LA CHIRURGIE PARODONTALE
I. INTRODUCTION :
Les maladies parodontales sont des maladies cycliques, indolores, progressant dans le temps. Les épisodes aigus, conséquence de l’action conjuguée des produits bactériens et de la réponse de l’hôte, provoquent la destruction progressive de l’alvéole, du cément et de l’appareil d’attache conjonctif. Ceci aboutit à l’approfondissement des poches parodontales et l’apparition des défauts mucogingivaux.
Les thérapeutiques initiales, à elles seules, ne peuvent dans certains cas, suffire à les traiter et à éviter leur récidive.
La chirurgie parodontale, demeure le grand chapitre thérapeutique permettant de guérir ou de stabiliser la maladie parodontale. Elle a aussi évolué vers des techniques dominées par deux notions désormais fondamentales :
– L’économie tissulaire
– la reconstruction des structures amoindries ou détruites.
II- Historique :
La chirurgie parodontale a évolué depuis la gingivectomie (l’acte le plus ancien) jusqu’à la chirurgie plastique (concept actuel de la chirurgie parodontale plus esthétique) en passant par les chirurgies des poches (lambeaux), des freins et du vestibule, chirurgie osseuse et chirurgie interceptrice (GA).
III- Définition :
Le terme chirurgie désigne “l’acte et l’art de traiter les lésions ou les maladies par opération manuelle ” La chirurgie parodontale est une thérapeutique qui se propose en vue de corriger les conditions gingivales ou osseuses qui sont une entrave à une bonne hygiène bucco-dentaire.
IV- Place de la chirurgie parodontale dans le plan de traitement parodontal :
La chirurgie parodontale se fait lors de la phase correctrice pour renforcer le résultat de la thérapeutique étiologique.
V- Objectifs :
*Objectifs généraux:
- contribuer à la préservation du parodonte en facilitant l’élimination de la plaque et son contrôle, la chirurgie parodontale peut remplir ce but en :
- garantissant l’efficacité du détartrage et du surfaçage radiculaire.
rétablissant l’esthétique et l’architecture gingivale optimale pour le contrôle de plaque exercé par le patient. - la régénération de l’ancrage parodontal détruit par la maladie.
*Objectifs spécifiques :
- Créer une voie d’accès (En rendant accessibles les surfaces radiculaires ) pour la réalisation du détartrage et du surfaçage radiculaire et d’établir une situation plus favorable au contrôle de plaque: certaines situations peuvent empêcher le contrôle de plaque telle que : les hypertrophies gingivales et les récessions
- La résolution des problèmes mucco-gingivaux
- Amélioration de l’esthétique
- L’élimination radicale des poches
- réalisation d’amputation radiculaire pouvant améliorer la morphologie ,aménagement d’un environnement parodontal compatible avec les actes de la dentisterie restauratrice et des traitements prothétiques .
- aménagement tissulaire péri implantaire permettant ainsi une intégration tissulaire optimale.
- Faciliter la régénération des tissus parodontaux .
LA CHIRURGIE PARODONTALE
VI- classifications:
1-CLASSIFICATION DE KRAMER 1966:
A-En fonction des tissus concernés :
- Zone kératinisée : Curetage , Gingivectomie, Gingivoplastie, ENAP
- Zone muqueuse : Freinectomie, freinotomie, Lambeaux repositionnés, Greffes gingivales
- Zone osseuse : Ostéotomie/ osteoctomie , Ostéoplastie, Greffes osseuse, curetage parodontal à ciel ouvert
b- En fonction du type de chirurgie :
- réductrice avec excision : gingivectomie ,gincivoplastie
- réparatrice avec incision : lambeau d’épaisseur partiel ou total, incisions postérieurs (distal WEDGES) )
c-En fonction du type de cicatrisation :
REATTACHE PAR REPARATION : est à l’origine d’un (épithélium jonctionnel long caractérisé par une adhésion épithéliale ou conjonctive, Pas de néo cément, ni de néo ligament ,peut être une néoformation osseuse , un sillon gingivodentaire un peu plus profond que la normale ).approximativement la meme position de l’attache qu’ avant l’intervention ,souvent apicalement à la position marginale antérieure.
La réparation :est un processus biologique au cours duquel la continuité des tissus lésés est rétablie par des néoformations tissulaires restaurant incomplètement l’architecture et la fonction du tissu détruit .
NOUVELLE ATTACHE PAR REGENERATION : est à l’origine d’un épithélium jonctionnel court caractérisé par (néo cément, néoligament, nouvel os, sillon gingivodentaire court), approximativement la situation de l’attache la plus coronaire possible (JE\c).
La régénération : est un processus biologique par lequel la morphologie et la fonction des tissus détruits au cours d’un processus pathologique sont complètement restaurés.
D- En fonction de la chronologie thérapeutique :
- INTERVENTION IMMEDIATE : à CHAUD (ABCES)
- INTERVENTION à froid ( APRES thérapeutique initiale)
NB : Les techniques de chirurgie parodontale peuvent être classées comme suit:
- Chirurgie gingivale : GBE, GBI, ENAP, et le curetage parodontal
- Chirurgie de la poche : « les interventions à lambeaux ».
- Chirurgie muco -gingivale ou chirurgie plastique
- Chirurgie osseuse : chirurgie osseuse soustractive, chirurgie osseuse additive
- Chirurgie inductive : RTG, EMDOGAIN,
VII-indications :
- accès difficile pour réaliser un détartrage – surfaçage.
- zones inaccessibles à l’hygiène bucco – dentaire.
- préparation avant restauration dentaire ou prothétique.
- problème mucco –gingival.
- avant traitement O D F chez l’enfant.
- corriger certains problèmes cariogènes.
