Reconstitution complexe des dents, OCE

Reconstitution complexe des dents, OCE

Introduction

Les caries à évolution rapide, les fractures des dents dépulpées et les traumatismes dentaires entraînent des délabrements coronaires importants. Il en résulte des cavités volumineuses avec parfois trois parois ou plus absentes, des cuspides affaiblies, ou l’absence de la moitié de la hauteur coronaire ; ces cavités sont appelées cavités complexes. Ces délabrements diminuent considérablement la rétention au niveau de ces cavités, ce qui pourrait compromettre toute possibilité de reconstitution coronaire. Pour une reconstitution morphologique et fonctionnelle fiable de ces cavités complexes, le praticien doit faire appel à des artifices, plus précisément à des éléments de rétention extrinsèques et intrinsèques, afin d’augmenter la rétention et la pérennité de ces reconstitutions, appelées reconstitutions complexes.

Définitions

Cavité simple

Une cavité qui intéresse une seule face de la dent. Elle prend le nom de la face concernée.

Cavité composée

Une cavité qui intéresse deux faces de la dent.

Cavité complexe

Une cavité où la perte de substance intéresse au moins trois parois coronaires ou où la seule partie résiduelle de l’organe ne permet pas d’assurer la stabilité ou la rétention des matériaux.

Restauration simple

Une restauration qui ne nécessite pas l’utilisation d’artifices de rétention extrinsèque et repose uniquement sur les effets intrinsèques en remplaçant les tissus absents par des matériaux.

Restauration complexe

Une restauration où les éléments anatomiques ne peuvent à eux seuls retenir les matériaux d’obturation et qui fait appel à des moyens de rétention extrinsèque.

Reconstitution corono-radiculaire

• Une reconstitution qui intéresse à la fois les portions coronaire et radiculaire de la dent.
• Elle concerne toujours une reconstitution complexe qui, pour assurer sa rétention, s’adresse à des ancrages radiculaires et/ou dentinaires.

Rétention

• Ensemble des forces qui s’opposent à l’arrachement de structures en contact.
• Une cavité est dite rétentive si :
  • Elle assure une union mécanique de l’obturation dans les trois directions de l’espace.
  • Elle immobilise cette obturation dans trois directions perpendiculaires les unes aux autres.

Reconstitutions complexes (RC) sur dent vivante

Impératifs cliniques

• Dépendent de :
  • L’importance de la perte de substance.
  • Les propriétés du matériau de restauration.
  • La physiologie du complexe pulpo-dentinaire.
• La reconstitution complexe sur dent vivante doit :
  • Conserver la vitalité pulpaire.
  • Assurer l’herméticité et la stabilité de l’obturation coronaire.
  • Conserver le maximum de tissu sain, d’où l’utilisation de tenons intra-dentinaires permettant d’obtenir la rétention nécessaire.

Moyens de rétention des RC sur dent vivante

Rétention intrinsèque

• Assurée par l’auto-rétentivité de la cavité, représentée soit par les concepts de Black, soit par ceux de la dentisterie à minima.
• Selon le concept à minima :
  • La rétention est assurée par l’intimité du matériau/paroi grâce au développement des matériaux et leur capacité d’adhésion aux tissus.
  • Le concept SISTA repose sur différents principes :
    • Principe d’économie tissulaire :
      • Conservation maximale des structures saines.
      • Préservation des tissus résiduels en effectuant un choix d’accès à la lésion offrant une économie en quantité et en qualité.
    • Principe d’adhésion :
      • Résultats mécaniques : renforcement induit par l’effet de micro-rétention, augmentant la résistance du complexe dent/restauration.
      • Résultats biologiques : l’étanchéité assure la protection biologique du complexe dentine/pulpe par l’absence de percolation et l’imperméabilisation de la dentine.
    • Principe de bio-intégration :
      • Implique la biocompatibilité, la fonctionnalité, l’esthétique et la prévention des récidives.
• Pour améliorer la rétention dans les cavités étendues, on peut réaliser :
  • Des puits dentinaires.
  • Des rainures.
  • Des cannelures.
  • Des recouvrements cuspidiens.

