LES DEFAUTS OSSEUX PARODONTAUX : MODALITES THRAPEUTIQUES

LES DEFAUTS OSSEUX PARODONTAUX : MODALITES THRAPEUTIQUES

INTRODUCTION

La perte de l’ancrage osseux est souvent considérée comme une séquelle anatomique de la maladie parodontale, car la clef du problème des parodontolyses se trouve dans les transformations qui surviennent au niveau de l’os ; les transformations au niveau des autres tissus ont aussi leur importance, mais quand on fait l’analyse finale, c’est la destruction de l’os alvéolaire qui est responsable de la perte des dents.

La persistance des défauts osseux constitue un terrain favorable à l’évolution de la maladie parodontale, raison pour laquelle il est impératif de les éliminer pour garantir la survie de l’organe dentaire et ceci par la chirurgie osseuse.

ÉVALUATION DES LÉSIONS OSSEUSES

Il existe une très grande variation de la morphologie et des contours de l’os alvéolaire induits par la maladie parodontale. Les caractéristiques osseuses qui modifient la forme de la destruction de l’os dans la maladie parodontale sont :

• L’épaisseur, la largeur ainsi que l’angulation crestale des septa interdentaires ;
• L’épaisseur des corticales alvéolaires vestibulaires et linguales ;
• La présence des fenestrations et déhiscences sur les surfaces radiculaires ;
• L’épaississement des rebords de l’os alvéolaire ;
• Les atteintes de furcation.

La topographie des lésions osseuses est déterminée cliniquement par un sondage en 6 régions : 3 vestibulaires et 3 linguales avec une sonde parodontale graduée. Les lésions interradiculaires sont explorées avec une sonde courbe de Nabers.

La radiographie permet de déterminer le type de lyse, le degré d’atteinte, la forme et le nombre de racines.

CLASSIFICATION DES LÉSIONS OSSEUSES

Goldman, Cohen, Prichard et beaucoup d’auteurs ont proposé des classifications des défauts osseux parodontaux. Ces classifications sont généralement basées sur des critères morphologiques et anatomiques spécifiques et visent à guider les cliniciens dans la pose du diagnostic, l’établissement du plan de traitement et la prévision du pronostic.

Formes des destructions osseuses dans la maladie parodontale

a-1 : L’os interdentaire

• Défaut supra osseux : diminution de la hauteur de l’os alvéolaire, rebord osseux presque perpendiculaire à la surface dentaire.
• Défaut intra osseux : la lésion se produit dans une direction oblique laissant une cavité dans l’os le long de la racine, la base de la lésion est apicale par rapport à l’os qui l’entoure.
• Selon le nombre de parois atteintes, la lésion est dite à :
  • 1 paroi : délimitée par une paroi osseuse.
  • 2 parois : 2 parois dentaires et 2 parois osseuses.
  • 3 parois : délimitées par 1 paroi dentaire et 3 parois osseuses.
• Lésion osseuse combinée : le défaut entoure la dent partiellement ou totalement.

a-2 : L’os interradiculaire

C’est une perte de substance située entre les racines des dents multiradiculées (plusieurs classifications ont été proposées par différents auteurs).

Autres formes de défaut osseux

b-1 : Contours bulbeux de l’os

Ce sont des épaississements osseux provoqués par des exostoses, une adaptation fonctionnelle ou une formation de l’os en contrefort.

b-2 : Hémisepta

C’est la portion du septum interdentaire qui reste après que la partie mésiale ou distale ait été détruite par la maladie.

b-3 : Rebords irréguliers

Ce sont des lésions angulaires ou en forme de U qui sont provoquées par la résorption de la corticale alvéolaire vestibulaire ou linguale, ou par des différences abruptes de hauteur entre les rebords marginaux vestibulaires ou linguales et la hauteur des septa interdentaires.

b-4 : Déhiscences

Ce sont des défauts en forme de U sur la face vestibulaire ou linguale.

b-5 : Fenestrations

Représentent des défauts circonscrits sur la face vestibulaire ou linguale.

b-6 : Saillies

Ce sont des rebords osseux en plateau qui sont provoqués par la résorption des tables osseuses épaisses.

DÉFINITION DE LA CHIRURGIE OSSEUSE

C’est l’ensemble de procédés pratiqués sur l’os, dans le but de le remodeler ou le restaurer. Elle vise la correction des lésions osseuses par plusieurs méthodes.

Selon KORNFELD (1935), CARRANZA (1956) : la chirurgie osseuse recherche une architecture osseuse idéale, aboutissant à une anatomie physiologique des tissus osseux, gingivaux, une réduction drastique de la profondeur des poches, un meilleur contrôle de l’hygiène orale personnelle.

Selon l’Académie de Parodontologie (1992) : la chirurgie osseuse a pour objectifs de corriger les défauts de l’os support des dents et distingue :

• L’ostéoplastie ou remodelage des procès alvéolaires afin d’obtenir un contour du tissu osseux physiologique sans diminuer le niveau d’attache.
• L’ostéotomie qui conduit à la réduction d’une portion du tissu osseux.

