Dysfonctionnement de l’appareil manducateur

Dysfonctionnement de l’appareil manducateur

I. Historique

En 1934, James Costen décrit de multiples troubles (vertiges, acouphènes, algies, céphalées…) retrouvés chez des patients partiellement édentés ; il explique ces troubles par une compression du toit de la fosse mandibulaire. En 1948, Sicher réfute ces arguments et démontre que ces troubles seraient dus à une dystonie musculaire régionale et de mauvais contacts intermaxillaires. En 1956, Schwartz définit avec précision le Syndrome algique dysfonctionnel et introduit la théorie neuromusculaire. Puis, en 1969, Laskin propose la théorie psychophysiologique, insistant sur l’importance de l’action musculaire sur l’occlusion dynamique. C’est Rozencweig en 1970 qui propose en premier l’appellation de SADAM pour désigner l’ensemble de ces signes. Ce terme a longtemps été utilisé par les francophones, alors que dans la littérature anglo-saxonne, on retrouve plutôt le terme de désordres temporo-mandibulaires. En 1995, Rozencweig modifie sa vision et abandonne le terme « syndrome », qui sous-entend un ensemble de signes se produisant simultanément, ce qui n’était pas le cas. En 2000, le Collège national d’occlusodontie adopte l’appellation de dysfonctionnements de l’appareil manducateur (DAM).

II. Définition

Les dysfonctions de l’appareil manducateur correspondent aux douleurs et aux troubles de fonctionnement de l’appareil manducateur en rapport avec une anomalie musculo-squelettique. Par référence au système atteint, nous parlons de DAM musculaire ou articulaire, en gardant à l’esprit l’unicité de l’appareil manducateur.

III. Étiologie

La reconnaissance des étiologies du DAM est une entreprise délicate en raison du nombre et de la complexité des facteurs intriqués et des modes très variés de réaction de l’appareil manducateur. Gola et Gottlieb classent ces étiologies en :

a. Facteurs prédisposants

Naturels ou acquis, ils créent le lit de la maladie.

1. Troubles de l’occlusion

Prématurités occlusales : Ce sont des contacts occlusaux se produisant avant l’intercuspidation maximale, lors du mouvement de fermeture. Ces prématurités sont évitées par une déviation réflexe du chemin de fermeture, cette déviation va produire une augmentation d’activité des muscles de la propulsion.
Interférences occlusales :
Perte de calage postérieur : Face à un support molaire insuffisant, deux types de situations sont possibles :
- Le reste des dents réalise un calage suffisant pour prévenir un mouvement postérieur de la mandibule, un nouveau point d’appui apparaît en avant de la zone molaire, le condyle étant dirigé en haut et en avant.
- Le reste des dents n’assure pas le calage suffisant pour prévenir un mouvement postérieur de la mandibule, le bloc incisivo-canin supérieur réalise un plan de glissement et le condyle est dirigé en arrière, responsable d’une compression des tissus rétro-discaux. Le chef supérieur du ptérygoïdien latéral, seul élément stabilisateur de la position condylienne, est rapidement spasmé.
Modifications de la dimension verticale d’occlusion (DVO) : Les modifications de la DVO sont généralement bien tolérées par l’appareil manducateur lorsqu’elles sont symétriques. Seules les modifications très importantes, brutales et surtout asymétriques (surélévation occlusale unilatérale même légère) peuvent engendrer un DAM.
Anomalies occlusales d’origine squelettique : Les dysmorphoses maxillo-mandibulaires et condyliennes peuvent être responsables de perturbations occlusales et de DAM.

2. L’hyperlaxité ligamentaire

Congénitale : Par exemple, syndrome de Marfan.
Acquise : Par exemple, promandibulie fonctionnelle.

3. Les parafonctions

Elles vont développer des forces exagérées, statiques (crispation) ou dynamiques (bruxomanie). Ces parafonctions sont symptomatiques d’une fragilité psychique ou d’une anomalie occlusale.