Rétention extrinsèque

• Lorsque la cavité n’offre pas de rétention par elle-même, on fait appel à des moyens de rétention extrinsèques :
  • Tenons dentinaires : Extension filiforme d’une obturation dans un puits dentinaire.
  • Types de tenons :
    • Tenons scellés :
      • Tenons en acier scellés à l’aide d’un ciment au carboxylate ou au phosphate de zinc dans des puits préparés dans la dentine, d’un diamètre légèrement supérieur à celui du tenon.
      • Inconvénients :
        • Profondeur du puits de 3 à 4 mm pour une meilleure rétention.
        • Rétention diminuée en raison de l’utilisation d’un vernis isolant pour éviter la toxicité des matériaux de scellement.
    • Tenons à friction :
      • Introduits en Oster dans des puits de diamètre inférieur à celui du tenon (moins de 0,03 mm).
      • Lisses ou striés, introduits au moyen d’un porte-tenon.
      • Principe reposant sur l’élasticité de la dentine.
      • Valeur rétentive 2 à 3 fois supérieure aux tenons scellés.
      • Inconvénients :
        • Apparition de fêlures à la suite de la mise en place du tenon.
    • Tenons vissés, autoforants, TMS (Thread Mate System) :
      • Diamètre de leur logement de 0,03 à 0,01 mm inférieur à celui du tenon.
      • Cinq fois plus rétentifs que les tenons scellés.
      • Disponibles en trois dimensions : regular, minim, minikin.
      • Autocassables.
      • Pose réalisée à l’aide d’une tête de contre-angle ou d’une clé de vissage à main.
• Remarque : Ces moyens d’ancrage dentinaires sont devenus obsolètes avec l’avènement des systèmes adhésifs, notamment les systèmes amélo-dentinaires, qui permettent un excellent collage à l’émail et à la dentine.

Moyens de coffrage d’une RC

• Le coffrage est une étape primordiale dans les RC, permettant de :
  • Transformer une cavité complexe en une cavité simple.
  • Rétablir la surface de contact.
• Objectifs du coffrage :
  • Reconstituer temporairement la ou les parois absentes.
  • Permettre un bon ajustage cervical.
  • Résister aux forces exercées lors de la condensation de l’amalgame.
  • Obtenir un état de surface optimal dans une zone inaccessible au polissage.
  • Restaurer un point de contact physiologique.
• Types de coffrage :
  • Matrice :
    • Bande métallique ou en celluloid (polyester) reconstituant provisoirement les parois absentes.
    • Types :
      • Matrice métallique sans porte-matrice (bague).
      • Matrice (métallique ou en celluloid) avec porte-matrice.
  • Coins inter-dentaires :
    • Associés aux matrices.
    • Objectifs :
      • Écarter les dents pour compenser l’épaisseur de la matrice.
      • Sertissage cervical de la matrice.
      • Permettre une bonne condensation du matériau.
      • Éviter les excès de matériau en cervical.
    • Types :
      • Coins en bois.
      • Coins en plastique.
      • Coins en argent.
      • Coins inter-dentaires en plastique avec conducteur de lumière pour diriger la lumière dans les régions interproximales pendant la polymérisation.
  • Moules préformés :
    • Matrices en celluloid indiquées pour les RC au composite.
    • Formes anatomiques permettant une excellente adaptation aux parois, une surface de contact idéale, utilisables en mésial et en distal, sans bague de serrage ni porte-matrice.
    • Exemples : moule ODUS de Caulk, moule Angulus de Hawe.

Protocole opératoire d’une RC sur dent vivante

Risques et protection pulpaire

• Le risque de lésion inflammatoire irréversible est élevé lorsque l’épaisseur de la dentine résiduelle est inférieure à 2 mm.
• Les restaurations esthétiques, en raison de leur toxicité, sont considérées comme irritantes pour l’organe pulpo-dentinaire.
• Il est nécessaire de protéger cet organe des agressions par la mise en place d’un fond protecteur et isolant :
  • Hydroxyde de calcium.
  • Ciments verre-ionomères (CVI) : répondent aux exigences d’adhésion et de résistance mécanique ; utilisés de préférence sur une épaisseur de dentine importante pour éviter toute réaction pulpaire.
  • Vernis : mauvais isolants thermiques, ne peuvent pas être utilisés seuls dans les cavités complexes.

