LES LESIONS INTER-RADICULAIRES Thérapeutiques
I-Introduction :
La zone de furcation des dents multi-radiculées est une région tout à fait unique dans les structures parodontales, qui présente des caractéristiques spécifiques et des défis cliniques et thérapeutiques particuliers. Lorsque la parodontite s’installe, les dents affectées se caractérisent par la formation de poches profondes et par un processus de destruction parodontale qui s’accompagne d’une perte d’attache et d’os à la fois verticale et inter-radiculaire. Des poches profondes au niveau des molaires sont fréquemment associées à une combinaison d’atteintes inter-radiculaires horizontales, de cratères, et de défauts intra-osseux sur une ou plusieurs racines.
Le diagnostic de la lésion inter-radiculaire est assez difficile. L’utilisation d’outils cliniques et radiographiques pour évaluer les atteintes horizontales est essentielle au diagnostic, au pronostic et au plan de traitement de la molaire compromise.
II-Définitions :
1- La zone de furcation (le tronc cervical) : selon EASLEY DRENNAM
C’est la zone délimitée à sa partie supérieure par la jonction émail-cément, dans sa partie inferieure par le point de divergence et de séparation des racines ; la surface de cette zone est variable selon la morphologie coronaire est radiculaire. On peut parler de bifurcation (deux racines comme les molaires mandibulaires et les premières prémolaires supérieures) ou de trifurcation (3 racines comme les molaires supérieures).
2-La zone ou la région inter radiculaire :
Elle est délimitée à sa partie supérieure par la zone de furcation la plus déclive et latéralement par les parois radiculaires
3- La lésion inter radiculaire :
C’est une perte de substance située entre les racines des dents multi radicules, avec lyse osseuse dans le sens coronoapicale, et dans le sens vestibulo-lingual du septum inter-radiculaire.
III-Facteurs étiologiques :
1-Le facteur principal déclenchant :
Le bio film bactérien est le principal facteur des lésions parodontales conduisant dans certains cas à la formation d’une poche parodontale et une lyse osseuse.
2-Les facteurs prédisposant :
2-1-Facteurs anatomiques et histologiques
- Distance de la furcation à la ligne de jonction émail-cément : Plus la furcation sera haute en direction coronaire et plus les chances d’invasion de cette furcation sera augmentée dans le cadre de parodontite généralisée ;
- Forme et situation des racines : L’implantation de la dent entre les tables osseuses peut créer des zones à risques où une inflammation bactérienne ou traumatique favorisera une perte d’attache ; les furcations des premières molaires mandibulaires sont très proches des tables osseuses externes (proximités radiculaires)
- Le desmodonte de cette zone est lâche
- La projection d’émail : Les fibres conjonctives ne peuvent pas s’ancrer dans la surface amélaire, ils s’ensuivent une adhésion épithéliale avec un épithélium de jonction plus au moins long
- Les perles d’émail .
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2-2- les restaurations défectueuses.
3-Autres Facteurs :
- Pathologie endodontique : toute pathologie endodontique pouvant se déboucher à travers les canaux latéraux ou accessoires, car le diamètre de ces canaux est supérieur au diamètre des germes bactériens.
- Perforation du plancher pulpaire
- Présence de caries étendues ;
- Extraction mal conduite de dents de sagesses maxillaires mettant à nue la furcation disto- palatine des deuxièmes molaires.
- Présence d’un trauma occlusal.
IV – Les moyens de diagnostic :
1-Examen clinique :
En plus d’un examen clinique détaillé ; L’exploration des furcations s’effectue à l’aide d’une sonde courbe à extrémité mousse (type NABERS).
– Pour les molaires inférieures, l’approche est vestibulaire et linguale.
– Concernant les molaires supérieures, l’examen est vestibulaire, mésial et distal.
L’examen des divisions mésiales et distales se fait de préférence par un accès palatin.
2-Examen radiologique :
Un examen radiologique nous donnera un complément d’information indispensable.
– La perte de substance osseuse forme une zone radioclaire de dimension variable.
– Les lésions osseuses débutantes peuvent ne pas être vues, mais dans la plupart des cas, l’image radiographique fournit une preuve. En fait, c’est l’unique outil pour déterminer de façon fiable la hauteur de la crête osseuse alvéolaire.
– Elle permet de connaître également le nombre et la forme des racines, leur degré de séparation et de divergence
– L’examen par cône beam ou tomographie volumique à faisceau conique (CBCT), permet de visualiser les atteintes osseuses sous différentes coupes et avec une reconstitution en 3D.
