LES LIMITATIONS DE L’OUVERTURE BUCCALE
Plan
I – Introduction:
II – Diagnostic positif :
III. Trismus :
1°Définition
2°Physiopathologie
3 .Etiologie
3.1. Causes générales
3.1.1. Tétanos
3.1.2. Autres causes générales:
3.2. Causes locales
4°.Caractéristiques du trismus de causes locales :
5° Evolution
6° Traitement
IV. Constrictions permanentes des mâchoires
1°Définition
2°Constriction par altération osseuse= Ankylose Temporo-Mandibulaire
2.1. Etiologies
2.1. 1.traumatismes articulaires :
2.1.2 Traumatismes extra articulaires :
2.1.3) Infections :
2.2. Anatomie Pathologique
2.3. Clinique
2.4. Diagnostic :
2.5. Traitement
3. Constriction par altération des parties molles
3.1. Lésions muqueuses :
- Lésions cutanées :
3.3. Lésions musculaires
3.4. Traitement
I – Introduction:
La limitation de l’ouverture buccale(LOB) se traduit par une diminution de l’amplitude de
l’ouverture buccale.Elle peut être réversible et c’est le trismus ou fixée constituant une
constriction permanente des mâchoires.
Face à une LOB aigüe, le praticien doit envisager de nombreux diagnostics étiologiques. En effet une LOB aigüe peut aussi bien résulter de processus pathologiques au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire, des tissus extra-articulaires environnants ou encore de pathologies générales.
II – Diagnostic positif : se fait à partir de plusieurs éléments :
1– examen du malade
a- interrogatoire:
ge, adresses, profession Il faut préciser: *la date et mode d’apparition *relever les antécédents médico-chirurgicaux *le mode d’évolution *signes associés: douleurs, dysphagie, contracture musculaire… b-examen clinique: Il faut évaluer l’ouverture buccale à l’aide d’un pied à coulisse mesurée entre le point inter-incisif supérieur et inférieur L’ouverture buccale normale doit être supérieure ou égale à 47±7mm. On parle de limitation de lOB lorsque celle-ci est inférieure à 30mm
- L’examen clinique doit intéresser le reste de la face, ATM, muscles, glandes salivaires, chaînes ganglionnaires.
- Il faut également faire une exploration neurologiques de V et du VII
- Examen minutieux de toute la cavité buccale
- Examen ORL afin d’explorer les structures profondes
c- examens complémentaires:
Radiographie panoramique, TDM, IRM, Schuller
Nasofibroscopie : examen du cavum , oropharynx
Parfois biopsie
III. LE TRISMUS :
1°Définition
Le trismus est la constriction passagère des mâchoires.
Il se manifeste par la difficulté + ou – grande , temporaire d’ouvrir la bouche.
Cette constriction, souvent douloureuse, est un symptôme pouvant accompagner une affection locale, loco-régionale ou générale.
Le trismus est ainsi qualifié selon l’amplitude d’ouverture :
– léger de 35 à 20 mm
– modéré de 10 à 20 mm
serré si l’amplitude est inférieure à 10 mm.
2°Physiopathologie
La constriction des muscles élévateurs répond à un réflexe lors des affections de voisinage.
La loi de Shopart-Stokes : « lorsqu’il y a inflammation au voisinage d’un muscle, celui-ci se contracte de manière réflexe »
3°Etiologie
3.1.les causes générales
3.1.1. Le Tétanos
C’est une toxi-infection due à une bactérie gram +, le bacille de Nicolaïer ou le Clostridium tétani. A la suite d’une lésion cutanéo-muqueuse (profonde ou superficielle) les toxines de ce germe vont se fixer électivement au niveau du tissu nerveux. Cette excitation nerveuse sera à l’origine de contractures musculaires douloureuses généralisées caractéristiques (toniques, paroxystiques. douloureuses), apparaissant en moyenne 6 à 12 jours après la blessure.
Le trismus est parfois le 1er signe de cette affection d’où le rôle du chirurgien dentiste.
D’autres contractures apparaissent au niveau des muscles de la face et le malade présente le faciès du rire sardonique.
Si le traitement n’est pas institué, la contracture, après quelques heures ou quelques jours, s’étend aux muscles de la nuque et de la colonne vertébrale en même temps qu’apparaissent des signes infectieux plus importants qui peuvent se terminer par une issue fatale.
Il faut toujours rechercher:
- la vaccination anti-tétanique (qui doit être rappelée tout les 10 ans)
- Notion de plaie ,chirurgie ou soin dentaire
Traitement:
Hospitalisation dans un service de réanimation médicale
- sérum anti tétanique (gamma globulines spécifiques)
- myorelaxants
3.1.2. autres causes générales:
-Intoxications:
Neuroleptiques, barbituriques, Strychnine (ingestion accidentelle de taupicide,toxicomanie…).
