LA THERAPEUTIQUE INITIALE
I- Introduction :
Caries et maladies parodontale, sont les affections les plus répandues de la denture, elles ont été traitées jusqu’à une date récente principalement par des thérapeutiques symptomatiques (à visée réparatrice). Ce mode de traitement pourrait être considéré comme adapté dès lors que l’étiologie de ces 2 affections restait obscure.
Actuellement, des aspects importants de l’étiologie ainsi que de la pathogenèse des caries et de la maladie parodontale sont convenablement compris, et des méthodes thérapeutiques existent qui permettent d’éradiquer ou de contrôler les facteurs étiologiques, ainsi que d’empêcher la récidive de la maladie parodontale.
Les résultats d’expérimentations animales et d’études longitudinales réalisés chez l’homme ont montré de façon concluante qu’un traitement comportant l’élimination ou le contrôle de l’infection due à la plaque bactérienne et l’introduction des mesures rigoureuses de contrôle de plaque aboutissent dans la plupart des cas sinon tous, au rétablissement de la santé dentaire et parodontale.
L’expression « traitement initial » désigne les diverses techniques utilisées pour atteindre cet objectif.
II- Rappel étiologique de la maladie parodontale :
Les principales causes de la maladie parodontale ont été décrites par WESKI en 1836 sous la forme de triade :
1- Etiologie locale :
– Facteur local déclenchant : la plaque bactérienne selon LOE « la plaque dentaire est dépôt mou non calcifié qui se forme sur les dents insuffisamment nettoyées »
– Facteur local favorisant : ce sont tous les facteurs anatomiques dentaires et iatrogènes qui favorisent la rétention et l’accumulation de la plaque bactérienne.
– Facteur local indirect : représenté par les forces occlusales traumatogènes.
2- Etiologie constitutionnelle :
– Age
– Sexe
– Race
– Hérédité
3- Etiologie générale :
– Facteurs hormonaux
– Facteurs nutritionnels
– Troubles endocriniens : diabète….
– Maladie parodontale symptôme de maladie générale : syndrome de papillon Lefèvre, syndrome de Down…
– Facteurs sanguins
– Facteurs médicamenteux
– facteurs de risque :
- Stress
- tabac
III- Place de la thérapeutique initiale dans le plan de traitement :
Le traitement parodontal fait suite à l’établissement d’une fiche clinique et d’un diagnostic.
Le traitement complet des patients atteints de parodontopathies peut être divisé dans un but didactique en 4 phases qui se chevauchent cependant fréquemment.
1- La thérapeutique étiologique :
Son objectif est de stopper la progression de la maladie parodontale par l’élimination de la plaque bactérienne et des facteurs de retentions de plaque.
2- La phase de réévaluation :
Elle s’effectuera entre 3 et 6 mois suivant le traitement initial et analysera le contrôle de PB, saignement, sondage et radiographie.
Différentes décisions en résultent : renforcement du contrôle de PB, soin de soutien.
3- La thérapeutique corrective :
Le principal objectif est la restauration de la fonction et de l’esthétique : soit par la thérapeutique non chirurgicale,soit par la thérapeutique chirurgicale et la réhabilitation occlusale ; qui ne peuvent être considérés que comme un complément de la thérapeutique étiologique.
Les diverses méthodes chirurgicales devraient être jugées sur la base de leur aptitude à contribuer au contrôle de plaque bactérienne et de ce fait la préservation à long terme du parodonte.
4- La phase de maintenance :
Elle vise à maintenir les résultats obtenus et prévenir la récidive de la maladie parodontale. Le but est d’accompagner le patient dans son travail quotidien d’élimination de la PB par des contrôles périodiques au cours desquels les dépôts bactériens encore présents seront systématiquement éradiqués.
IV- Définition de la thérapeutique initiale :
La thérapeutique initiale est considérée comme la phase la plus importante du traitement parodontal. C’est une thérapeutique étiologique qui consiste à éliminer toutes les causes de la maladie parodontale. Elle repose sur plusieurs approches : psychique, chimique et pratiques (motivation, contrôle de la plaque bactérienne, détartrage, surfaçage…), dont le but principal est l’élimination du biofilm bactérien ,facteur déclenchant des gingivites et parodontites.
V- Objectifs de la thérapeutique initiale :
– Informer le patient sur sa maladie parodontale et son traitement, le motiver quant au contrôle de sa maladie.
– Enseignement de l’hygiène buccale.
-stopper la progression de la maladie parodontale..
– Elimination des facteurs de rétention de plaque bactérienne.