PRINCIPES DE LA CHIRURGIE OSSEUSE

La correction des défauts osseux se regroupe en :

1. Résection de l’os ou la chirurgie résectrice (soustractive, d’excision) : qui englobe l’ostéoplastie et l’ostéotomie.
2. Chirurgie additive ou reconstructrice : visant à augmenter la dimension du système d’attachement par des techniques diverses.

LA CHIRURGIE OSSEUSE RÉSECTRICE

Englobe l’ostéoplastie et l’ostéotomie qui comprend un remodelage de l’os alvéolaire avec ablation ou élimination de l’os de soutien, contrairement à l’ostéoplastie qui ne nécessite pas l’élimination de l’os et elle permet alors une harmonisation des contours en restant économe du tissu osseux.

Indications

• Dégagement chirurgical de dents incluses.
• Tous les défauts inférieurs à 3 mm, hémisepta, excroissance.
• Élongation coronaire pour l’établissement d’un espace biologique.
• Les lésions interradiculaires (tunnélisation, amputation radiculaire, hémisection).
• Défauts intra osseux étroits et larges peu profonds (technique abandonnée).

LA CHIRURGIE OSSEUSE RÉGÉNÉRATRICE OU RECONSTRUCTRICE

Sans apport

Les techniques régénératrices font appel au débridement et au curetage de la lésion qui consiste en l’ablation des dépôts sous-gingivaux situés sur les racines, en l’élimination du tissu de granulation et à la réalisation du surfaçage radiculaire. Prichard a démontré que certaines lésions osseuses étaient susceptibles de se régénérer sans apport chirurgical mais par simple curetage de la lésion.

Indications

Le curetage à ciel ouvert ou les lambeaux d’assainissement parodontaux sont indiqués pour les lésions supra osseuses, mais aussi infra osseuses. Ce traitement est utilisé pour :

• Accéder aux racines pour réaliser un débridement sur les poches profondes supérieures à 5 mm.
• Régénération osseuse prévue dans un secteur avec un défaut intra osseux.
• Accéder à la furcation.
• Rétablir les limites en réalisant un lambeau repositionné apicalement et ainsi recréer l’espace biologique.

Contre-indications

La lambeau d’assainissement comme toute chirurgie parodontale présente des contre-indications absolues et relatives. Contre-indications relatives au site à traiter :

• Mobilité importante.
• Lyse osseuse sévère.
• Récession importante.
• Difficultés d’accéder au site.
• Dents dont le pronostic est mauvais et l’extraction est inévitable.
• Présence d’une infection régionale telle qu’une infection endodontique.

Curetage à ciel ouvert : comme l’ont montré Rosing et al. (1976), le nettoyage soigneux des racines permet une reconstruction notable de l’os alvéolaire, en particulier après un traitement à ciel ouvert de poches à 2 ou 3 parois. Mais uniquement en présence d’une stricte hygiène bucco-dentaire. Ces auteurs n’ont pas observé de reformation du cément ni du desmodonte.

Technique

• Réclinaison d’un lambeau d’épaisseur totale.
• Visualisation de la lésion.
• Curetage et élimination du tissu de granulation.
• Lavage et hémostase.
• Repositionnement du lambeau et sutures.

Avec apport

Le principe de la chirurgie régénératrice consiste à déposer après curetage de la lésion d’un matériau de comblement susceptible d’augmenter le potentiel de régénération des tissus parodontaux. Le matériau doit répondre à plusieurs critères :

• Être biocompatible n’induisant pas de réaction immunitaire.
• Être ostéogénique (ostéconducteur et/ou ostéoinducteur).
• Ostéoconducteur : propriété passive d’un matériau à recevoir la repousse osseuse, par invasion vasculaire et cellulaire à partir du tissu osseux receveur au contact avec ce matériau.
• Ostéoinducteur : capacité d’induire une différenciation cellulaire pour synthétiser une matrice osseuse minéralisable.
• Être disponible, en quantité suffisante et se manipuler aisément.
• Apporter une aide massive au processus ostéogénique.
• Être remplacé par l’os néoformé pendant le processus de réparation.

Indications

Les techniques régénératrices sont indiquées dans le traitement des défauts intra osseux et des lésions interradiculaires :

• Elles ne s’adressent qu’aux lésions intra osseuses angulaires ou circonférentielles égales ou supérieures à 3 mm.
• Les lésions intra osseuses à une, deux ou trois parois pourront être traitées par ces thérapeutiques.
• Les lésions interradiculaires essentiellement les classes II.