4. Le terrain psychologique

L’anxiété et les autres troubles psychiques agiraient comme éléments catalyseurs des dysfonctions temporo-mandibulaires, en abaissant le seuil de résistance de l’appareil manducateur, en aggravant la contracture musculaire et en majorant les parafonctions.

5. Facteurs physiopathologiques

Troubles vasculaires, rhumatologiques, métaboliques, hormonaux, troubles de l’homéostasie d’origine nutritionnelle, dégénératifs, infectieux… Des études récentes ont montré la possible existence d’un lien entre les fluctuations hormonales (taux d’œstrogènes) au cours du cycle ovarien et la survenue de DAM. Cela pourrait expliquer la prédominance féminine. Récepteurs alpha et bêta œstrogènes au niveau des muscles, rôle de l’œstrogène dans le métabolisme du collagène (capsule et disque articulaire).

b. Facteurs déclenchants

Ils perturbent brutalement l’homéostasie de l’appareil manducateur. Une situation de déséquilibre, stabilisée par une adaptation structurelle et fonctionnelle du fait de son installation progressive, peut être décompensée, et ainsi provoquer l’apparition de symptômes et signes cliniques.

Le choc émotionnel : Par exemple, deuil.
Modification brutale de l’occlusion : Orthodontie, prothèse iatrogène, extractions multiples.
Modification comportementale : Mastication de chewing-gum, parafonction, onychophagie.
Les traumatismes :

Lésions articulaires traumatiques.
Ouverture buccale forcée (soins dentaires ou chirurgie maxillo-faciale sous anesthésie générale).
Trauma accidentel (coup du lapin).
Malpositions professionnelles à l’origine de microtraumatismes répétitifs.
Fractures de la région condylienne.
Fractures des maxillaires.

c. Facteurs d’entretien

Ils pérennisent la pathologie par des modifications structurelles, fonctionnelles ou neuropsychiques secondaires :

Mauvaise posture.
Migrations dentaires secondaires.
Fragilité psychologique.
Âge : La grande tolérance fonctionnelle chez l’enfant est liée davantage aux possibilités de croissance adaptative du condyle. Ces possibilités d’adaptation et la plasticité de l’ATM disparaissent progressivement avec l’âge. Cependant, une étude finlandaise (Vierola et coll., 2012) menée sur 483 enfants de 6 à 8 ans montre que 35 % des enfants ont au moins un signe de DAM.

IV. Pathogénie

La plupart des signes cliniques qui caractérisent le DAM peuvent trouver des explications. Le faisceau inférieur se contracte lors de l’ouverture buccale, de la propulsion et du côté non travaillant lors des mouvements de diduction. Le faisceau supérieur est activé essentiellement au cours des mouvements de fermeture buccale, des mouvements de rétro-pulsion et, plus accessoirement, du côté travaillant lors des mouvements de diduction. Ces deux chefs (supérieur et inférieur) possèdent des activités globalement antagonistes, et leur dérèglement fonctionnel constituerait un élément physiopathologique fondamental. On peut ajouter que les traumatismes articulaires, quelle que soit leur importance, en raison de leur répétition, par les tiraillements capsulo-disco-ligamentaires incessants qu’ils provoquent, entretiennent une irritation discrète mais continue. Tous les sujets ne réagissent pas également à ces tiraillements ; certains patients qui les supportent sans dommage depuis des années peuvent, à un moment donné, être sensibilisés par une tension psychique, et alors l’irritation devient génératrice de troubles.

V. Symptomatologie

Les manifestations cliniques du DAM sont d’un polymorphisme extrême. Certaines, évocatrices, orientent d’emblée vers l’appareil manducateur ; d’autres, plus équivoques, peuvent prêter à confusion.

1. Manifestations musculaires

Elles sont induites par des parafonctions, les compensations musculaires de l’instabilité occlusale et les mouvements d’évitement. Liées le plus souvent au spasme, elles se traduisent par des douleurs, une limitation de l’ouverture buccale et une hypertrophie musculaire.

a. Réflexe d’éclissage

Il s’agit d’une réponse réflexe de protection induite par le système nerveux central (SNC), entraînant une contraction musculaire et des douleurs dans le but de protéger une région blessée d’un nouveau traumatisme.