- Sclérose en plaques
- Éthylisme
- Épilepsie
- Lésions nerveuses centrales
- Crise de tétanie par hypocalcémie
-Rage : transmise par la salive des animaux contaminés (morsure de chien ou de canidés) et est due à un virus à ARN.
Méningite : Dans un cas de méningite, le trismus est associé à un syndrome méningé et une fièvre. A ce tableau peuvent également s’associer des signes cutanés, un syndrome déficitaire ou encore une atteinte des nerfs crâniens orientant le diagnostic vers le germe causal.
3.2. Causes locales
3.2.1.infectieuses:
Sont les plus fréquentes. Dans ce cas le trismus est la réponse à une infection de voisinage:Cellulite, ostéite, stomatite, péricoronarite, infection cutanée (furoncle) , musculaire (myosite),arthrite….
3.2.2. Traumatiques:
Fracture mandibulaire, maxillaire, massif facial.
Gestes chirurgicaux iatrogènes…
3.2.3. Tumorale:
Tumeurs bénignes
Tumeurs malignes: articulaire, musculaire, structures profondes (cavum++)
3.2.4..D.A.M
4. Caractéristiques du trismus de causes locales :
a)le trismus de cause locale accompagne surtout les affections de phase aiguë,
il peut persister et devient chronique avec l’affection, ou disparaître.
S’il ne disparaît pas, le trismus devient une maladie du muscle et non plus un trismus.
b) le trismus est d’autant plus serré que l’affection est postérieure
5° Evolution
Le trismus disparaît généralement avec la disparition de la cause.
Dans certains accidents chroniques, malgrès la disparition de la cause, une lésion organique des muscles élévateurs s’installe ( myosite).
6°Diagnostic
Le diagnostic est étiologique :
- Cause locale : 95% des cas
- Cause générale : *rire sardonique tétanos
*morsure rage
*médicaments intoxication
Le diagnostic différentiel :
Il faut éliminer les affections qui ne répondent pas à la définition du trismus.
Eliminer les affections passagères, les ankyloses et constrictions permanentes, les luxations de l’ATM…
6° Traitement
Le traitement est étiologique.
Il faut éliminer ou traiter la cause du trismus.
S’il passe à la chronicité, il faut traiter la myosite
IV.CONSTRICTIONS PERMANENTES DES MACHOIRES
1°Définition
C’est une abolition complète ou incomplète d’abaissement de la mandibule, donc c’est une impossibilité partielle ou totale d’ouverture de la cavité buccale.
La constriction est une lésion irréversible (par différence au trismus qui est passager).
Elle peut être due à une altération osseuse ou une altération des parties molles, ou une association des deux étiologies en même temps.
2°Constriction par altération osseuse= Ankylose Temporo-Mandibulaire
Ces ankyloses vont se caractériser par la soudure des condyles mandibulaire et temporal.
2.1. Etiologie
2.1. 1.traumatismes articulaires :
- Les fractures capitales du condyle mandibulaire se compliquent souvent d’ankylose.
- Traumatisme de l’ATM avec ou sans pénétration de corps étrangers.
2.1.2 Traumatismes extra articulaires :
- Fractures basses condyliennes surtout quand elles sont bilatérales et quand elles sont traitées par blocage bimaxillaire prolongé, elles peuvent se compliquer d’ankylose.
- Fracture du zygoma et lésion de tous les muscles qui s’y insèrent.
Fracture de la région corono-malaire.
2.1.3)Infections :
- Arthrites de causes générales : qui peuvent être rhumatismales ou spécifiques.
- Infections de voisinage qui peuvent se propager à l’ATM (otite suppurée, ostéite de l’os tympanal, ostéite de la B.M. ou du maxillaire supérieur, ostéomyélite du maxillaire supérieur).
2.2.Anatomie Pathologique :
La destruction des surfaces articulaires va mettre en contact les deux os condylien et temporal, qui vont se souder, formant un cal dont le volume et la taille varie d’un sujet à un autre.
Ce pont osseux reliant la base du crâne à la mandibule s’appelle une SYNOSTOSE CRANIO-MANDIBULAIRE.
2.3.Clinique
a)Chez l’adulte :
Qu’elle soit uni ou bilatérale, on a la même symptomatologie :
- Impossibilité + ou – complète d’ouverture de la cavité buccale.
- L’examen endo buccal, très difficile permet quand même de voir une bouche dans un état très défectueux (carie, tartre, infection gingivale et parodontale et une haleine fétide).
- Ces malades sont très sujets aux stomatites du fait de l’augmentation de la virulence des germes buccaux( par changement de condition de vie à la fermeture constante de la bouche).