Les greffes osseuses

• Les autogreffes : le matériau greffé est prélevé à partir du même individu.
• Site intra-oral : crête édentée, tubérosité, symphyse mentonnière, site d’extraction récent, ramus, exostose.
• Site extra-oral : moelle de la crête iliaque.
• Les allogreffes : le greffon provient d’un autre individu de même espèce :
• Os lyophilisé ; origine : os cortical ou os médullaire.
• Os lyophilisé déminéralisé ; origine : os cortical ou os médullaire traités chimiquement.
• Les xénogreffes : le greffon est prélevé à partir d’une espèce différente (en général d’os bovin).
• Les greffes alloplastiques : la substance greffée n’est pas de nature osseuse, ce sont des substituts d’os : phosphate tricalcique, bioverre (périoglas).

La régénération tissulaire guidée (RTG)

La RTG a été décrite comme une méthode régénératrice des tissus parodontaux, elle est actuellement la méthode la plus efficace de régénération des tissus parodontaux avec la formation d’une nouvelle attache. Le principe de la RTG est fondé sur la promotion de la régénération du système d’attache et de l’os en interposant une membrane entre la gencive et la racine pour exclure la prolifération épithéliale de la cicatrisation [Karring et coll., 1993].

Choix de la membrane

• Membrane non résorbable :
• Polytétrafluoréthylène (PTFE-e) matériaux pour régénération (GORE-TEX).
• Polytétrafluoroéthylène renforcé au titane, membrane en PTFE renforcée en titane.
• Membrane résorbable :
• Collagène : guide tissulaire, paroguide.
• Polymère synthétique : membrane Gc, résolute, vicryl.

Les facteurs de croissance

À l’heure actuelle, les chercheurs tendent à stimuler le potentiel ostéogénique par adjonction au matériau osseux greffé de composants organiques ou chimiques. Ce sont des facteurs de croissance qui sont définis comme des médiateurs cellulaires mitogènes (polypeptides) qui influencent de diverses manières sur la croissance (multiplication) et les fonctions de différentes cellules. Employés avec différents véhicules (matériaux de comblement osseux ou collagène), ces facteurs sont de plus en plus utilisés pour accélérer et améliorer la cicatrisation parodontale.

Nombre de recherches s’orientent actuellement sur les facteurs de croissance constitués de protéines complexes, ils pourraient agir sur la régénération des tissus parodontaux, nous citerons l’ostéogénine ou encore l’association de « platelet derived growth factor » (PDGF) et l’« insulin like growth factor » (IGF-1) ; FGF (« fibroblast growth factor ») ; TGF (« transforming growth factor ») ; EGF (« epidermal growth factor »).

Le concept membranaire PRF (Platelet Rich Fibrin)

Elle est utilisée lors des chirurgies additives et régénératives. Le prélèvement est directement centrifugé sans ajout de facteurs anticoagulants ou de thrombine bovine. En l’absence d’anticoagulants, les plaquettes sont rapidement activées, ainsi que les différentes étapes de la coagulation aboutissant à la formation d’un caillot de fibrine.

L’activation des plaquettes permet ainsi un relargage massif des facteurs de croissance (principalement le TGF-B, le PDGF, l’IGF, et l’EGF) qui vont être piégés dans le réseau de fibrine. Le PRF se présente sous la forme d’une matrice relarguant de manière progressive les cytokines favorisant, d’une part, l’angiogenèse du site cicatriciel, et d’autre part, la captation, la survie et la migration des cellules environnantes nécessaires à la cicatrisation du site.

Les dérivés de protéine amélaire EMDOGAIN

Les amélogénines porcines sont une fraction de protéines de la matrice de l’émail, capables de former du cément dans les conditions adéquates. L’EMDOGAIN déclenche sur la dentine radiculaire humaine un processus analogue au développement naturel des dents [Mimikri, Zehsertrom et al., 1997].

La régénération osseuse guidée (ROG)

La régénération osseuse guidée (ROG) désigne la mise en place des membranes, dont le rôle est d’isoler le site osseux à reconstruire, des tissus environnants pouvant inhiber la cicatrisation.

La ROG est quelquefois opposée aux autres techniques de reconstruction : greffes osseuses autogènes, allogènes, xénogreffes, matériaux synthétiques. Dans notre pratique, il apparaît que la ROG est une des techniques les plus prévisibles pour reconstruire les crêtes édentées avant ou au cours de la mise en place d’implants.

Principe

Son principe repose sur le concept de sélection cellulaire permettant la formation d’un os néoformé. L’isolement mécanique du défaut osseux à l’aide d’une barrière physique permet une néoformation osseuse à partir de la stabilisation d’un caillot sanguin. La différenciation des cellules souches de ce caillot initial pour reconstituer le volume osseux est alors possible.

CONCLUSION

Les techniques chirurgicales qui améliorent la morphologie de l’os peuvent être résectrices ou régénératrices. Le traitement régénérateur dépend de plusieurs facteurs : liés aux patients mais aussi de l’anatomie de la lésion et le choix des moyens du traitement.

Entre résection ou régénérateur, le rationnel thérapeutique doit se concentrer sur la stabilisation de la destruction osseuse et de conserver au maximum l’organe dentaire.

Dans tous les cas, la maintenance des sites traités reste incontournable pour valider à long terme nos traitements chirurgicaux.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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