Méthode directe (RC avec composite ou amalgame)

1. Examen clinique :
   • Évaluation du volume de la reconstitution.
   • Analyse de l’occlusion statique et dynamique.
   • Prise en compte des exigences esthétiques.
   • Étude de l’anatomie coronaire.
   • Analyse de la direction de la couronne et de la racine.
   • Radiographie préliminaire (volume, localisation de la chambre pulpaire).
   • Mise en place de la digue pour éviter toute contamination pulpaire (en cas de perforation accidentelle) et la chute du tenon dans la cavité buccale.
2. Préparation de la cavité :
   • Pour le composite : large biseautage pour :
     • Procurer une configuration adéquate pour l’adhésion.
     • Améliorer le rendu esthétique.
     • Diminuer le retrait de polymérisation (hiatus).
   • Choix de la teinte (composite).
   • Choix du tenon :
     • Type : scellé, à friction, vissé.
     • Nombre : en fonction de l’étendue de la perte de substance (généralement un tenon par cuspide manquante).
     • Point de forage : dans les zones les moins dangereuses pour la pulpe dentaire (éviter les cornes pulpaires).
   • Choix du système de coffrage :
     • Composite : dents antérieures ou postérieures → moule ODUS de Caulk ou Angulus de Hawe.
     • Amalgame : dents postérieures → bague en cuivre façonnée et ajustée.
     • Coins inter-dentaires (serrage cervical pour dents antérieures et postérieures).
3. Réalisation du puits dentinaire ou logement pour le tenon :
   • À l’aide d’une fraise boule, réaliser une encoche de guidage à l’endroit repéré pour l’emplacement.
   • À l’aide d’un foret, forer le puits dentinaire à basse vitesse, jusqu’à la profondeur maximale du foret, en un seul temps pour éviter l’élargissement du puits.
   • Passer une mèche en papier stérile dans le puits pour s’assurer qu’il n’y a pas eu d’effraction pulpaire.
4. Insertion des tenons :
   • Tenons scellés : remplissage du puits avec un ciment de scellement fluide à l’aide d’un lentulo, puis insertion du tenon.
   • Tenons à friction : introduits en force par pression manuelle (risque de fêlure).
   • Tenons vissés : placement sur le contre-angle, positionnement au niveau du puits, légère pression associée à une basse vitesse de rotation pour fixer et sectionner automatiquement le tenon.
   • Vérifier la stabilité du tenon.
   • Vérification radiologique.
5. Protection pulpo-dentinaire :
   • ZnOE : sous un amalgame.
   • Ca(OH)₂ : si le matériau d’obturation est le composite.
   • Ca(OH)₂ + CVI : si la cavité est très profonde (technique sandwich).
6. Ajustage du système de coffrage :
   • Le système de coffrage choisi est essayé et ajusté méticuleusement avant la pose du matériau.
   • Dans le cas du moule, une perforation côté palatin peut être envisagée pour l’échappée du matériau en excès.
7. Vérification du point de contact :
   • Rétablissement du point de contact en glissant un coin de bois dans l’espace inter-dentaire.
8. Insertion du matériau de restauration définitive :
   • Composite :
     • Remplissage soigneux du moule en comblant les angles, en évitant les bulles d’air au niveau des parois.
     • Insertion du moule rempli de composite, suivie de photopolymérisation.
   • Amalgame :
     • Insertion et condensation de l’amalgame jusqu’au remplissage, en veillant à une bonne adaptation aux bords cervicaux.
     • Pré-sculpture.
9. Équilibration occlusale :
   • Élimination des contacts prématurés.
10. Finition et polissage :
    • Composite : même séance.
    • Amalgame : après dépose de la bague (après 48h) ; sculpture définitive, finition et polissage.

Remarque :

• Les tenons dentinaires améliorent considérablement la rétention dans les cavités complexes, mais leur utilisation comporte des risques :
  • Sensibilité.
  • Perforations pulpaires.
  • Fractures.
  • Fêlures.
• Les tenons dentinaires sont de moins en moins utilisés en raison :
  • Des complications mentionnées.
  • De l’apparition de nouveaux composites photopolymérisables avec :
    • Excellentes propriétés mécaniques.
    • Propriétés optiques performantes.
    • Mise en œuvre facile.
  • De nouveaux systèmes adhésifs assurant un excellent collage à l’émail et à la dentine, garantissant une bonne étanchéité interfaciale.

Méthode indirecte

Les restaurations indirectes peuvent être des inlays, des onlays ou des facettes, au composite ou en céramique.

