Traitement Des Anomalies Du Sens Vertical

Traitement Des Anomalies Du Sens Vertical

Introduction

Les dysmorphoses du sens vertical sont le résultat de l’interférence de multiples facteurs étiologiques en période de croissance. Ces dysmorphies ne sont pas totalement isolées, mais généralement combinées à d’autres qui touchent les dimensions sagittale et/ou transversale. D’où la complexité de notre intervention qui doit être tridimensionnelle.

Nous aborderons les différentes alternatives thérapeutiques qui s’offrent à nous afin d’atteindre des rapports occlusaux, esthétiques et squelettiques optimaux, le tout dans un environnement musculo-fonctionnel adapté.

Rappel diagnostic

Les anomalies alvéolaires du sens vertical

Infra-alvéolie antérieure : Anomalie du sens vertical, localisée au secteur alvéolo-dentaire antérieur.
Infra-alvéolie latérale : Caractérisée par l’absence de contact dentaire en intercuspidation maximale (ICM) au niveau des dents cuspidées ; peut atteindre la 2ème molaire.
Supra-alvéolie : Anomalie alvéolo-dentaire de sens vertical localisée au secteur antérieur, caractérisée par un recouvrement incisif excessif qui intéresse les quatre incisives ou même le bloc incisivo-canin.

Les anomalies basales du sens vertical

Insuffisance verticale antérieure : Deepbite squelettique, face courte, face hypodivergente, toutes ces définitions ont en commun une hauteur verticale antérieure du visage trop faible due à une insuffisance du développement vertical. La supraclusion est constante avec un surplomb faible et une courbe de Spee exagérée à l’arcade inférieure.
Excès vertical antérieur : Syndrome de face longue, face hyperdivergente, béance squelettique, excès de développement des bases osseuses dans le sens vertical.

Facteurs influençant le choix thérapeutique

La croissance

Il est nécessaire, pour l’établissement d’un plan de traitement en orthodontie, de préciser le stade de maturation du sujet.

Direction de croissance

Un traitement dont l’action va dans le sens de la croissance sera plus efficace. Si la croissance est défavorable, le traitement sera relativement impuissant contre les effets de ce type de croissance. Il sera donc préférable de commencer le traitement après que le maximum de croissance soit passé.

Deux types de croissance différentes :

EVA (direction de croissance postérieure)
IVA (direction de croissance antérieure)

Chaque type oriente vers le choix de certains dispositifs qui sont contre-indiqués pour l’autre.

Stade de croissance

Selon la courbe de Björk, au cours de la période infantile, le traitement est fonctionnel et principalement étiologique, visant à rétablir l’environnement musculaire adéquat. Le traitement doit donc s’établir avant l’engrammation cérébrale. Dépassé ce stade, le traitement sera orthodontique par compensation alvéolaire en période adulte. Si le décalage dépasse les possibilités orthodontiques, le traitement chirurgical s’impose.

Le stade de dentition

À chaque période de morphogénèse des arcades, peut se situer une étape du traitement orthodontique. Il joue un rôle capital dans l’interception des anomalies. Pour l’IVA, dont la manifestation majeure est la supraclusion, l’enfant doit être vu après la chute des dents temporaires, donc avant la constitution de la denture mixte, pour permettre de bloquer l’éruption des incisives ou plutôt guider leur éruption tout en établissant un angle d’attaque correct.

Les facteurs fonctionnels

Il faut préparer l’environnement neuromusculaire favorable par la rééducation des fonctions et la suppression des parafonctions. Cette préparation nécessite une étape de traitement étiologique.

La gravité des anomalies

Laisser une anomalie importante en denture mixte s’installer en denture permanente fait courir le risque de voir apparaître des lésions ou des problèmes plus complexes.

Degré modéré : Traitement orthodontique.
Anomalies sévères : Traitement chirurgical.

La motivation

La motivation est un élément clé pour la réussite de chaque thérapeutique, principalement pour certains appareillages qui impliquent une totale coopération de la part du patient, ainsi qu’en fin de traitement par des périodes de contention assez longues.

Les différentes alternatives thérapeutiques

Ces alternatives visent à mieux cerner le choix et canaliser notre intervention. Elles nous aident à discerner :

Le traitement avec extractions dentaires ou sans extraction, en fonction de la philosophie de chaque praticien et des limitations thérapeutiques.
L’approche orthodontique et orthopédique en fonction de l’âge, de la coopération, de l’évaluation de l’esthétique et de la typologie faciale.
Une intervention orthodontique seule ou combinée à la chirurgie, en fonction de la liste des problèmes évoqués et des possibilités orthodontiques d’atteindre les objectifs esthétiques, dentaires et squelettiques.