– Elimination des signes de l’inflammation.
– Stabiliser la lyse osseuse
-stopper les pertes d’attache.
– Création des rapports occlusaux fonctionnels
– Stabilisation des dents mobiles.
VI- Les différentes étapes de la thérapeutique initiale :
1- La motivation :
Celle-ci consiste à sensibiliser et à informer le malade, pour ce ci, le praticien devra réunir un grand nombre de qualités : la patience, la persévérance, la psychologie et la pédagogie.
Le chirurgien dentiste est amené à solliciter une participation active du patient. Cette prise en charge constitue un volet essentiel du traitement qui conditionne sa réussite, tout le problème de la motivation consiste à convaincre le patient de la nécessité du contrôle de PB et de l’apprentissage de ce comportement il s’agit d’informer et d’instruire.
a- La motivation hors du cabinet dentaire :
→ L’hygiène scolaire : école maternelle, école Iaire.
→ Motivation des parents : ils doivent apprendre qu’ils sont responsables de l’avenir dentaire de leurs enfants.
→ L’information grand public :
– Action des fabricants de matériels d’hygiène en augmentant les ventes des produits.
– Véhicules de communication ou Mass-Media (la presse, affichage, la radio, la télévision…)
→ La diététique : réduire l’alimentation riche en sucre et prévilégier une alimentation dure et fibreuse, riche en protéines et en vitamines.
b- La motivation au cabinet dentaire :
→ A la salle d’attente :
– Livres, revues, affiches
– Vidéo cassettes, manuels d’apprentissage
→ Rôle de l’assistante est plus spontané, le patient pose plus facilement les questions à l’assistante.
→ Lors de la consultation :
Il faut visualiser l’ennemi pour
Mieux le combattre
↓ ⇓ ↓
Révélateurs – La sensibilisation du Indices
Patient
– La possibilité de contrôle
par le patient lui-même
– Prendre des photographies, des radios, des modèles.
– Si une bonne hygiène n’est pas pratiquée, il n’aura pas le droit à un traitement réparateur.
Les révélateurs :
Ce sont des solutions appliquées avec une boulette de Coton ou des comprimés que l’on garde en bouche pendant 1mn.
LA THERAPEUTIQUE INITIALE
c- Moyens d’éliminations de la PB :
→ Moyens mécaniques :
∙ Le brossage :
C’est l’action de brosser les dents à l’aide d’une brosse pour éliminer les dépôts mous et les débris alimentaires.
⮞Intérêt du brossage :
– Elimination des dépôts mous, la plaque bactérienne, les fragments d’aliments et du même coup réduire et retarder la formation du tartre.
– Masser la gencive pour favoriser la kératinisation de l’épithélium et stimuler la circulation sanguine.
– Eliminer la mauvaise haleine d’origine buccale.
⮞Fréquence et durée du brossage :
– Durée : 3mn.
– Fréquence : 3 fois par jour après les repas
⮞Les brosses à dents :
Elles sont constituées d’un manche, d’un col, et d’une tête qui porte les soies, celle-ci représente la partie active de la brosse et varie selon 3 paramètres :
– Leur nature : soies naturelles (véritables réservoirs à germes), soies synthétiques (ne perdent pas leur élasticité lorsqu’elles sont mouillées et s’usent moins vite)
– Leur souplesse : qui est fonction du diamètre et parfois de la longueur des soies (brosse extra-souple, brosse souple, brosse médium, brosse dure et extra-dure)
– Leur implantation : soit perpendiculaire au support, ce qui donne une surface homogène de l’extrémité des soies, soit en V ce qui donne une surface irrégulière qui permet une meilleure pénétration dans les espaces inter-dentaires.
Le nombre de touffes est également variable :
– Brosse mono touffe : comportant une seule touffe de soies implantée perpendiculairement à la tête, cette touffe est taillée en pointe, elle est indiqué pour le nettoyage des espaces inter-dentaires et des faces distales des molaires.
– Brosse comportant 2 rangées de 6 touffes.
– Brosse comportant 3,4,6 rangées de 10 touffes.
Il existe plusieurs types de brosse à dent :
– Brosse à dent manuelle.
– Brosse à dent électrique : à mouvement horizontal ou de rotation.
– Brosse à dent ultrasonique : pourvue d’un système d’éclairage.
Qualités requises pour une brosse à dent :
– Manche préhensible.
– Possibilité de courbure du col.
– Se nettoyant facilement.
– Résistante et peu coûteuse.
– Pouvant se différencier des autres brosses de la famille.
⮞Contre indications du brossage :
– Phase aiguë de la GUN.
