Adénopathies cervico-faciales Cours de Pathologie et chirurgie buccales

Adénopathies cervico-faciales Cours de Pathologie et chirurgie buccales

Introduction

La découverte d’adénopathies cervico-faciales est une situation clinique fréquente, qu’elles soient signalées par le patient lui-même, notées lors d’un examen clinique, ou motivées par d’autres symptômes. Leurs étiologies sont très variées. Les adénopathies cervicales sont de diagnostic aisé si le bilan initial est rigoureusement mené. La priorité est d’éliminer une pathologie maligne (maladie hématologique ou adénopathie métastatique) nécessitant une prise en charge rapide.

La difficulté diagnostique d’une adénopathie est de déterminer la nature ganglionnaire de ce nodule et de son origine.

Définition

On parle d’adénopathie en présence d’une hypertrophie d’un ganglion lymphatique (ou nœud lymphatique) supérieure à un centimètre de grand axe. C’est l’état pathologique d’un nœud lymphatique d’origine inflammatoire ou tumorale avec l’augmentation de son volume supérieur à 1 cm.

Rappel

La lymphe

Elle se forme à partir du liquide interstitiel. Sa composition correspond à celle du plasma sanguin, et notre corps élabore quotidiennement 2 à 3 litres de lymphe.

Les nœuds lymphatiques, ganglions ou lymphonœuds

Ce sont des organes réniformes situés à la ramification des vaisseaux lymphatiques. Le lymphonœud présente trois régions (voir Figure 1) :

• La zone corticale : lymphocytes B
• La zone paracorticale ou corticale profonde : lymphocytes T et cellules présentatrices de l’antigène
• La zone médullaire : macrophages et plasmocytes

Le corps humain contient approximativement 500 à 1000 ganglions disposés en amas ou en chaîne, de 1 à 10 mm de diamètre.

Fonctions des ganglions lymphatiques

• Filtration de la lymphe : capacité d’arrêter les corps étrangers.
• Défense non spécifique : phagocytose des corps étrangers par les macrophages.
• Immunité à médiation humorale : les lymphocytes B élaborent les anticorps circulants.
• Immunité à médiation cellulaire : assurée par les lymphocytes T.

Rappel anatomique

Cercle ganglionnaire péri-cervical (cercle de Poirier et Cunéo)

Le collier ganglionnaire péri-cervical (Poirier et Cunéo) entoure la partie supérieure du cou à sa jonction avec la tête. Il comprend six groupes répartis d’arrière en avant, en ganglions : occipitaux, mastoïdiens, parotidiens, sous-maxillaires, géniens, sous-mentaux.

Triangle lymphatique cervical : Triangle de Rouvière (voir Figure 2)

Formé de trois chaînes verticales :

• Chaîne jugulaire interne
• Chaîne spinale
• Chaîne cervicale transverse

Diagnostic positif

L’anamnèse

Interrogatoire

Il permet de préciser les antécédents du patient, les modalités d’apparition de l’adénopathie et l’existence éventuelle de signes associés oto-rhino-laryngés (ORL).

Antécédents

• Notion d’une maladie de système connue.
• Antécédents chirurgicaux, en particulier exérèse préalable d’une tumeur cutanée de la face ou du cuir chevelu.
• Intoxication alcoolo-tabagique.
• Séjour à l’étranger.
• Milieu socio-professionnel (contact avec les animaux).
• État des vaccinations, notamment BCG.

Examen clinique

Examen local

À l’inspection :

• Le siège de l’adénopathie et le nombre. Certaines adénomégalies peuvent être visibles dès l’inspection.
• Son volume et l’état des téguments en regard (inflammation, fistule, ulcération).
• Son caractère uni- ou bilatéral.