Inlays et onlays

• Inlay : Pièce prothétique assemblée par collage ou scellement, destinée à restaurer une perte de substance dentaire ne nécessitant pas de recouvrement de cuspide.
• Onlay : Pièce prothétique destinée à restaurer une perte de substance avec recouvrement d’une ou plusieurs cuspides.
• Utilisent des composites de laboratoire.
• Confection :
  • Étape clinique :
    • Préparation de la cavité selon des principes définis.
    • Prise d’empreinte et enregistrement de l’occlusion.
    • Réalisation d’une restauration provisoire.
  • Étape de laboratoire :
    • Coulée de l’empreinte.
    • Réalisation de l’inlay ou de l’onlay sur modèle.
    • Essayage et ajustage.
    • Protection pulpo-dentinaire.
    • Collage à l’aide d’un composite de collage.
    • Finition et polissage.
• Le composite subit une rétraction à la polymérisation au laboratoire, comblée en clinique par le matériau de collage.

Facettes

• Facettes collées au composite :
  • Réalisées au laboratoire, destinées à restaurer les altérations de structure, de forme, de teinte et de position.
• Facettes en céramique :
  • Présentent un potentiel biomimétique optimal grâce à une intégration biologique, mécanique et esthétique.

Reconstitutions complexes sur dent dépulpée

Objectifs

• Renforcer les structures dentaires restantes.
• Remplacer les structures dentaires manquantes.
• Redonner à la dent une morphologie et une esthétique acceptable.
• Réaliser une restauration coronaire à ancrage corono-radiculaire (RCR).

Particularités de la dent dépulpée

• La pulpe, élément vasculo-nerveux, assure la sensibilisation et la vascularisation.
• Conséquences de l’absence de pulpe :
  • Dureté et épaisseur des tissus dentaires plus faibles.
  • Perte d’humidité des tissus calcifiés d’environ 9 %, réduisant la résistance mécanique.
  • Absence du système vasculo-nerveux, supprimant les défenses contre l’infection.
  • Absence des récepteurs proprioceptifs intrapulpaires, exposant la dent aux forces excessives (perte de contrôle neurosensoriel).
• Une dent dépulpée est plus fragile qu’une dent vivante, en raison :
  • Du délabrement pathologique associé à un forage du logement canalaire (destruction du support dentinaire).
  • D’une diminution de l’élasticité.

Anatomie radiculaire

• La conception d’un ancrage radiculaire doit économiser les tissus dentaires et ne pas fragiliser les structures restantes :
  • La présence d’un tenon dans une racine génère des contraintes internes auxquelles la dentine doit résister (épaisseur dentinaire minimale : 1 à 1,5 mm).
  • Tout déplacement du trajet canalaire entraîne un amincissement des parois radiculaires, pouvant aller jusqu’à la perforation.
  • Une racine rectiligne est la plus apte à recevoir un tenon.
  • Les tenons doivent avoir un module d’élasticité proche de celui de la substance dentaire résiduelle.

Moyens de rétention extrinsèque d’une dent dépulpée

Tenons radiculaires – Ancrage radiculaire

• Tige métallique ou fibrée insérée dans un canal radiculaire traité et préparé.
• Rôle :
  • Rétention de la reconstitution coronaire.
  • Stabilisation de la reconstitution coronaire.
  • Solidarisation couronne-racine.
• Objectifs :
  • Être rétentif.
  • Répartir et distribuer les forces et contraintes appliquées à la reconstitution coronaire au sein de la dentine radiculaire.
• Contre-indications :
  • Racines courbes et/ou frêles.
  • Prémolaires maxillaires (principalement la racine palatine) en raison de leur morphologie radiculaire ou canalaire en « 8 » ou en « haricot ».
  • Racines vestibulaires des molaires maxillaires.
  • Racines mésiales des molaires mandibulaires (grêles).