- La palpation au niveau des ATM va révéler la présence de synostose cranio mandibulaire et un très léger mouvement quand l’ankylose est partielle.
b) Chez l’enfant :
Il est très difficile de localiser le début de la maladie.
On a un aspect différent selon qu’elle soit uni ou bilatérale :
- Ankylose unilatérale : (touche une seule articulation). On a :
- Asymétrie faciale
- Le menton est dévié du coté malade
- La palpation révèle la présence d’un cal au niveau de l’ATM atteinte et un très léger mouvement condylien au niveau de l’articulation saine.
- Ankylose bilatérale : lésion des deux articulations.
L’enfant a un aspect caractéristique :
- Face terminée en pointe inférieure
- Profil d’oiseau (pathognomonique) dû à la micrognatie inférieure et à la proalvéolie supérieure.
- La palpation montre la présence de cal osseux au niveau des deux articulations.
2.4. Diagnostic :
Le diagnostic est facilement posé par la clinique, et confirmé par les examens radiographiques.
-l’incidence face basse permet de voit la largeur du cal ;
-autres examens radiologiques : incidence de profil, maxillaire défilé qui montrent la longueur et l’état des B.M. et également l’état des articulations + Panoramique, scanner et tomographie, IRM, Electromyographie.
NB
Le Cone Beam a certainement sa place dans le bilan préopératoire de l’ankylose, en remplacement du TDM, notamment chez l’enfant par son caractère moins irradiant.
L’IRM donnera des images plus précises que le scanner dans le cas d’une ankylose fibreuse, mais ne sera d’aucun intérêt en cas d’ankylose osseuse.
2.5. Traitement
a)traitement prophylactique :
- Consiste, surtout lors d’accidents infectieux généraux ou locaux, à éviter les atteintes articulaires. Donc, traitement de l’infection par antibiothérapie, drainage des collections purulentes situées à proximité des ATM .
- Lors de chute d’enfants se préoccuper particulièrement des ATM.
- Lors de fracture de la région condylienne, pour éviter l’ankylose temporo-mandibulaire, il faudra en traitant cette fracture, maintenir un équilibre entre le blocage et la mobilisation. Il suffit de libérer le malade quelques minutes par semaine pendant la durée du traitement, et ne pas poursuivre la contention au-delà d’un mois.
b) traitement curatif=traitement chirurgical
le but du traitement est de recréer une nouvelle articulation ou pseudo articulation qui ne peut être obtenue qu’en créant une pseudarthrose au niveau de la région ayant subi unostéotomie (qui peut être basse ou haute).
Remarque :
Les ankyloses de l’âge adulte posent 2 problèmes :
-libérer les mouvements mandibulaires
-restaurer la fonction masticatoire en respectant l’occlusion et la cinétique mandibulaire.
Chez l’enfant, il faut traiter les déformations et le traitement chirurgical doit être associé à la rééducation fonctionnelle.
3. Constriction par altération des parties molles
Elles sont caractérisées par la présence de cicatrices rétractiles ou de brides qui empêchent l’abaissement mandibulaire.
Ces brides peuvent s’incérer uniquement au niveau de la mandibule ou alors former un pont cranio mandibulaire.
Ce sont les lésions cutanées, muqueuses et musculaires.
3.1. lésions muqueuses :
Ce sont surtout la région de la face interne de la joue et la région rétromolaire; une bride cicatricielle peut faire suite à :
- des lésions traumatiques,
- à l’absorption de liquide caustique,
- à une fibrose orales sous muqueuse (feuilles de bétel chiquées),
- mais le plus souvent à l’absence de réparation après exérèse chirurgicale d’une tumeur maligne,
- Lésions cutanées :
Ce sont les plus importantes.
Ce sont toutes des pertes de substances faisant suite à de graves maladies (gomme syphilitique, tuberculeuse, tumeur maligne, noma) ou suite à de grands traumatismes qui cicatrisent lentement entraînant une sclérose rétractile progressive, de séquelles de brûlures graves, exceptionnellement d’affections dermatologiques comme l’épidermolyse bulleuse congénitale ou le xeroderma-pigmentosum
3.3. Lésions musculaires
Ce sont les lésions du masséter qui sont à l’origine de constriction permanentes.
les myoscléroses ont de multiples origines, post-infectieuse (tuberculose, …), post-traumatique mais aussi iatrogène (, radiothérapie).
La myosite ossifiante post-traumatique : rare, localisée, survenant après un traumatisme ou un épisode inflammatoire local;
3.4.Traitement
L’excision des brides et des cicatrices rétractiles suivies de greffes cutanéo-muqueuse.
Fin
La pose d’un implant dentaire est une solution durable pour remplacer une dent manquante.
Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur pendant les soins dentaires.