À la palpation :
Doit être minutieuse, tête fléchie en avant pour obtenir un bon relâchement musculaire cervical. On doit alors préciser :

• Le siège.
• Le volume, mesuré au mètre-ruban.
• Le caractère douloureux ou non.
• La mobilité par rapport au plan superficiel cutané et aux plans profonds (musculaire ou vasculaire).
• La consistance : ferme, voire dure et ligneuse, élastique ou molle, d’aspect collecté fluctuant.

Examen loco-régional

Doit rechercher une porte d’entrée microbienne potentielle cutanéo-muqueuse (rougeur cutanée, ulcération, folliculite, trace de piqûre d’insecte ou d’aiguille, griffure de chat, etc.). La peau de la face, du cou et du cuir chevelu est soigneusement examinée. La cavité buccale est examinée sous un bon éclairage, à l’aide de deux abaisse-langues afin de bien déplisser les muqueuses, et faire un bilan dentaire (caries, etc.). Examen ORL minutieux.

Examen général

À la recherche d’une polyadénopathie de cause générale, il faut pratiquer une palpation de toutes les aires ganglionnaires (axillaire, inguinales, etc.) et une palpation abdominale à la recherche d’une hépato-splénomégalie. Les adénopathies médiastinales sont appréciées par radiographie thoracique.

Examens complémentaires

Les examens paracliniques sont indispensables à la confirmation d’un diagnostic, mais ils sont demandés en fonction des orientations de l’examen clinique.

Examens biologiques

Les examens de base sont :

• Vitesse de sédimentation.
• CRP (réaction C protéine).
• Hémogramme avec formule leucocytaire pour le dépistage d’un processus infectieux ou d’une hémopathie.

Les réactions ou tests sérologiques incluent :

• Paul et Bunnell-Davidsohn pour la mononucléose infectieuse (MNI).
• Sabin-Feldman pour la toxoplasmose.
• TPHA-VDRL pour la syphilis.
• Wright pour la brucellose.
• Intra-dermo-réaction (IDR) à la tuberculine à 10 unités pour la tuberculose.
• ELISA confirmé par le Western Blot pour le VIH.

Examens bactériologiques

Par ponction ganglionnaire du pus, un examen direct et une mise en culture peuvent être pratiqués, après avoir écarté un processus aux dépens du tissu salivaire, car dans ce cas, la ponction est proscrite.

Examens histologiques

• Cytoponction à l’aiguille fine : le diagnostic peut être imprécis ou faussement négatif et a surtout une valeur d’orientation. Parfois contre-indiquée à cause du risque d’essaimage ganglionnaire en cas d’adénopathie néoplasique.
• Cytomorphologie conventionnelle : repose essentiellement sur la coloration de type May-Grünwald-Giemsa (MGG) réalisée sans délai sur les frottis bien secs, séchés à l’air et non fixés préalablement.
• Étude en cytofluorométrie : permet de mieux saisir l’état fonctionnel des éléments constitutionnels des tissus pathologiques.
• Examen histopathologique par biopsie : adénectomie.

Imagerie médicale

• Radiographie standard : radio panoramique et rétro-alvéolaires afin d’éliminer une porte d’entrée bucco-dentaire, rechercher des calcifications ganglionnaires ou une lithiase salivaire.
• Radiographie pulmonaire : recherche une opacité évocatrice d’une tumeur pulmonaire ou une lésion calcifiée dans le cas d’un foyer tuberculeux.
• Échographie : peut retrouver des adénopathies infra-cliniques. En général, les ganglions bénins sont ovales et les ganglions malins arrondis. Les adénopathies malignes sont hypo-échogènes et présentent parfois un renforcement postérieur.
• IRM : aide importante dans le diagnostic des tumeurs nerveuses et des tumeurs salivaires. Plus performante que le scanner pour l’étude des rapports de l’adénopathie avec les structures voisines.
• Tomodensitométrie (TDM) avec injection : permet d’apprécier les rapports de volumineuses adénopathies avec les structures adjacentes, notamment vasculaires et laryngées, à la recherche d’un envahissement pathologique. Les ganglions normaux ont classiquement un diamètre inférieur à 10 ou 15 mm au niveau cervical. Ils sont homogènes, rehaussés de façon diffuse et modérée par l’injection de produit de contraste.