IV-Classifications des lésions inter radiculaires
1-classification de Glickman :
Classe I : lésion initiale
Poche supra-osseuse, atteignant le tissu mou ; il y a une légère perte osseuse au niveau de la zone de furcation. Une modification visible à la radio est rare, car la perte osseuse est minime
Classe II : lésion partielle
L’os est détruit au niveau d’une ou de plusieurs faces de la furcation, mais une partie des tissus parodontaux reste intacte, permettant seulement une pénétration partielle de la sonde
Classe III : lésion totale
La furcation peut être obstrué par la gencive mais l’os a été détruit à un degré important pour permettre le passage total d’une sonde en direction vetibulo-linguale. La radiographie révèle une lyse osseuse prononcée.
Classe IV : lésion totale prononcé
Comme le 3ème stade, l’os interradiculaire est complètement détruit, mais avec une dénudation rendant l’ouverture de la furcation visible.
2-Classification de Hamp, Nyman & Lindhe(1975) :
Lésion initiale : destruction horizontale des tissus parodontaux ne dépassant pas le 1/3 de la largeur de la dent ;
Lésion partielle : destruction horizontale des tissus parodontaux dépassant 1/3 de la largeur de la dent, mais sans atteindre la totalité de la largeur de l’espace interradiculaire ;
Lésion totale : destruction horizontale de part en part des tissus parodontaux au niveau de l’espace interradiculaire.
3- Classification de Tarnow et Fletcher (1984)
Ont complété la classification horizontale de HAMP dans le sens vertical en y ajoutant la mesure verticale de perte d’attache avec les lésions de sous classe (A, B, C)
Sous Classe A : défaut osseux vertical 1 à 3mm
Sous Classe B : défaut osseux vertical 4 à 6mm
Sous Classe C : défaut osseux vertical > 7m
4-classification de Meyer :
Il envisage la lésion inter-radiculaire par rapport au contexte osseux adjacent. Il ajoute à cette pénétration millimétrée de la sonde une appréciation radiologique de l’os, adjacent assimilant une lésion inter-radiculaire a une lésion interdentaire osseuse.
Lésion inter radiculaire supra osseuse : niveau osseux inter radiculaire est située coronairement à l’os proximal.
Lésion inter-radiculaire juxta-osseuse : niveau osseux inter radiculaire est située au même niveau que l’os proximal.
Lésion inter-radiculaire infra-osseuse : niveau osseux inter radiculaire est située apicalement à l’os proximal.
5-La Classification universelle :
L’ampleur de l’atteinte de furcation s’exprime en 3 degrés en fonction de l’extension de la destruction horizontale des tissus à l’interieur de l’espace inter radiculaire.
Classe I : perte d’attache horizontale allant jusqu’à 3mm
Classe II : perte d’attache horizontale supérieure à 3mm
Classe III : perte d’attache horizontale totale permettant le passage de la sonde de part en part
V- La démarche thérapeutique des lésions inter-radiculaire :
1-Objectifs du traitement :
– Réaliser un débridement correct par accès aux surfaces radiculaires suite à une intervention sous contrôle visuel
– l’élimination des poches ;
– Etablissement, au niveau de la région dento-gingivale, d’une morphologie qui facilite la réalisation correcte des soins d’hygiène par le patient.
2-Les critères de choix du plan de traitement :
- Selon la classe (classification universelle)
- Sondage des poches du secteur concerné
- Caractère de la lyse au niveau proximal et au niveau inter radiculaires
- Anatomie radiculaire : hauteur du tronc radiculaire, largeur de l’espace interradiculaires
3- Les différentes thérapeutiques : selon la classification universelle
3-1- Classe I :
-Un détartrage avec un surfaçage radiculaire
-Un curetage parodontal : pour éliminer les poches surpra-osseuses.
-Gingivectomie/ gingivoplastie: Peut rendre possible l’élimination de la poche parodontale et faciliter le contrôle de plaque par le patient.
–Odontoplastie :
Qui consiste à un remodelage par instrument rotatif de la racine dans le but est d’élargir l’entrée d’une furcation ou d’éliminer une couronne débordante permettant une meilleure hygiène et un bon contrôle de plaque.