Muscle agoniste contracté	SNC augmente l’activité d’un muscle antagoniste

Le réflexe d’éclissage n’est pas une condition pathologique, mais au contraire une réponse physiologique normale du système neuromusculaire.

b. Courbatures

Définition : Il s’agit d’un trouble musculaire primaire non inflammatoire, qui représente généralement la première réponse du tissu musculaire à un réflexe d’éclissage prolongé.
Cliniquement :
Légère diminution de l’amplitude des mouvements actifs.
Faiblesse musculaire.
Légère douleur au repos.
Douleur accentuée par la fonction.
Palpation douloureuse.

c. Spasme

Le spasme musculaire est une violente contraction musculaire aiguë, soudaine et involontaire, induite par le SNC ; un muscle spasmé est donc raccourci et douloureux. Il survient après :

Contraction prolongée et excessive d’un muscle.
Étirement musculaire excessif.

Hyperfonctionnement musculaire	Anoxie ischémique	Spasme	Accumulation de toxines

d. Hypertrophie musculaire

L’augmentation du volume musculaire, unilatérale ou bilatérale, symétrique ou non, est secondaire à une hyperactivité musculaire.

e. Douleurs myofaciales

Retrouvées dans 84 % des cas au niveau du ptérygoïdien latéral. La douleur myofaciale est caractérisée par une douleur musculaire régionale sourde et par la présence de points musculaires gâchettes qui, à la palpation, produisent des douleurs référées.

f. Limitation de l’ouverture buccale (trismus)

Le trismus est intermittent et témoigne d’une contracture musculaire des élévateurs.

Il est maximum au réveil et cède progressivement le matin lorsqu’il est favorisé par une bruxomanie nocturne.
Inversement, il sera maximum en fin de journée et cédera en fin de nuit, s’il est secondaire à une crispation diurne.
Origine du trismus :
Limitation de l’ouverture buccale + propulsion et diduction conservées : Origine musculaire.
Limitation de l’ouverture buccale + diduction altérée : Origine articulaire.

2. Manifestations articulaires

Ces manifestations orientent plus volontiers vers l’articulation temporo-mandibulaire.

a. Douleurs

Sont typiquement localisées au niveau de l’articulation ou dans l’oreille, elles sont uni- ou bilatérales. Elles sont aggravées par :

La mastication d’aliments durs.
Le bâillement ou les éternuements.
Le froid et l’humidité.
La fatigue.
Les parafonctions.

Ces douleurs peuvent être spontanées ou provoquées par :

Les mouvements d’ouverture buccale.
Les mouvements de diduction.
La pression au niveau de l’articulation.

b. Les bruits articulaires (gnathosonies)

Ce sont des signes objectifs qui alertent le patient et attirent l’attention du praticien. Ils sont de trois types :

Claquement : Bruit net, sonore, comparable à un fouet qui claque. Normalement, le disque est solidaire du condyle. Si le disque est déplacé (en avant ou en dedans) par rapport au condyle au cours des mouvements mandibulaires, il se manifestera par un claquement (correspondant au franchissement du bourrelet postérieur). Ces claquements, constants ou non, apparaissent à l’ouverture et à la fermeture buccale.
Craquement : Bruit bref, sonore, comparable à une branche qui casse. Lors du glissement sous le tubercule articulaire, le disque serait freiné par des irrégularités à son niveau ; lorsqu’il les franchit, se produit un craquement.
Crépitations : Suite de bruits faibles, répétés, assimilables à un bruit de râpe ou de pas sur du gravier. Perceptibles à tous les degrés d’ouverture et de fermeture buccale, ils correspondent au frottement des surfaces articulaires, souvent érodées. Ils font suspecter une perforation discale plus ou moins importante.

c. Perturbations dynamiques

Le ressaut : Signe visuel et tactile qui donne au patient la sensation, lors de l’ouverture buccale, que « la mandibule se décroche ». L’ouverture se fait alors en deux temps.