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VIII-contre indications :
- D’ordre local : patient non coopérant
- D’ordre général:
1 -absolues:
-endocardite d’Osler, cardiopathie congénitale, prothèse valvulaire … (à risque infectieux)
-Leucémie aigue, agranulocytose, lymphogranulomatose… ( à risque hémorragique)
– sclérose en plaque, maladie de parkinson, radiothérapie cervico-faciale, sida, traitement prolongé à la cortisone, Patients sous bis phosphonate
2 – relatives : Demander l’avis du médecin traitant et prendre des mesures de précaution :
-HTA
-angine de poitrine
-patient sous anticoagulants
-diabète
– grossesse
– déficience nutritionnelle
IX-les principes généraux de la chirurgie parodontale :
La chirurgie parodontale pour être bien réalisée nécessite des conditions opératoires particulières :
-préparation du malade: (prescription médicamenteuse préventive ou sédative )
–asepsie et champ opératoire
-anesthésie : locale avec une administration lente et soigneuse
-l’incision: dépendra :
- De la hauteur de gencive kératinisée
- technique de la chirurgie
- Profondeur des poches
- Épaisseur de la gencive et des procès alvéolaire
- Contraintes esthétiques
- Nécessité d’un traitement prothétique post –opératoire
- Hauteur de couronne clinique nécessaire pour le pilier prothétique
Et de ce fait, il existe plusieurs types d’incisions:
*incision apico -coronaire : incision à biseau externe (GBE)
*incisions dirigés vers l’apex:
- incision intra sulculaire
- incision à biseau interne (GBI)
- incision à angle droit : placé au même niveau que le fond de la poche Parodontale
-manipulation des tissus:
le polissage se fait seulement aux parties radiculaires ayant perdu leurs attaches fibreuses
Les lambeaux doivent se limiter à la surface minimale ,nécessaire pour l’accès aux surfaces radiculaires exposées .
-élimination parfaite des tissus de granulation
-décollement soigneux sans déchirer les tissus
-utiliser l’aspiration pour améliorer la visibilité
-utiliser une irrigation au sérum physiologique pour éviter la décalcification osseuse.
-les sutures
–Le pansement chirurgical:
Le pansement traditionnel à base d’oxyde de zinc eugénol(à éviter après la chirurgie)
Pansement sans eugénol auquel sont ajoutées des substances bactériostatiques, bactéricides (coé pack, péri pack)
Le pansement présente plusieurs rôles (protection de la plaie, stabilisation du lambeau et des greffes)
-Conseils post opératoires:
-Informer le malade des éventuelles suites post opératoires (douleurs…),ainsi que l’importance du maintien en place du pansement
-Éviter le régime riche en fibres et l’alimentation dure et épicée environ une semaine après l’intervention
-Éviter les sources de chaleur et limiter les efforts physiques
-Prescription de bain de bouche dilué, et continuer le brossage sans toucher le secteur opéré
-Prescription des antibiotiques, antalgiques, si cela s’avère nécessaire
-Éviter l’aspirine
-soins post opératoires:
-retrait du premier pansement au bout de 7 jours
-nettoyage du site à l’aide de coton trompé dans l’eau oxygénée
-si la plaie n’est pas complètement épithélialisée, on place un deuxième pansement
-programmer des séances de maintenance
X-INSTRUMENTS ET MATERIELS POUR LA CHIRURGIE PARODONTALE
Des instruments spéciaux existent pour le type de chirurgie projeté. Ils doivent être pré- conditionnés et stérilisés ainsi que les matériels utilisés pendant l’intervention de chirurgie parodontale. Nous présentons ci-dessous la liste des instruments d’une trousse type.
Plateau d’Examen : Précèlles à coton , Miroir à bouche , Sondes exploratrices , Sonde parodontale graduée , Instruments à détartrer (grattoirs et curettes) , Bistouris d‘ Orban 1 et 2
Porte-bistouris Bard-Parker (2) , Pince gouge de Friedman ,Ciseaux à os de Ochsenbein, 1 et 2
Ciseaux Goldman Fox , Ciseaux à suture , Porte-aiguille, Pinces à hémostase courbes,·
Spatule, Pièce à main et fraises rondes, petites pointes diamantées + fraises à polir
Lames de bistouri Bard-Parker 11, 12B, et 15 , Fil de sutures 3/0, 4/0, 5/0, 6/0 avec aiguilles courbes atraumatiques , normales ou aiguilles à biseau inversé. Compresses stériles
Embout d’aspirateur, Sérum physiologique et seringues jetables pour irrigation et lavage des
lésions. Les pansements parodontaux.·
LA CHIRURGIE PARODONTALE
XI-COMPLICATIONS LIEES A LA CHIRURGIE PARODONTALE :
On prévient la plupart, mais pas toutes, les complications liées à la chirurgie parodontale par un diagnostic bien posé et les soins attentifs pré et postopératoires d’un chirurgien responsable et habile. Par conséquent, il est important de bien connaître les complications susceptibles de
se produire et de savoir comment les éviter et les traiter si elles survenaient. Les plus
significatives sont :
1-Le choc, la syncope.
2. L’hémorragie.
3. La douleur.
4. La tuméfaction, l’hématome
5. Le retard de cicatrisation.
6. La réaction allergique au pansement.
7. La sensibilité dentaire.
XII-CONCLUSION :
L’importance des parodontopathies augmente dans les préoccupations des praticiens qui se doivent diagnostiquer ces affections et de les traiter . La chirurgie parodontale n’est qu’une partie du plan de traitement global .toute indication d’acte chirurgical doit être précédée par un examen clinique minutieux afin de recueillir des données cliniques précises et en conséquence déduire des objectifs précis à atteindre .
La pose d’un implant dentaire est une solution durable pour remplacer une dent manquante.
Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur pendant les soins dentaires.