Le traitement des anomalies du sens vertical

Le traitement des anomalies alvéolaires du sens vertical

La supra-alvéolie

Objectifs de traitement

Les objectifs sont surtout occlusaux, il faut rétablir un recouvrement incisif correct. Selon Parker en 1995, « la correction de la supraclusion est un des premiers objectifs du traitement orthodontique, elle est considérée comme une des anomalies les plus fréquentes et la plus difficile à traiter avec succès ».

Principes de traitement

Égression molaire.
Vestibulo-version des incisives.
Ingression des incisives.

Les traitements préventifs

Ils ont pour but d’éliminer, chez le nourrisson ou les très jeunes enfants, les dispositions qui favorisent l’apparition d’une supraclusion. Si l’hérédité fait craindre l’apparition d’une supraclusion, on peut être favorable à l’usage de la tétine ou de la sucette. On cherchera surtout à développer les fonctions mandibulaires.

Pour favoriser ce dynamisme fonctionnel, trois procédés sont à notre disposition :

La tétée orthostatique : P. Robin conseillait de placer verticalement le thorax de l’enfant qui tète le sein ou le biberon. Il est ainsi obligé de propulser la mandibule pour téter, comme le font la plupart des mammifères.
Le meulage sélectif : P. Planas préconise une intervention dès l’âge de 3 ou 4 ans chez des enfants qui ne peuvent ni mastiquer en latéralité, ni pratiquer les mouvements de propulsion. Planas pratique des meulages sélectifs pour permettre et équilibrer les mouvements de latéralité ainsi que l’occlusion en propulsion.
La réhabilitation de l’incision : Nous devons conseiller à nos patients tout ce qui favorise les mouvements de propulsion, d’incision et l’excursion mandibulaire (pommes, radis, etc.). Nous devrons aussi préconiser des aliments durs : « le manger mou » ne peut mener qu’à l’affaiblissement et à la diminution des fonctions orales.

Les traitements interceptifs

Ils ont pour but d’empêcher le développement d’une supraclusion diagnostiquée dès que les premiers signes sont apparus. Le recouvrement incisif est normalement très faible en denture temporaire. Une supraclusion à ce stade conduit à une forte supraclusion en denture permanente.

La plaque inter-incisive :

L’indication est portée en denture temporaire. Après constatation d’une supraclusion, la plaque doit être posée immédiatement après la chute de la première ou des deux premières incisives temporaires maxillaires. (Image : DSC08635)
C’est une plaque palatine avec un prolongement en résine sur la zone déshabitée par la chute des incisives centrales et latérales temporaires. Le prolongement vestibulaire est assez épais pour que les incisives mandibulaires entrent en contact avec sa face inférieure.

Effets :

La partie antérieure de la plaque qui recouvre le site d’éruption s’oppose à l’égression des incisives maxillaires. Celles-ci butent sur la face interne, supérieure, de la plaque.

Activateurs et gouttières recouvrant la zone d’éruption incisive :

Dans les cas qui présentent simultanément des signes annonçant une supraclusion et une relation des arcades de classe II, les deux anomalies doivent être traitées simultanément. Plusieurs procédés peuvent être envisagés :
Il est facile, sur un activateur classique (bionators de Balters), d’ajouter un prolongement recouvrant la zone d’éruption des incisives qui jouera le même rôle que « la plaque inter-incisive ».
Il faut noter qu’un activateur qui rehausse l’occlusion par la résine placée entre les molaires peut être installé plus tardivement que la plaque, c’est-à-dire après une évolution partielle (3 ou 4 mm) des incisives permanentes.
On peut également utiliser un Château 4P.

Traitement correctif

L’approche thérapeutique nécessite la détermination, au début du traitement, des mouvements incisifs d’ingression et molaires d’égression nécessaires à la correction verticale.

Les dispositifs d’ingression des incisives maxillaires par appui crânien :

Ce sont les seuls dispositifs dont on puisse être assurés qu’ils provoqueront une ingression des incisives maxillaires sans risquer l’égression des molaires.
Indications principales :
Open bite avec une musculature faible et une rotation postérieure.
Les cas de « sourire gingival » sévère.
Les forces extra-orales hautes :
Ces dispositifs se composent d’un appui crânien haut placé, de longs crochets en forme de J, les barrettes de Wittmann, dont la partie antérieure vient s’accrocher à l’arc Edgewise qui passe entre les brackets et dont la partie postérieure est tirée par des élastiques ancrés sur l’appui crânien.
La traction élastique transmise par la barrette est puissante. La force appliquée sur le bracket des incisives est dirigée en haut et en arrière, ce qui tend à verser lingualement les incisives.