d. Atteintes synoviales et ligamentaires

Rétro-discite :
Les douleurs sont situées à la partie postérieure de l’articulation.
Ces douleurs sont aggravées par les mouvements mandibulaires et la pression intra-articulaire.
La morsure d’un abaisse-langue entraîne une diminution des douleurs.
Capsulites :
Elles sont souvent secondaires à un traumatisme ou à une surcharge articulaire.
Les douleurs sont localisées à la partie latérale de l’articulation et provoquées par les mouvements d’ouverture.
La palpation retrouve parfois une tuméfaction en regard de l’articulation.

e. Atteintes de l’appareil discal

Déplacement discal réductible (DDR) : Le déplacement du disque en avant de la tête condylienne, bouche fermée, se réduit lors des mouvements de translations condyliennes ; le condyle franchit le bourrelet postérieur (recoaptation discale avec claquement) ; lors du mouvement de retour, le claquement correspond à la décoaptation condylienne.
Déplacement discal irréductible (DDI) : Le disque déplacé en avant de la tête condylienne n’est plus pris en charge par le condyle à l’ouverture buccale. Douleur et limitation de l’ouverture buccale prédominent au début de l’évolution.
Hyperlaxités articulaires : L’hyperlaxité de l’appareil discal et capsulo-ligamentaire associe une augmentation d’amplitude des mouvements mandibulaires, des algies musculaires, des claquements articulaires très intenses à l’ouverture, et des signes de synovite. Dans les formes évoluées, la fermeture buccale peut être gênée par le disque, et ce n’est qu’après quelques manœuvres mandibulaires que le patient pourra fermer sa bouche.

f. Anomalies de structure

Les mouvements du complexe condylo-discal peuvent être perturbés par des anomalies structurales :

Anomalies de l’appareil discal :
Adhérences (néoformations essentiellement synoviales, qui unissent le disque à la surface temporale).
Perforations discales.
Anomalies osseuses :
Arthrose temporo-mandibulaire : Survient à la suite de frottements excessifs des tissus articulaires. Contrairement à l’arthrose du sujet âgé, l’arthrose du DAM est plus douloureuse.

3. Manifestations alvéolo-dentaires

En dehors des signes musculaires et articulaires, les patients souffrant de DAM peuvent se plaindre de troubles dentaires et parodontaux. Il peut s’agir de :

Manifestations dentaires :
Abrasions.
Douleurs.
Mobilités dentaires.
Fractures coronaires.
Migrations dentaires.

4. Manifestations crânio-cervico-faciales

Céphalées.
Manifestations otalgiques (acouphènes…).
Manifestations oculaires (inconfort, douleur, photophobie, larmoiement…).
Algies faciales.
Myalgies cervicales : À toute contraction des muscles antérieurs de la face répond une contraction des muscles du cou et de la nuque pour maintenir la position de la tête.
Manifestations linguales (glossodynies).
Manifestations cervicales (douleurs et troubles de la posture).

VI. Diagnostic différentiel

Malgré sa grande fréquence, le DAM ne doit pas être un diagnostic de facilité mais doit rester un diagnostic d’élimination. Il ne doit être retenu qu’après avoir éliminé :

1. Pathologie extra-manducatrices

a. Douleurs

Algies musculaires : Font discuter les algies crânio-facio-cervicales.
Algies articulaires : Font discuter les otalgies et douleurs péri-auriculaires.
Douleurs crâniennes ou céphalées : Phénomènes douloureux subjectifs, elles accompagnent de nombreux processus pathologiques. Un examen neurologique suffit à distinguer les pathologies organiques des pathologies fonctionnelles chroniques.
Otalgies et douleurs péri-auriculaires :
Otites externes.
Otites moyennes.
Parotidite lithiasique.
Douleurs faciales : Elles sont d’évolution variable :
Algie vasculaire de la face.
Névralgie faciale (essentielle ou symptomatique).
Algies dentaires (pulpites, desmodontite, syndrome du septum…).
Algies d’origine sinusienne (sinusite aiguë, sinusite chronique, tumeur du sinus).
Algies d’origine orbitaire (crise de glaucome aiguë, uvéite, trouble de la vision, tumeur orbitaire).
Douleurs cervicales :
Cervicalgie d’une mauvaise posture d’origine professionnelle.
Cervicalgie d’un trouble statique du rachis.
La cervicarthrose.
La cervicalgie post-traumatique.
Les cervicalgies symptomatiques, révélant une tumeur.