Critères en faveur d’une adénopathie métastatique :

• Caractère hétérogène.
• Signes de rupture capsulaire avec une infiltration périganglionnaire.

Diagnostic différentiel

Au niveau de la région sous-mentale

• Kyste dermoïde médian.
• Kyste du tractus thyréoglosse : lésion médiane mobile lors de la déglutition par adhérence à l’os hyoïde.
• Grenouillette sus-hyoïdienne ou processus tumoral de la glande sublinguale.

Au niveau de la région submandibulaire

• Pathologie de la glande submandibulaire, infectieuse ou tumorale.
• Cellulite d’origine dentaire : tuméfaction inflammatoire aiguë, solidaire du rebord mandibulaire le plus souvent, dans un contexte infectieux général.

Au niveau de la région latéro-cervicale

• Pathologies de la parotide.
• Kystes latéro-cervicaux congénitaux.
• Tumeurs vasculaires.
• Tuméfactions parotidiennes.

Diagnostic étiologique

Adénopathies d’origine locale

Évoquées devant le caractère inflammatoire et douloureux de l’adénopathie et l’existence d’un foyer infectieux ou inflammatoire dans le territoire de drainage.

• Adénite aiguë : se manifeste suite à une angine, une infection dentaire, des lésions gingivo-buccales. Traitement : suppression de l’étiologie.
• Adénophlegmon : apanage de l’enfant, en général avant l’âge de trois ans, constitue un véritable placard inflammatoire. Traitement : antibiotiques, parfois incision + drainage.

Adénopathies de causes générales

Adénopathies d’origine infectieuse

Infection bactérienne

1. Tuberculose
   • Infection par Mycobacterium tuberculosis hominis.
   • L’interrogatoire permet de relever la notion de contage.
   • Adénopathie tuberculeuse : plusieurs ganglions fermes, indolores, de taille inégale sans périadénite, évoluant vers un abcès froid avec ramollissement et fistulisation laissant sourdre un pus grumeleux.
   • Éléments de diagnostic :
     • IDR à 10 unités (peut être négative).
     • Prélèvements faits à partir de ponction ganglionnaire, crachats, tubage gastrique.
     • Culture sur milieu de Löwenstein, spécifique mais demande un minimum de 3 semaines.
     • Téléthorax de face et de profil, normal dans 50 % des cas.
     • Histologie (après adénectomie) : follicules de cellules épithéloïdes avec nécrose caséeuse.
2. Syphilis
   • Infection sexuellement transmissible due à Treponema pallidum.
   • Enquête épidémiologique indispensable (recherche de rapports non protégés).
   • Diagnostic de certitude :
     • Tests sérologiques : TPHA, VDRL, FTA-abs (immunofluorescence directe).
     • Étude histologique du produit de ponction ganglionnaire.
3. Tularemie
   • Exceptionnelle, due à Pasteurella tularensis, transmissible par les rongeurs et le gibier (maladie des chasseurs et des bouchers).
   • S’accompagne d’adénite avec périadénite, associée à des lésions oculaires et pulmonaires.
   • Diagnostic : IDR à la tularine.
4. Maladie des griffes de chat (lymphoréticulose bénigne d’inoculation)
   • Germe suspecté : Rochalimaea henselae, porté par certains animaux (chat, chien, lapin, singe).
   • Contamination par morsure, griffure ou léchage.
   • Après incubation de 2 à 3 semaines : apparition d’une ou plusieurs adénopathies, douloureuses au début, mobiles, avec fièvre, asthénie.
   • Après fistulisation, le pus est verdâtre à jaune, apparemment stérile en culture sur milieux usuels.
   • Diagnostic : IDR à l’antigène spécifique de Reilly positive.
5. Adénites à mycobactéries atypiques
   • Survenant surtout chez l’enfant très jeune (65 % avant 3 ans).
   • Clinique : adénopathie cervicale froide, isolée, ferme et mobile, évoluant en 1 à 2 mois vers la suppuration et la fistulisation, avec conservation de l’état général et absence d’image pulmonaire.
   • Diagnostic : ponction ramenant du pus franc, absence de germes banaux, présence de nombreux BAAR (bacilles acido-alcoolo-résistants).
6. Actinomycose
   • Porte d’entrée endobuccale : soin dentaire, traumatisme oral, lithiase salivaire, mauvaise hygiène buccodentaire.
   • Adénopathie sous-angulomandibulaire, ligneuse, adhérente, évoluant vers l’abcédation, dans un contexte apyrétique. Fistulisation avec pus épais contenant des grains actinomycosiques jaunes (« grains sulfurés »).
   • Diagnostic :
     • Culture en milieu spécial enrichi en anaérobies strict.
     • Examen direct du pus : grains jaunes et filaments palissadiques caractéristiques.
7. Autres
   • Pasteurellose : animaux vecteurs (chats, chiens). Porte d’entrée : plaie suintante, douloureuse. Adénopathies douloureuses évoluant sur plusieurs semaines sans ramollissement ni fistulisation. Diagnostic : isolement du germe à partir d’une porte d’entrée, cytoponction, IDR à l’antigène de Reilly.
   • Brucellose : due à l’ingestion de lait frais, fromage frais (chèvre, vache). Fièvre ondulante sudoro-algique, adénopathies cervicales indolores et splénomégalie. Diagnostic : sérodiagnostic de Wright, IDR à la mélitine.