Les dispositifs d’ingression des incisives par appui molaire : (Image : DSC01535)

L’arc de base de Ricketts d’ingression :
Placé en bouche, la partie antérieure doit être au-dessus des collets, et il est mis en force dans les brackets en essayant de retrouver sa configuration initiale, ce qui ingresse les incisives.
L’ingression des incisives, qui s’appuie sur les molaires, génère une force de réaction qui tend à égresser les molaires.

Les dispositifs qui égressent les molaires :

Traiter une supraclusion un peu forte par la seule égression des molaires présente deux risques :
Une rotation postérieure qui augmenterait le décalage des bases et le recul du menton.
La récidive, surtout si l’égression dépasse « l’espace libre » entre les arcades.
La contention devra être bien adaptée et poursuivie durant de longues années.
Gouttière de surélévation :
L’expérience montre qu’une dent sans antagoniste s’égresse, en particulier si une surface de surélévation (en résine ou métallique) est utilisée.
Quand le contact occlusal est obtenu sur les dents qui étaient libres et se sont égressées, on peut réduire ou supprimer la surface de surélévation. Une telle surface de surélévation peut revêtir la forme d’une gouttière de surélévation unilatérale prenant quelques dents seulement.

Les dispositifs qui ingressent les incisives et égressent les molaires :

L’équiplan de Planas :
C’est une « lame d’acier » qui s’interpose librement entre les incisives supérieures et inférieures, surélevant l’occlusion et maintenant un recouvrement incisif de 1 mm.
L’équiplan est tenu sur les incisives inférieures par un dispositif qui, en s’appuyant sur une plaque amovible maxillaire, pousse la mandibule presque en bout-à-bout.
Il est conçu pour permettre l’ingression incisive et l’égression molaire.
Les activateurs avec équiplan :
Les activateurs peuvent être profondément modifiés pour être mieux adaptés à la correction de la supraclusion.
On livre alors un 4 pièces de Château :
- Plaque supérieure avec vérin.
- Plaque inférieure.
- W propulseur.
- Équiplan de Planas.

Le traitement chirurgical :

Au niveau du maxillaire :
Ostéotomie de Wassmund : Limitée au secteur alvéolaire antérieur, elle permet la bascule postérieure et l’élévation du bloc réséqué.
Ostéotomie de Koele d’ingression : Permet de mobiliser le groupe incisivo-canin mandibulaire, utilisée essentiellement pour ingresser ces dents.

Traitement de l’infra-alvéolie antérieure

Objectifs de traitement

Objectifs esthétiques :

Relations labiales harmonieuses.
Fermeture des lèvres au repos.

Objectifs occlusaux :

Rétablir un overbite correct.

Objectifs fonctionnels :

Rééducation de la déglutition atypique avec interposition linguale antérieure.
Suppression des habitudes déformantes.

Principe

La recherche de l’étiologie est essentielle dans l’établissement du plan de traitement d’une béance antérieure. Il faut différencier :

Les béances antérieures isolées, d’origine fonctionnelle.
Les béances antérieures qui constituent le signe d’accompagnement d’une anomalie basale sévère du sens vertical, que l’on dénomme béances squelettiques.

Traitement fonctionnel

Non mécanique :

Rééducation de la ventilation nasale.
Rééducation de la posture linguale.
Rééducation de la déglutition.
Myothérapie labiale et linguale.
Suppression des parafonctions et des habitudes déformantes.

Traitement mécanique :

L’enveloppe linguale nocturne (ELN) :
La mise en place de l’ELN réalise une précorrection de l’espace de fonctionnement lingual, agissant directement sur les fonctions : la langue modifie sa motricité, la normalisation morphogénétique des structures se produit secondairement et spontanément.
Mode d’action : Les dysfonctions linguales, aussi bien en posture qu’en fonction, aggravent ou établissent un grand nombre de dysmorphoses. L’ELN, de par sa fonction de rempart, permet de faire cesser les forces déformantes.
Plaque palatine avec perle de Tucat :
Invite la pointe de la langue à jouer avec et l’empêche de s’interposer entre les dents.
Écran buccal ou « oral screen » de Hinz :
L’écran simple est interposé entre les lèvres et les dents et est utilisé pour aider l’enfant à arrêter de sucer son pouce, la lèvre inférieure, d’utiliser sa tétine, et à rééduquer sa ventilation nasale. Celui avec grille est indiqué pour les béances antérieures dues à l’interposition linguale.
Le Bionator de Balters béance :
La partie antérieure est couverte par la résine pour empêcher l’interposition de la langue entre les incisives.