b. Limitation de l’ouverture buccale

Trismus de cause locale :
Péri-coronarité sur dent de sagesse.
Cellulites et ostéites.
Fracture mandibulaire (angle, branche montante, région condylienne).
D’origine tumorale.
Trismus de cause générale :
Tétanos.
D’origine toxique et médicamenteuse.
D’origine métabolique et carentielle.
D’origine neurologique.

c. Bruits articulaires

Origine oto-neurologique :
Otite moyenne.
Otite interne.
Origine vasculaire.

2. Autres pathologies manducatrices

a. Atteintes articulaires

Affections infectieuses et inflammatoires :
Affections infectieuses (arthrites septiques).
Affections rhumatismales.
Arthrite rhumatoïde.
Affections dégénératives :
Arthrose temporo-mandibulaire.
Ankylose temporo-mandibulaire.
Chondromatose synoviale.

b. Atteintes osseuses

Malformations congénitales des articulations temporo-mandibulaires.

c. Atteintes musculaires

Myopathies.
Myosites.
Myasthénie.

VII. Traitement

Le traitement du DAM a pour buts : la sédation des phénomènes douloureux, la suppression des bruits articulaires et la restauration de la fonction. Le traitement comprend trois volets : symptomatique, étiologique et physique.

1. Traitement d’urgence

Des gestes simples apportent souvent une amélioration voire une résolution des symptômes.

a. Gouttière occlusale d’urgence

Elle peut être confectionnée sur le patient ou être préfabriquée en résine acrylique autopolymérisable. Cette gouttière d’urgence sera le plus rapidement possible remplacée par les autres types de gouttières réalisées sur des moulages montés sur articulateur.

b. Traitement médicamenteux

Selon la prédominance des problèmes algiques, inflammatoires ou spastiques, diverses thérapeutiques peuvent être prescrites :

Antalgiques.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Joignent à l’effet anti-inflammatoire un effet antalgique non négligeable.
Myorelaxants : Utilisés dans le traitement des contractures réflexes, en particulier lorsque ces contractures sont douloureuses. Exemple : MYOLASTAN® 50 mg pendant 10 jours.
Toxines botuliniques : Des études expérimentales récentes ont montré que l’injection intramusculaire de toxines botuliniques de type 2 (BOTOX® Allergan) apporterait un effet antalgique au niveau des muscles spasmés (C. Denglehem, 2012).

2. Traitement dentaire

Traitement endodontique.
Traitement des caries.
Suppression des obturations débordantes.
Extraction des dents irrécupérables.

3. Thérapeutique occlusale

Le traitement occlusal a pour but de rétablir un affrontement occlusal sans conflits entre dents antagonistes, assurant une posture mandibulaire équilibrée, permettant un bon fonctionnement et un repos de l’appareil manducateur.

a. Gouttières occlusales

La gouttière occlusale a pour but d’empêcher le sujet de retrouver son occlusion intermaxillaire habituelle (OIM) et de l’obliger à placer sa mandibule dans une nouvelle OIM, associée ainsi à un nouvel équilibre musculaire et articulaire.

b. Gouttières de reconditionnement neuromusculaire

Il s’agit d’appareils en résine acrylique lisse, transparente de préférence, le plus souvent dure, couvrant la surface occlusale de toute une arcade, soit maxillaire, soit mandibulaire. Leurs indications sont de deux ordres :

Obtenir le reconditionnement neuromusculaire qui permettra de définir une relation intermaxillaire asymptomatique.
Protéger les dents d’une usure excessive liée à des parafonctions.