Adénopathies d’origine virale

1. Mononucléose infectieuse (MNI)
   • Due à l’herpès virus d’Epstein-Barr.
   • Touche l’adolescent ou l’adulte jeune (15 à 25 ans) par contamination salivaire.
   • Débute par une angine érythématopultacée, ulcéronécrotique ou pseudomembraneuse. Signes généraux : fièvre, malaise, asthénie, myalgie.
   • Diagnostic : FNS (hyperleucocytose, monocytose), MNI test confirmé par la réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn.
2. Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)
   • Clinique : adénomégalies sur toutes les aires ganglionnaires, y compris cervicales, fermes, indolores, mobiles, persistant dans au moins deux aires, souvent > 1 cm.
   • Diagnostic : tests sérologiques anti-VIH (ELISA confirmé par Western Blot).
3. Herpès
   • Adénopathies cervicales hautes bilatérales lors de la primo-infection, avec fièvre et dysphagie en rapport avec des lésions muqueuses érosives.
4. Rubéole
   • Adénopathies cervicales précoces, préférentiellement rétro-auriculaires et sous-occipitales. Ganglions petits, mobiles, peu douloureux.
   • Diagnostic : clinique et titrage possible du taux d’anticorps à 10 jours d’intervalle. Note : maladie à craindre aux premiers mois de la grossesse.
5. Rougeole
   • Ganglions petits et mobiles, coexistant avec le signe de Koplick à l’ostium de Sténon.

Adénopathies d’origine parasitaire

1. Toxoplasmose
   • Agent responsable : Toxoplasma gondii. Contamination par contact avec des déjections de chat, ingestion de viande contaminée ou crudités/légumes souillés.
   • Primo-infection : syndrome grippal inconstant, adénopathies occipitales et spinales (multiples, indolores, mobiles) persistant de 6 à 12 mois.
   • Diagnostic : contexte et sérologie IgM présente dès la première semaine, maximale après 1 à 2 mois. Prélèvement à 15 jours d’intervalle.
2. Leishmaniose
   • Transmise par des insectes (Simulies). Manifestations cutanées, muqueuses ou viscérales.
   • Phase de début : fièvre au long cours, adénopathies généralisées, fermes, indolores, mobiles, tous territoires cervicaux concernés, altération de l’état général, splénomégalie.
   • Diagnostic : recherche des corps de Leishman-Donovan.