Traitement orthopédique

FEB verticale sur gouttière :
Utilisée en denture mixte stable, parfois en denture adolescente stable. FEB sur gouttière avec branches externes basses permet la bascule horaire du plan occlusal et palatin.
La fronde mentonnière verticale :
Indiquée dans tous les cas de classe I ou classe II avec béance antérieure.
Effets :
- Rotation antérieure de la mandibule, le menton avance et remonte.
- Diminution de la hauteur de l’étage inférieur de la face.
- Augmentation du recouvrement incisif.

Traitement orthodontique

Thérapeutique fixe multi-attache :

Un arc de base de Ricketts d’égression qui a pour effet :
Sur les incisives : une composante verticale d’égression qui tend à augmenter le recouvrement incisif et une composante de lingoversion coronaire qui accompagne le mouvement d’égression. (Image : DSC05026)
Sur les molaires : une composante mésioversion coronaire.
Les tractions intermaxillaires verticales antérieures : Des élastiques tendus de l’arcade supérieure à l’arcade inférieure pour permettre la fermeture de la béance.

Traitement chirurgical

Lorsque les anomalies alvéolaires n’ont pas pu être corrigées au cours de la croissance par un traitement orthodontique ou lorsque celui-ci ne semble plus indiqué à l’âge adulte, elles peuvent être réduites par des ostéotomies alvéolaires (segmentaires).

Selon l’origine de l’infraclusion, on distingue :

Ostéotomie de Schuchardt :
C’est une ostéotomie bilatérale intéressant la région molaire-prémolaire, avec extraction des dents de sagesse, qui permet d’impacter les dents les plus postérieures de l’arcade.
Ostéotomie de Dautrey :
Extraction de la première prémolaire et ostéotomie segmentaire, qui permet l’avancement et l’élévation du fragment.
Ostéotomie de Koele :
C’est une ostéotomie alvéolaire d’élévation qui rétablira l’occlusion dentaire antérieure.
Sur les tissus mous :
Glossotomie :
- Consiste à diminuer le volume lingual.
- Technique d’intervention : Il s’agit d’une résection losangique médiane ou au niveau de la pointe.

Traitement de la béance latérale

Thérapeutique fonctionnelle : Rééducation de la posture linguale par des dispositifs fonctionnels mécaniques (ELN, ailettes latérales, écrans latéraux) et non mécaniques.
Thérapeutique orthopédique : À l’aide de FEB à traction basse pour ingression molaire.
Thérapeutique orthodontique : À l’aide d’élastiques verticaux postérieurs.
Thérapeutique chirurgicale : Glossotomie avec dessin central.

Traitement des anomalies basales du sens vertical

Le traitement de l’excès vertical antérieur (EVA)

Objectifs de traitement

Diminuer la dimension verticale.
Limiter la divergence squelettique.
Corriger la béance dentaire et l’inocclusion labiale.
Améliorer l’impression de menton effacé.

Principes de traitement

Ingression ou blocage de l’éruption des molaires maxillaires et mandibulaires.
Extraction des dents le plus postérieurement possible s’il y a indication d’extractions.
Selon Pearson, dans le cadre du traitement des patients hyperdivergents, le rôle de l’orthodontiste est le contrôle des facteurs environnementaux, tels que la respiration buccale, les habitudes linguales et la réorientation de la croissance dans une direction plus horizontale.

Différentes procédures ayant prouvé leur efficacité clinique

En denture temporaire :

Le traitement de ces pathologies peut être envisagé à un âge relativement jeune, dès l’apparition des signes dysfonctionnels. La consultation d’un ORL peut être recommandée vers 5-6 ans.
Il s’agira de faire un bilan respiratoire et éventuellement d’intervenir pour libérer les voies respiratoires supérieures encombrées. Une dysfonction linguale peut être prise en considération par un bilan et un traitement orthodontique (myothérapie linguale, ELN, sucette de Hinz, etc.).

En denture mixte :

La fronde mentonnière verticale :
Ingression des molaires.
Fermeture du compas mandibulaire.
Réorientation de la croissance.
FEB à branches externes basses sur gouttière avec traction haute :
Ingression des molaires maxillaires.
Bascule horaire des plans palatin et occlusal.