LES LESIONS INTER-RADICULAIRES Thérapeutiques
Protocole opératoire
- Lambeau muccoperiosté est récliné
- Élimination des dépôts bactériens mous et durs ainsi que le tissu inflammatoire situé au niveau de la furcation
- Coronoplastie,c’est à dire élimination d substance dentaire au niveau de la zone de furcation afin d’élargir l’invagination inter radiculaire à la naissance des racines et réduire la profondeur horizontale de la lésions , Il faut prendre garde à ne pas trop éliminer de substance dentaire lors de l’odontoplastie car en cas d’excès le risque d’accroitre la sensibilité radiculaire va augmenter.
– Opération a lambeaux : lambeau déplacé apicalement , lambeau de WIDMAN modifié
3-1- Classe II :
– Traitement de débridement comme pour la classe 1
– Odontoplastie
– Osteoplastie ; Si le diamètre du tunnel de la furcation est étroit ou si l’accès à la furcation est restreint, une ostéoplastie peut être nécessaire, donc l’os alvéolaire de la région inter-radiculaire est alors remodelé pour donner une architecture gingivo-osseuse déflectrice améliorant l’hygiène buccale par le patient
– Tunnélisation:
Cette technique consiste à ouvrir et agrandir l’espace interradiculaire; c’est-à-dire transformer une classe 2 en classe 3 permettant le passage d’une brossette interdentaire.
Cette technique est principalement conseillée au niveau des molaires mandibulaires, lorsque les racines sont divergentes avec un septum osseux interradiculaire large.
Après le décollement du lambeau et le DSR ainsi que l’élimination du tissu de granulation, la région inter-radiculaire est élargie par l’élimination d’une partie de l’os interradiculaire de manière à permettre le passage de brossette pour le maintien de l’hygiène par le patient.
La crête alvéolaire est remodelée et une partie de l’os en interdentaire au mésial et au distal de la dent est éliminée afin d’obtenir un contour plat de l’os au niveau de la dent en question.
Durant la maintenance les surfaces exposées devraient être traitées par des applications topiques de Chlorhexidine et de vernis fluorés, car il y a un risque prononcé de sensibilité radiculaire et de développement de lésions carieuses sur des racines dénudées au niveau de tunnels créés artificiellement.
– Opération à lambeaux : Lambeau Widman modifié, lambeau déplacé apicalement.
– Techniques régénératives :
*Greffes osseuses avec ou sans membrane : autogreffe
*Régénération tissulaire guidée
*L’utilisation des protéines de la matrice amélaire en cas d’atteinte de degré II sur les molaires mandibulaires améliore aussi significativement les résultats cliniques.
3-2-Traitement de la classe III :
– Un détartrage avec un surfaçage radiculaire
– Odontoplastie
– Osteoplastie
– Tunnélisation
– Amputation radiculaire :
- Définition :
L’amputation radiculaire consiste à éliminer une racine d’une pluriradiculée sans atteinte de la partie coronaire de la dent.
- Indications :
- Perte osseuse affectant une ou plusieurs racines non traitables par régénération
- Récession gingivale sévère (présence de déhiscence osseuse) Infections endo-parodontales récidivantes
- Caries profondes dans la racine ou dans l’espace inter radiculaire
- Contre-indications
- D’ordre général
- Fusions des apex
- Furcation trop apicale
- Lésions interradiculaires des prémolaires maxillaires
- Racines fusionnées
- Impossibilité de restaurer les racines conservées
- Absence de role occlusofonctionnel
- Protocole opératoire :
1. Traitement endodontique
2. Thérapeutique chirurgicale
- Un lambeau muco-périosté est récliné
- À l’aide du contre-angle + fraise fissure sectionner la racine à sa naissance et l’extraire.
- Procéder au remodelage coronaire afin de permettre le passage facile des instruments
- Pratiquer une ostéoplastie
- Détartrage et surfaçage des surfaces radiculaires, nettoyage de la zone, repositionnement du lambeau et mise en place d’un pansement chirurgical.
3. Restauration fonctionnelle :
Ces dents peuvent rester longtemps en place ou être incluses dans des reconstitutions fixées. L’occlusion doit être particulièrement bien ajustée.
– Hémisection :
- Définition
Consiste à effectuer une section coronaire totale d’une dent de manière à créer des moignons corono-radiculaires.
– Extraction
Lorsque la perte d’attache et si étendue qu’aucune racine ne peut être maintenue ou que le traitement ne résultera pas en une anatomie permettant le contrôle de l’hygiène l’extraction dentaire doit être prise en considération.
La pose d’un implant dentaire est une solution durable pour remplacer une dent manquante.
Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur pendant les soins dentaires.