– Réaction inflammatoire chez les irradiés.
– Après chirurgie ou extraction dentaire.
– Dans les 1er jours qui suivent une lésion traumatique.
⮞Méthodes de brossage :
Méthode horizontale :
🢂Indication : enfant jusqu’à l’age de 3 ans.
🢂Technique : les arcades en occlusion, on place la brosse perpendiculaire au face vestibulaire ou face occlusal, et on effectue un mouvement de va et vient.
Cette méthode est très répandue et pourtant, c’est la plus traumatogènes et la moins efficace, elle n’est justifiée que sur les faces occlusales.
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Méthode circulaire de Fones :
🢂Indication : enfants et patient ayant un parodonte sain.
🢂Technique : la brosse se positionne à 90° par rapport à la surface dentaire, le patient étant en occlusion. Les mouvements de rotation concernant les faces vestibulaires puis les faces linguales, les surfaces occlusales seront brossées avec un mouvement de va et vient rotatoire.
Méthode par roulement :
🢂Indication : adolescent et adulte ayant un parodonte sain.
🢂Position de la brosse : parallèle à 45° par rapport à l’axe dentaire en appuyant légèrement sur la gencive bouche ouverte.
🢂Technique : course de la brosse de la gencive à la dent, les poils se plient, stimulent ainsi la gencive et en fin de mouvement permettent d’enlever la PB marginale et inter-dentaire.
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Méthode de Bass :
🢂Indication : adulte ayant un parodonte sain mais également, patient souffrant d’une gingivite ou d’une parodontite.
🢂Position de la brosse : inclinaison de la brosse à 45° par rapport à l’axe dentaire, l’extrémité des poils se trouve dans le sulcus gingival et les espace inter-dentaire tout en gardant la position de la brosse.
🢂Technique : bouche ouverte, discrets mouvements vibratoires.
Méthode de Bass simplifiée :
En plus du mouvement vibratoire, on rajoute un mouvement de balayage.
Méthode de Stillman :
🢂Indication : récessions, gingivite oedémateuse.
🢂Position de la brosse : parallèle à l’axe de la dent, le sujet étant en bouche ouverte, l’extrémité des poils doit dépasser de 2mm le bord de la gencive marginale, tout en exerçant une pression sur celle-ci.
🢂Technique : après avoir incliné la brosse à 45°, on réalise des mouvements léger dans le sens mesio-distale ce qui permet outre un massage gingival, une élimination de la PB.
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Méthode de Stillman modifiée :
C’est la combinaison de l’action vibratoire des poils et du mouvement par coup de la brosse selon l’axe longitudinal des dents.
La brosse est positionnée au niveau de la ligne muco-gingivale, les poils sont placés à distance de la couronne et déplacés le long de la gencive attachée, de la gencive marginale et de la surface dentaire.
On tourne le manche vers la couronne et on le fait vibrer en déplaçant la brosse.
Méthode de Charters :
🢂Indication : patient porteur d’une parodontopathie, récessions, diastèmes.
🢂Position de la brosse : les bords des poils forment sur toute leur longueur un angle de 45° par rapport à l’axe de la dent, en appuyant sur la gencive, la bouche est ouverte, les poils dirigés vers le plan d’occlusion.
🢂Technique : dans cette position on réalise de petites oscillations dans les espaces inter-dentaires.
∙ Les adjuvants du brossage :
⮞Fil de soie : le fil est enroulé autour des majeurs et il est tendu avec le pouce et l’index. Le fil est préconisé pour le nettoyage des surfaces proximales.
On le fait passer sous le point de contact en douceur jusqu’à atteindre le liseré gingival puis on le remonte en appuyant le fil contre la surface proximale de la dent.
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⮞Cure-dent : bâtonnet inter-dentaire.
⮞Bâtonnet inter-dentaire :
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⮞Les stimulateurs :
sont constitués d’un cône en caoutchouc
ou de matière plastique monté sur un manche,
il est inséré dans l’espace interdentaire avec u
⮞Les brossettes interdentaires :
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⮞Les hydropulseurs : permettent un rinçage à jet avec de l’eau ou une solution d’antiseptique.
→Moyens chimiques :
∙Les antibiotiques : pratiquement tous les antibiotiques ont été testé l’emploi à long terme des antibiotiques est contre indiqué car la dose contenue dans les dentifrices est tout à fait propre à crée des souches antibiorésistantes.
∙Les enzymes : la mutanase et d’autre enzyme montrant une efficacité à court terme mais des effets secondaires sont fréquents.