En denture adulte :

Le choix des dents à extraire se fait selon l’anomalie associée : plus la proalvéolie est importante, plus l’extraction est antérieure ; plus la béance est étendue, plus les extractions sont postérieures.
Selon Bou Serhal :
Extraction des quatre premières prémolaires + une fronde mentonnière (450 g, 12 h/j).
Selon Bassigny :
En cas de béance : extraction des molaires (16-26 et 37-47).
En cas de proalvéolie : extraction des quatre premières prémolaires.
Pour une diminution appréciable de la dimension verticale : extractions multiples.
À la mandibule, il est préférable d’extraire la 2ème molaire.

Thérapeutique chirurgicale :

Ostéotomie de Schuchardt.
Ostéotomie de Dautrey.
Le Fort I d’impaction.
Ostéotomie de la branche montante d’Obwegeser-Dalpont :
L’ostéotomie transramale clive la branche montante de la mandibule dans son épaisseur. Cette mobilisation permet d’élever le segment de la branche horizontale.
Elle a pour but de modifier la position de la portion dento-squelettique de la mandibule pour normaliser l’occlusion dentaire.
Désinsertions musculaires :
C’est un temps essentiel de la chirurgie, au terme duquel le corps mandibulaire doit être véritablement « flottant ».
Les muscles et ligaments qui s’opposent au déplacement de la mandibule et sont sujets à la désinsertion : sangle ptérygo-massétérine, ligament sphéno-mandibulaire, muscles sus-hyoïdiens.

Le traitement de l’insuffisance verticale antérieure (IVA)

Objectifs de traitement

Squelettiques :

Améliorer les rapports osseux.
Augmenter la dimension verticale.

Esthétiques :

Améliorer le sourire.
Effacer le sillon labio-mentonnier.

Occlusaux :

Corriger l’overbite.

Principes de traitement

Le choix thérapeutique dépendra de :

L’inclinaison du plan d’occlusion.
La relation des incisives avec la lèvre supérieure.
L’importance de la gencive attachée présentée en regard des incisives inférieures.

Pour Langlade :

Orthodontique :
Ingression des incisives supérieures.
Ingression des incisives inférieures.
Vestibuloversion des incisives.
Éviter les extractions mandibulaires.
Cependant, elle est instable et très récidivante.
Chirurgicale :
Parmi les techniques chirurgicales qui permettent la correction de l’insuffisance verticale antérieure, on peut citer :
- Ostéotomie de Le Fort type I d’expansion ou d’abaissement.
- Ostéotomie de Le Fort type I avec génioplastie d’abaissement mandibulaire.

Contention

Supraclusion

Contention par plastie cingulaire.
Plaque de Sved.
Hypercorrection.

Infra-alvéolie antérieure

Elle se fera à l’aide d’une rééducation, en insistant sur la déglutition « arcades serrées ».
Hypercorrection.
ELN.

EVA et IVA

On veille à maintenir la relation transversale du maxillaire sur le long terme.
La plaque palatine doit être portée en permanence.

Pronostic

Supraclusion

Pronostic à court terme : Favorable (« ingression des incisives supérieures et inférieures »).
Pronostic à long terme : Défavorable.
Le type de rotation mandibulaire joue un rôle important. La supraclusion récidivera plus facilement dans un type de rotation antérieure mandibulaire. Beaucoup d’attention doit être portée au repositionnement des incisives dans ces cas.

Infra-alvéolie

Le traitement des infra-alvéolies d’origine fonctionnelle est le plus souvent de bon pronostic.
Le plus souvent, la béance antérieure se ferme si la protrusion linguale est supprimée. Le pronostic n’est pas le même dans les cas de macroglossie, où la récidive surviendra très rapidement.

EVA

Elles représentent les anomalies les plus difficiles à traiter et les plus récidivantes. Si le traitement orthopédique peut avoir une action sur les procès alvéolaires, même en période de croissance, les modifications squelettiques verticales sont très difficiles à obtenir et très récidivantes.
Pour Tweed : Modifications squelettiques difficiles à obtenir et très récidivantes.
Pour Ricketts : Le traitement chirurgical est plus stable.

Insuffisance verticale antérieure (IVA)

La stabilité est très remarquable, excepté pour la supraclusion qui l’accompagne.

Conclusion

Les dysmorphies du sens vertical représentent les anomalies les plus difficiles à traiter et les plus récidivantes. Rarement isolées, elles conditionnent et compliquent le traitement des autres anomalies. De nos jours, avec l’orientation orthodontique vers l’esthétique et le sourire, il devient indispensable d’appliquer une thérapeutique orthodontique individualisée qui prendra en considération, non pas uniquement le positionnement vertical des dents par rapport au squelette facial, mais surtout leur position par rapport aux tissus cutanés de la face.

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