Classification des tenons radiculaires

• Selon le mode de fabrication :
  • Tenons anatomiques (coulés) :
    • Indiqués pour les canaux aplatis ou en « 8 ».
    • Reproduisent des anatomies canalaires complexes.
    • Fabriqués après prise d’empreinte du canal.
  • Tenons préfabriqués (usinés) :
    • Forme préétablie, ajustée dans la racine après passage d’un foret calibré.
    • Le logement radiculaire est adapté au tenon.
• Selon leur forme :
  • Tige : Cylindrique, conique, cylindro-conique.
    • Cylindrique :
      • Avantage : Excellente rétention.
      • Inconvénients :
        • S’adapte mal à la morphologie radiculaire.
        • Angles vifs à l’extrémité, générateurs de tensions responsables de fêlures ou fractures.
        • Nécessite une préparation plus large dans la moitié apicale (risque de perforation).
    • Conique :
      • Avantages :
        • S’adapte à la morphologie radiculaire.
        • Risque réduit de perforation.
        • Scellement aisé grâce à un écoulement facile de l’excès de ciment.
        • Économe en tissu dentaire.
        • Forme effilée de l’extrémité apicale, plus anatomique, permettant une longueur de tenon supérieure.
      • Inconvénient : Rétention inférieure à celle des cylindriques.
    • Cylindro-conique :
      • Combine :
        • Une partie cylindrique s’appuyant sur une longueur suffisante de dentine, améliorant la rétention et la stabilité.
        • Une partie apicale conique s’adaptant à l’anatomie radiculaire, évitant un élargissement fragilisant.
  • Tête :
    • Tête carrée (avec une fonte pour la prise et le vissage).
    • Tête en forme de faux moignon pour les dents monoradiculées.
    • Tête plate.
    • Tête munie d’une petite ailette de rétention.
    • Tête munie de plusieurs ailettes découpées.
• Selon l’état de surface :
  • Tenons à taraudage dentinaire (auto-taraudants) :
    • Les plus rétentifs.
    • Déconseillés par de nombreux auteurs en raison du vissage pouvant engendrer des fêlures.
    • Indiqués pour :
      • Restaurations de dents monoradiculées avec effort maximal sur le tenon.
      • Dents à racine courte.
      • Toujours cylindriques avec une tête volumineuse.
  • Tenons sans taraudage dentinaire (scellés) :
    • Rétention reposant sur le ciment de scellement et une surface striée ou filetée.
    • Pouvoir rétentif satisfaisant mais inférieur aux tenons auto-taraudants.
    • Réservés aux reconstitutions en amalgame ou composite sur dents pluriradiculées.
• Selon le mode de fixation :
  • Ancrages scellés :
    • Tenons préfabriqués métalliques sans taraudage dentinaire (passifs).
    • Instrumentation rotative surdimensionnée pour ménager l’espace du ciment.
    • Rétentivité et stabilité satisfaisantes.
  • Ancrages vissés :
    • Exclus (ex. : screw-post) pour deux raisons :
      • Contraintes importantes exercées sur la racine lors du vissage, dépassant les limites élastiques de la dentine (éclatement).
      • Manque d’étanchéité dû à l’hiatus entre les parois canalaires et les pas des vis.
  • Ancrages vissés-scellés :
    • Tenons à taraudage dentinaire à visser et sceller (ex. : Flexypost).
    • Diamètre du tenon inférieur de 0,1 mm à celui des forets d’alésage.
    • Filetage fin réduisant les forces de vissage.
    • Pas de vis réalisé une première fois dans la dentine, tenon retiré puis scellé.
    • Rainures longitudinales pour éliminer l’excès de ciment.
  • Ancrages collés :
    • Principalement des tenons fibrés.
    • Ancrage par polymères de collage (résine composite).
• Selon le matériau de fabrication :
  • Métallique :
    • Métaux précieux : or, argent.
    • Métaux non précieux :
      • Acier inoxydable rigide.
      • Nickel-chrome.
      • Bronze doré.
      • Laiton doré.
      • Titane (biocompatibilité, absence de corrosion).
  • Fibres noyées dans une trame résineuse :
    • Fibre de carbone.
    • Fibre de quartz.
    • Fibre de verre.
  • Céramique (zircone).

Tenons radiculaires métalliques

• Présentation :
  • Coffret comprenant :
    • Tenons de section et longueur variables.
    • Forets calibrés pour la préparation du logement.
    • Mandrin.
    • Clé pour le vissage.
• Inconvénients :
  • Concentration des contraintes au niveau radiculaire.
  • Rigidité augmentant les risques de fracture.
  • Sujets à la corrosion, source de descellement, fracture ou coloration.

Tenons non métalliques – Tenons fibrés

• Constitués de fibres (carbone, verre, quartz) parallèles à l’axe du tenon, reliées par une matrice résineuse (époxy ou méthacrylate).
• Teneur en fibres : 35 à 65 %.
• Description :
  • Initialement : tenon cylindro-conique à extrémité biseautée.
  • Actuellement : forme cylindrique à deux étages ou à double conicité.
  • Surface avec microrugosités (5 à 15 μm) pour l’adhésion du composite de collage.
• Propriétés mécaniques :
  • Module d’élasticité proche de celui de la dentine.
  • Matrice résineuse absorbant une partie des contraintes occlusales.
  • Résine de collage protégeant la dentine radiculaire des excès de stress.
• Avantages :
  • Homogénéité mécanique, structurale et chimique.
  • Caractéristiques mécaniques proches de la dentine.
  • Absorption et dissipation des contraintes coronaires.
  • Étanchéité permettant une intégration biologique.
  • Absence de corrosion.
  • Économie tissulaire.
  • Amélioration esthétique.
  • Meilleure adhésion du matériau de reconstitution.
  • Radio-opacité.
  • Biocompatibilité.
  • Reconstitution en une seule séance.
  • Utilisation de composite photopolymérisable ou dual.
• Inconvénients :
  • Nécessité de limites supra-gingivales.
  • Protocole de collage long et exigeant.
  • Coût élevé.