– La dextranase.
∙Les vitamines : la vitamine C et bain de bouche à base de zinc, vitamine A, vitamine D.
∙Les antiseptiques :
⮞La chlorhexidine : C’est un des meilleurs des inhibiteurs de la PB, et à ce titre cet agent bactéricide et bactériostatique a été largement expérimenté sous forme de gels et de dentifrices.
⮞La sanguinarine : considéré comme un bon agent anti-plaque.
⮞Le fluor :
– les dentifrices fluorés : il est souhaitable de prescrire des dentifrices à action réellement médicamenteuse.
2- Détartrage et surfaçage :
a- Définition : Le détartrage est une intervention qui consiste à éliminer la PB et le tartre de la surface des dents.
En fonction de la localisation des dépôts, le détartrage sera sus ou sous-gingival.
L’objectif du détartrage sus-gingival est l’élimination des dépôts situés sur la couronne clinique des dents.
Le surfaçage radiculaire suppose l’élimination du cement « ramolli », la surface de la racine devenant dure et lisse.
b- Buts du détartrage et surfaçage :
Le but est d’obtenir des surfaces lisses, dures et propres, rendant ainsi possible :
– L’élimination de la masse bactérienne et tartrique sous-gingivale.
– Un nettoyage plus aisé des surfaces radiculaires par le patient et par le praticien lors des séances de prophylaxie professionnelles ce qui permet la cicatrisation des poches et prévient la récidive.
– Diminution de l’inflammation gingivale et stopper le processus de destruction.
c- Indication du détartrage et surfaçage :
– Présence de tartre sus et sous-gingival sur la surface dentaire dans le cadre des gingivites et de parodontites.
– Le détartrage et surfaçage sont un temps essentiel de la thérapeutique initiale dans le cadre d’une thérapeutique non chirurgicale et chirurgicale.
– Représente le seul traitement chez les patients non motivés et chez les patients dont l’état général contre indique les interventions plus élaborées.
d- Contre indication du détartrage et surfaçage :
→Relatives :
– Affection rénale.
– Hypertension artérielle, Rhumatisme articulaire aigu..
– Diabète non équilibré.
– Cardiopathies dont le risque vital n’est pas mis en jeu.
→Absolue :
– Affections de la ligne blanche (Leucémie, Hémophilie)
– Malade sous anticoagulants.
– Malade sous corticothérapie.
e- Instrumentation utilisée :
– Manuelle : Grattoir (falciforme, en forme de houe, ciseaux), curettes, limes.
– Ultrasonique : le Cavitron fonctionnant à 25000 vibrations/secondes permet de déloger le tartre par fragmentation.
f- Technique du détartrage et surfaçage :
→Préparation du champ opératoire :
– Une large irrigation à l’aide d’un spray du champ opératoire est pratiquée pour supprimer les débris alimentaires.
– Une anesthésie locale s’avère parfois nécessaire en cas d’hypersensibilité importante.
– On procède d’abord au détartrage sus-gingival à fin de faciliter l’accès à la zone sous-gingivale.
⇒ Certaines règles doivent impérativement être respectées lors du détartrage et surfaçage :
– Le point d’appui qui doit être proche de la zone à détartrer pour assurer la stabilité du mouvement.
– La prise de l’instrument en porte-plume standard.
→Technique proprement dite :
– Après le détartrage sus-gingival : la surface radiculaire est d’abord explorée à la sonde pour connaître la profondeur de la poche et la position des dépôts calcifiés.
– La curette est insérée jusqu’à la base de la poche, sa face lisse en regard de la gencive, la curette est tournée en position de travail puis un mouvement de traction est effectué en direction apico-coronnaire en gardant un angle de 60° à 80° avec la racine, ce mouvement est répété jusqu’à l’obtention d’une surface lisse et dure contrôlé à l’aide de la sonde.
– Polissage.
– Conseils post-opératoires.
3-Traitement médicamenteux :
Les thérapeutiques mécaniques peuvent s’avérer insuffisantes pour le traitement de certaines formes avancées de maladies parodontales (PJ, PPR, PPP)
Ainsi le concept de contrôle de plaque bactérienne, représente l’essence même de la thérapeutique quelque soit la philosophie du traitement, et les nouvelles données étiopathogéniques associées à une meilleure connaissance du profil bactérien des poches parodontales justifient pleinement l’emploi de substances antibactériennes susceptibles de potentialiser le contrôle mécanique de la plaque, parmi eux nous avons :
a- Les antiseptiques :
→La chlorhexidine :
Grâce à ses propriétés cationiques elle à une affinité pour la paroi cellulaire des micro-organismes et selon sa concentration elle peut être bactéricide ou bactériostatique.