c. Gouttières de repositionnement mandibulaire

Indiquées dans les problèmes articulaires, elles présentent un mur de repositionnement et/ou des indentations profondes qui, lors de la contraction des muscles masticateurs, repositionnent obligatoirement la mandibule dans une position telle que les surfaces et les disques articulaires soient correctement coaptés. On en distingue trois types :

Gouttières de réduction : Indiquées dans les DDR, elles ont pour objectif de caler la mandibule dans une position où l’ouverture et la fermeture se réalisent sans claquement. La position thérapeutique est repérée soit radiologiquement, soit par réglage clinique lors des mouvements mandibulaires. Cette gouttière :
Doit être portée continuellement (24 h sur 24), même pendant les repas.
Nécessite un port prolongé de 4 à 6 mois.
Gouttière de décompression : Indiquée pour décomprimer l’articulation, cette démarche thérapeutique est préconisée dans le cas de luxation irréductible (le disque est confiné en avant de la tête condylienne qui est dans une position postérieure qui comprime la zone bilaminaire). L’intervention du praticien vise à repositionner, par manipulation de la mandibule, la tête condylienne sous le disque déplacé et à maintenir cette situation clinique par un dispositif inter-occlusal.
Gouttière de stabilisation : Dispositif dont le but est de stabiliser une situation inter-arcade et articulaire obtenue par une manœuvre orthopédique préalable. Elle est indiquée après une réduction discale manuelle ou une chirurgie de repositionnement discal.

d. Équilibration occlusale

C’est une procédure de réaménagement des rapports dento-dentaires ; cette équilibration tend à corriger les anomalies occlusales responsables du DAM. La règle fondamentale de l’équilibration occlusale réside dans la recherche et l’application des procédures thérapeutiques les plus conservatrices possibles.

Meulage d’équilibration : L’ajustement occlusal par meulage représente une phase de traitement irréversible très délicate, impérativement précédée par une étude sur articulateur. Ce meulage a pour principes de base :
Une économie tissulaire.
Correction des malpositions dentaires tendant vers un meilleur alignement dentaire.
Accentuation des reliefs occlusaux.
Une nouvelle OIM assurant une nouvelle position stable de la mandibule.
Restauration orthodontique : Elle a pour objectif de corriger les malocclusions en déplaçant les organes dentaires sans les altérer. L’orthodontie ne doit pas altérer la position mandibulaire corrigée par les traitements initiaux de repositionnement. Elle doit intervenir pour corriger les anomalies dento-alvéolaires à l’origine du DAM (correction d’une occlusion croisée, d’une supraclusion…).
Restauration prothétique : Elle a pour objectif de restaurer les dents absentes ; elle représente la thérapeutique la plus fiable du traitement occlusal mais la moins conservatrice du point de vue tissulaire. Elle a plusieurs rôles :
Augmenter le coefficient masticatoire.
Répartir les charges sur l’ensemble des dents.
Rôle psycho-esthétique.

4. Thérapeutiques adjuvantes

L’utilisation des thérapeutiques adjuvantes joue un rôle complémentaire dans le traitement occlusal. Ces thérapeutiques permettent la prise en charge psychosomatique du patient et contribuent à l’amélioration, voire à la guérison du DAM.

a. Physiothérapie

Application de chaleur sèche : Elle se fait sur l’articulation et sur le muscle douloureux ; l’indication en est l’inflammation articulaire et éventuellement le spasme.
Cryoanesthésie : Le cryoanesthésique doit être pulvérisé dans l’axe des fibres musculaires, en commençant par la zone douloureuse initiale et en finissant dans la région de la douleur irradiée.
Pressothérapie : L’application d’une pression au niveau de la zone musculaire douloureuse pendant une durée d’une minute engendre une hypoesthésie qui permet l’étirement du muscle concerné.
Ultrasons : Cette technique fait appel à des ondes acoustiques ; les effets sont thermiques, mécaniques et antalgiques ; les séances d’une durée de 10 minutes sont quotidiennes.
Stimulation électrique de contact : Les influx électriques cutanés inhibent la transmission des influx nociceptifs provenant de l’appareil manducateur.
Stimulation électrique percutanée : Deux électrodes, passées à travers la peau, permettent d’administrer des courants variables.

