quasi-totale. Ceci explique probablement que le diagnostic de cette affection ait été parfois porté après un délai étonnamment long. Mais la fièvre est parfois réduite à une simple fébricule ; elle peut même n’être objectivée que par la prise de la température toutes les trois heures. En fait, bien souvent, c’est la prolongation, la ténacité de cette fièvre qui inquiète le malade et l’amène à consulter.

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Les autres signes généraux sont nettement au second plan :

– un signe évocateur : une pâleur dont le degré dépasse classiquement celui de l’anémie.

– des signes trompeurs : myalgies et arthralgies qui ont pu, dans certains cas, faire parler de véritables “formes rhumatismales” de la maladie d’Osler.

– on a signalé enfin des formes avec amaigrissement important pouvant, surtout chez les sujets âgés, orienter à tort sur un diagnostic de cancer latent.

Les signes cardiaques

Ce sont le plus souvent des souffles dont il faudra vérifier l’organicité chez ces sujets fébriles et anémiques. Ils traduisent fréquemment une valvulopathie aortique ou mitrale, mais l’endocardite peut se greffer sur d’autres cardiopathies.

A l’électrocardiogramme rechercher des troubles de conduction auriculo-ventriculaires qui, s’ils sont imputables à l’endocardite, orientent sur un abcès du septum.

A l’échocardiographie et Doppler qui peut mettre en évidence des végétations sur les valves mais permet également un bilan précis de la valvulopathie et même une étude de la fonction ventriculaire.

Signes extracardiaques

Trois ordres de signes doivent être recherchés car leur présence a une valeur diagnostique considérable :

– La splénomégalie : son caractère souvent modérée doit inciter à la rechercher longuement en faisant bien respirer le malade ; douloureuse, elle pourrait traduire un infarctus splénique.

– Les signes cutanés :

Les nodosités bleuâtres ou rosées, toujours douloureuses, siégeant à la pulpe des doigts ou des orteils dont l’examen doit être systématique. En fait, leur fugacité en fait surtout un signe d’interrogatoire.

Le purpura pétéchial évoluant par poussée, siégeant le plus souvent sur la conjonctive, notamment la paupière inférieure, sur la muqueuse buccale (voûte palatine), sur la peau de la région claviculaire, parfois sur les membres inférieurs. Il faut en rapprocher, au fond d’oeil, l’existence possible de pétéchies en navettes à côté de tâches blanchâtres de Roth.

Le faux panaris

– Les signes respiratoires : toux, dyspnée

– Les signes Ophtalmiques : purpura conjonctival

-Les signes neurologiques : hémorragies cérébrales ou cérébro-méningés, abcès cérébral

-Les signes rhumatologiques : arthralgies des membres, myalgies

-Atteinte rénale : insuffisance rénale par atteinte glomérulaire

V-DIAGNOSTIC

1.Hémocultures

C’est l’examen clé, elles sont réalisées une dizaine fois en trois jours de préférence au moment d’une poussée fébrile ou d’un frisson, sur milieu aéro et anaérobie, sur pénicillinase s’il y a lieu ; on conservera les hémocultures à l’étuve au moins un mois avec repiquages périodiques car il peut s’agir d’un germe poussant lentement.

Identification du germe : Les plus fréquemment rencontrés sont les streptocoques :

Streptocoque viridans (notamment S. sanguis et S. mitis) surtout, mais aussi streptocoque D (S.bovis et entérocoque).

Les autres germes : méningocoque, pneumocoque, salmonella, brucella, et même levures (endocardites à candida).

Il faut insister sur la gravité des endocardites à staphylocoque étant donné la fréquente résistance de ce germe aux antibiotiques.

2.Biologie

L’hémogramme : Il révèle une anémie modérée hyposidérémique de type inflammatoire, une hyperleucocytose discrète avec polynucléose ; un certain degré de monocytose a été parfois observé. Le taux des plaquettes est habituellement normal.

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La vitesse de sédimentation est constamment augmentée mais doit être interprétée en tenant compte de l’anémie. Le profil protidique montre en général une hypoalbuminémie avec hyperalpha2globulinémie.

Bilan immunitaire : Il s’agit notamment de la présence possible dans le sérum, du facteur rhumatoïde (positivité des réactions du latex et de Waaler-Rose) chez environ la moitié des malades vus après un délai évolutif d’au moins 6 semaines. Il disparaîtrait dans la majorité des cas, parallèlement à la guérison par le traitement antibiotique. On a également signalé la présence de complexes immuns circulants, de cryoglobulines.