→Hexétidine :
Elle possède une propriété antibactérienne à large spectre, effet anti-plaque.
→Sanguinarine :
Alcaloïde extrait de Sanguinaria Canadensis, elle possède des propriétés antibactérienne à large spectre.
→L’eau oxygénée :
C’est un antiseptique à effet moussant qui permet de véhiculer l’O2 au fond de la poche.
⇒ Les antiseptiques sont utilisés sous forme de bain de bouche ou avec un hydropulseur
b- Les antibiotiques :
Indiqué au cours de la phase d’activité de la maladie, maladie générale (ou il y a le risque infectieux ; RAA, Cardiopathie, diabète non équilibré), traitement parodontal actif après confirmation bactériologique (spécificité bactérienne
4- Elimination des facteurs iatrogènes et des facteurs favorisants :
a- Correction des débordements :
→Obturation débordante :
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→Couronnes nettement en sous-gingival ou débordantes :
Si une correction cervicale s’avère impossible ou inesthétique elles sont déposées et remplacées par des restaurations provisoires.
→Eléments intermédiaires inadéquats :
Correction ou remplacement du pont.
b- Les extractions :
Les dents présentant un support osseux insuffisant seront extraites sous peine d’entraîner une gêne fonctionnelle et représentent un réservoir de bactéries.
Lors d’une extraction difficile, diverses techniques permettent bien souvent d’éviter l’agression du parodonte.
⇒ Monoradiculés : – élévation d’un lambeau vestibulaire.
– Elimination d’une partie de la table osseuse vestibulaire.
– Préservation du septum interdentaire.
⇒ Molaires : séparation des racines.
c- L’orthodontie :
Les appareils multi-bagues constituent un redoutable piège à plaque (surtout au niveau des bagues molaire)
Les fils situés à proximité de la gencive posent la question de concilier les impératifs de la bio-mécanique et de la parodontologie, une prophylaxie professionnelle au cours du traitement s’avère souvent indispensable.
5- Le traitement fonctionnel :
a-Prothèse provisoire :
Les édentements seront remplacés ultérieurement par des restaurations prothétiques définitives, mais au cours de la thérapeutique initiale à fin de restaurer la fonction et l’esthétique une prothèse provisoire sera confectionnée afin de prévenir une résorption accrue, malpositions dentaires et diminuer les surcharges occlusals sur les dents restantes.
b- La contention :
Le mot « contention » veut dire « tenir avec », cela se traduit par l’immobilisation temporaire ou définitive des dents mobiles dans la meilleure position anatomique et fonctionnelle.
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→ Contention temporaire amovible :
– La plaque de Howley : c’est une plaque en résine acrylique munie d’un bandeau et plan de morsure.
– La plaque de SVED : plaque en résine avec un appui sur le palais
→ Contention temporaire fixée :
– Ligature métallique en huit.
– Ligature métallique en échelle.
– Ligature en point de machine à coudre.
VII- Cas particulier :
Les personnes atteintes de maladies générales devront se contenter de la thérapeutique initiale du moment que la chirurgie est contre indiquée chez eux, cependant ils présentent un risque infectieux, une antibioprophylaxie sera instaurée :
– Pour les diabétiques non équilibré : Spiramycine 6M / J pendant 8j.
– Les cardiopathies : Amoxicilline 3g 1h avant l’acte
enfant : 75mg / kg
En cas d’allergie au B-lactamines : Clindamycine 600mg 1h avant l’acte
enfant : 15mg / kg
Ou Prestinamycine 1g 1h avant l’acte
Enfant : 25mg / kg
– Insuffisance rénale : on donne un ATB à élimination autre que rénale, ½ dose.
– Insuffisance hépatique : les ATB à éviter sont la Tétracycline, Spiramycine, Clindamycine.
VIII- Conclusion :
Actuellement, la plus part des auteurs s’accordent à penser que l’élimination et le contrôle de plaque bactérienne, suivie du détartrage et surfaçage, ainsi que les facteurs dits « iatrogènes » qui seront soit à supprimer, soit à corriger, constitue l’étape la plus importante du traitement parodontal puisqu’ils permettent de réduire l’inflammation gingivale et la profondeur des poches, et donc stopper le processus de destruction de la maladie parodontale, qui constitue le but des soins dentaires modernes.
La pose d’un implant dentaire est une solution durable pour remplacer une dent manquante.
Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur pendant les soins dentaires.