b. Infiltration

Par anesthésiques locaux : Des anesthésiques locaux sans vasoconstricteur peuvent être injectés autour de l’articulation, dans l’articulation ou dans les muscles (ptérygoïdien latéral).
Par corticostéroïdes : L’infiltration intra-articulaire, à base de corticostéroïdes d’action intermédiaire ou prolongée.

c. Massage et kinésithérapie

Ces thérapeutiques sont particulièrement bénéfiques dans le traitement des douleurs oro-faciales.

Massage : La stimulation cutanée par massage apporte souvent un bénéfice à ces patients. Le drainage lymphatique facilite la résorption de l’œdème et la cicatrisation ; par son action antalgique, il améliore également le confort du patient.
Kinésithérapie : Elle vise à faire disparaître les différentes composantes du DAM musculaire ou articulaire. Les objectifs sont :
Améliorer l’équilibre neuromusculaire.
Participer au maintien de la stabilité articulaire.
Éliminer les étiologies primaire et secondaire en supprimant les habitudes parafonctionnelles qui surchargent les différentes composantes du système manducateur.
Les exercices sont effectués avec le kinésithérapeute par le patient pour les premières séances, après un échauffement musculaire d’une dizaine de minutes à l’aide de gants ou de compresses chaudes.

5. Traitement psychologique

Le facteur psychologique doit être pris en compte dans la thérapeutique du DAM. Le traitement dentaire isolé paraît moins efficace que le traitement dentaire associé à des thérapies psychologiques.

a. Traitements médicamenteux

Ces médicaments ne seront prescrits que par le médecin spécialiste :

Tranquillisants : Permettent la relaxation et la sédation de l’anxiété.
Hypnotiques : Rétablissent le cycle normal du sommeil.
Antidépresseurs : Indiqués dans le cas d’un syndrome dépressif.

b. Psychothérapie

Toute consultation du patient avec son médecin traitant a une vertu thérapeutique, et il faudra rassurer ces patients sur la bénignité de leur affection. D’autres psychothérapies peuvent être employées (hypnothérapie, thérapies comportementales…) ; ces thérapies sont centrées sur l’acceptation du vécu douloureux par le patient. L’utilisation de thérapies spécifiques, telles que la relaxation, pratiquée par des psychiatres mais aussi des psychologues, est également bénéfique. Il existe, par ailleurs, de nombreuses techniques apparentées comme l’auto-relaxation ou le yoga.

6. Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical de l’articulation temporo-mandibulaire s’adresse aux patients présentant des lésions irréversibles ; ce traitement doit viser avant tout à rétablir la fonction articulaire. Il s’adresse en priorité à l’appareil discal et peut également concerner les surfaces osseuses articulaires. Les interventions se réalisent par arthroscopie ou par chirurgie classique.

a. Arthroscopie

Conduite sous anesthésie générale, elle permet :

De confirmer le diagnostic avant de pratiquer une éventuelle intervention à ciel ouvert.
De supprimer par lavage ou balayage les adhérences ménisco-temporales.
De limiter l’amplitude des déplacements antéro-internes du condyle.
De supprimer certaines petites exostoses temporales.

b. Chirurgie à ATM ouverte

Cette intervention est lourde, mais elle est indiquée pour tous les problèmes intra-articulaires majeurs (ankyloses, luxations antérieures douloureuses non réductibles). Les thérapeutiques sont multiples :

Repositionnement méniscal : Le ménisque est replacé et fixé en arrière par des sutures.
Perforation méniscale.
Ménisectomie : Les ménisques dégénérés sont éliminés et remplacés soit par une partie de l’aponévrose temporale, soit par des implants siliconés.
Chirurgie osseuse : Avancée mandibulaire par cale cartilagineuse rétro-condylienne.

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