Adénopathies d’origine inflammatoire ou immuno-allergique

1. Sarcoidose (Maladie de Besnier-Boeck-Schaumann)
   • Maladie chronique, systémique, étiologie et pathogénie inconnues.
   • Localisation médiastino-pulmonaire dans 80 % des cas. Adénopathies cervicales sus-claviculaires, rétro-auriculaires, fermes, mobiles, indolores, de petite taille, ne passant jamais au stade de suppuration.
   • Diagnostic : arguments cliniques, histologiques, biologiques, radiologiques (granulome tuberculoïde sans nécrose caséeuse, IDR à la tuberculine négative).
2. Adénopathies réactionnelles aux médicaments
   • Médicaments incriminés : hydantoïnes, produits iodés, phénylbutazone, pénicilline, L-dopa, antiparkinsoniens, carbamazépine, rétinoïdes.
   • Adénopathies régressent à l’arrêt du traitement et récidivent s’il est repris.

Adénopathies d’origine tumorale

Adénopathies malignes hématologiques

Les adénopathies malignes hématologiques sont en général mobiles, fermes ou élastiques, indolores, sans aspect inflammatoire.

1. Lymphome hodgkinien
   • Débute par une ou plusieurs adénopathies cervicales basses et superficielles, unilatérales, plus ou moins fermes, indolores, sans périadénite ni signes accompagnateurs.
   • Évolution vers une bilatéralisation cervicale et une dissémination générale.
   • Diagnostic : examen histologique du produit de ponction ganglionnaire (cellule de Reed-Sternberg).
2. Lymphome non hodgkinien
   • Touche l’homme de 50 à 70 ans, manifestations extraganglionnaires dans 20 à 40 % des cas.
   • Adénopathie : signe clinique précoce, élastiques, mobiles, multiples, pouvant former une masse ganglionnaire plus volumineuse que dans le lymphome hodgkinien. Tuméfaction lisse, ferme, recouverte d’une muqueuse normale ou violacée. Signes généraux : asthénie, fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes, splénomégalie.
   • Diagnostic : examen histologique.
3. Leucémie
   • Clinique : troubles hémorragiques, asthénie, fièvre, infections.
   • Diagnostic : examen histologique, biopsie médullaire.
   • Leucémie lymphoïde chronique : sujet > 50 ans, adénopathies volumineuses, fermes, élastiques, mobiles, bilatérales, symétriques, cervicales et sus-claviculaires.
   • Leucémie lymphoblastique aiguë : adénopathies moins symétriques.
   • Leucémie myéloïde : adénopathies rares.
4. Macroglobulinémie primaire (Maladie de Waldenström)
   • Touche les hommes > 50 ans. Adénopathies cervicales dans 50 % des cas, fermes, indolores, sans signes inflammatoires, associées à une asthénie et une hépato-splénomégalie.
   • Diagnostic : pic monoclonal d’IgM sur l’immunoélectrophorèse des protéines sériques, signe de prolifération maligne monoclonale de lymphocyte B.

Adénopathies métastatiques d’un carcinome épidermoïde

• À évoquer chez un homme > 50 ans, alcoolo-tabagique, avec mauvaise hygiène bucco-dentaire.
• Le plus souvent en rapport avec un carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures (VADS) ou un épithélioma malpighien plus ou moins différencié.

Conclusion

Les adénopathies cervico-faciales représentent une pathologie à ne pas négliger. Toute adénopathie cervico-faciale évoluant depuis plus d’un mois nécessite une prise en charge diagnostique et thérapeutique. La confrontation des données cliniques, explorations biologiques, voire l’examen histologique après cytoponction ou adénectomie permet d’éclairer le diagnostic.

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