Autre signes biologiques : atteinte rénale, protéinurie, mais surtout hématurie microscopique (compte d’Addis) en sachant qu’elle est inconstante, tardive, intermittente (répéter les examens).

3. Recherche de la porte d’entrée :

Elle devra comme dans toute septicémie, faire l’objet d’une enquête méthodique, stomatologique surtout (examen clinique et radiologique avec incidence panoramique complétée par des incidences rétrodentaires), urologique (prostate par le toucher rectal, examen cytobactériologique des urines et au moindre doute, échographie et/ou urographie intraveineuse), gynécologique, O.R.L., cutanée.

Dans le cas des endocardites à streptocoque D, l’échographie rénale et/ou, l’urographie intraveineuse doit être systématique, ainsi que l’examen endoscopique du tube digestif (spécialement la colonoscopie si Streptocoque bovis) sans oublier l’échographie des voies biliaires.

Dans certains contextes, la porte d’entrée est évidente : manœuvres traumatisantes, cathétérisme veineux prolongé ; dans ce dernier cas, il faut faire parvenir le cathéter au laboratoire de bactériologie pour “l’ensemencer”

VI-EVOLUTION ET COMPLICATIONS

L’évolution est souvent favorable lorsque le diagnostic est précoce, permettant une antibiothérapie précoce sur un germe sensible. L’amélioration se dessine comme en attestent la défervescence et la transformation de l’état général, la disparition progressive des signes cliniques, la normalisation du syndrome biologique, la négativité des hémocultures de contrôle.

Les complications : Leur risque est, à tout moment et dans tous les cas, présent.

L’insuffisance cardiaque de l’endocardite bactérienne subaiguë est directement en rapport avec des lésions mutilantes : perforations valvulaires, surtout aortiques et mitrales, ruptures de cordages de la mitrale, et plus rarement, perforation du septum interventriculaire ou du sinus de Valsalva. L’évolution de cette insuffisance cardiaque peut être galopante malgré le traitement médical.
Complications rénales: (glomérulonéphrites ,embolies )l’apparition brutale d’une lombalgie et d’une hématurie macroscopique évoque immédiatement le diagnostic d’infarctus rénal, mais, depuis l’antibiothérapie, cette manifestation est devenue beaucoup plus rare que la glomérulopathie subaiguë segmentaire et focale ou diffuse que les études en microscopie électronique et en immunofluorescence ont montré liées à des dépôts, le long de la membrane basale, et suivant une distribution de type granuleux, d’immunoglobulines et de complément. Cette glomérulopathie peut avoir une traduction clinique ou être totalement latente. Une néphropathie interstitielle est également possible. Il faut cependant souligner le fait que l’évolution des manifestations rénales au cours de l’endocardite bactérienne subaiguë traitée précocement est très rarement défavorable.
Les autres complications : Embolies septiques cérébrales rénales spléniques pulmonaires ; les complications neurologiques type embolies cérébrales ou méningites, et les complications cardiaques : arythmies et troubles de conduction.

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VII- TRAITEMENT

Traitement médical curatif

Le choix, la dose, le type d’association des antibiotiques, la durée du traitement seront arrêtés en fonction de l’identification du germe, de l’antibiogramme, et de l’étude du pouvoir bactéricide(CMI), des antibiotiques isolés et en association.

Lorsqu’il s’agit d’un streptocoque viridans (mitis, sanguis, et autres streptocoques “non groupables”)Pénicilline G, 20 millions d’unités par jour pendant 4 semaines associée pendant les 15 premiers jours à un aminoglycoside. La pénicilline G peut être remplacée par l’amoxicilline, 200mg/kg/j qui a l’avantage de pouvoir être administrée par voie buccale. En cas d’allergie aux bêta-lactamines : Vancomycine, 10mg/kg toutes les 8h

Entérocoque : Pénicilline G, 30 millions associée à la gentamicine, pendant 45 jours.

Staphylocoque : Staphylocoque sensible à la méticilline : Oxacilline, 150mg/kg pendant 45 jours associée à un aminoside pendant 15 jours.

Staphylocoque résistant à la méticilline : Vancomycine, 10mg/kg toutes les 8h., pendant 45 jours.

Le traitement de la porte d’entrée Il s’impose dans tous les cas, encadré par les antibiotiques.

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Traitement chirurgical

Une intervention chirurgicale peut être indiquée d’urgence en cas d’un œdème aigu pulmonaire lié à une rupture de cordage de la mitrale ou à une destruction des sigmoïdes aortiques par exemple. Il peut s’agir parfois d’un syndrome d’obstruction valvulaire par une végétation volumineuse.