Types de tenons fibrés

• Tenons en fibres de carbone :
  • Forme : à étage (double conicité) ou cylindro-conique à extrémité biseautée.
  • Module d’élasticité : 141 GPa (élevé, mais résine absorbant les chocs).
  • Inesthétiques (légère teinte ambre grise).
  • Incapacité à transmettre la lumière.
• Tenons en fibres de verre :
  • Forme : cylindrique avec long cône apical.
  • Module d’élasticité : 45 GPa.
  • Transmission de la lumière (photopolymérisation en profondeur).
  • Esthétiques (blanc ou transparent).
  • Meilleure conduction de la lumière.
  • Moins résistants que les tenons en fibres de quartz.
• Tenons en fibres de quartz :
  • Forme : cylindrique à deux étages.
  • Module d’élasticité : 49 GPa.
  • Esthétiques (blanc ou translucide).
  • Excellente résistance à la fatigue et à la flexion.
  • Photopolymérisation en profondeur.
• Tenons en céramique (zircone) :
  • Zircone poly-cristal-tétragonal offrant :
    • Grande résistance à la flexion.
    • Apparence esthétique optimale.
  • Avantages :
    • Esthétique, biocompatible.
    • Résistance mécanique.
    • Stabilité sans microfissures.
  • Inconvénients :
    • Aucune adaptation possible.
    • Fragilisation de la dent par transmission des contraintes externes.
    • Réintervention difficile.

Choix du tenon radiculaire

• Forme :
  • Choisi selon l’anatomie radiculaire.
  • Cylindro-conique : mieux adapté à l’extrémité apicale, épouse la forme de la racine.
• Longueur :
  • Au moins égale aux 2/3 de la longueur radiculaire.
  • Maintien d’un bouchon apical de 4-5 mm de matériau d’obturation canalaire.
  • Plus long = meilleure répartition des contraintes.
• Diamètre (largeur) :
  • En harmonie avec la dentine radiculaire résiduelle (minimum 1 mm d’épaisseur).
  • Un diamètre important fragilise la racine sans augmenter la rétention.
  • Choisi en fonction de la lumière canalaire après traitement endodontique.
  • Influe sur la rigidité, pas sur la rétentivité.
• Nature du tenon :
  • Influence biologique (risque de corrosion pour les tenons métalliques).
  • Influence mécanique (modules d’élasticité différents augmentant le risque de fracture).
• Moyens de fixation :
  • Dépendent de l’indication.
  • Scellés ou collés.

Reconstitution corono-radiculaire (RCR)

• Reconstitution intéressant à la fois les portions coronaire et radiculaire, toujours complexe, s’adressant à des ancrages radiculaires et/ou dentinaires.
• Objectifs :
  • Renforcer les structures dentaires restantes.
  • Remplacer les structures manquantes et redonner morphologie et esthétique.
  • Répartir les contraintes fonctionnelles dans la substance coronaire et radiculaire restante.
  • Assurer la pérennité de la dent sur le plan biologique et structurel.
• Types de RCR :
  • RCR foulées : Utilisant des matériaux insérés en phase plastique, soutenus par un tuteur.
  • RCR coulées : Réalisées au laboratoire, en alliages précieux, non précieux ou en céramique.
• Facteurs influençant le choix :
  • Quantité de substance résiduelle après préparation corono-périphérique.
  • Anatomie radiculaire et canalaire.
  • Position de la limite cervicale.
  • Contraintes exercées sur la dent.
  • Condition financière.

Reconstitution corono-radiculaire foulée

• Réalisée avec un matériau inséré en phase plastique, constituée de :
  • Une partie camérale.
  • Un ou plusieurs ancrages.
  • Une partie coronaire foulée ou injectée.
• Composants :
  • Tenon préfabriqué.
  • Faux moignon en matériau d’obturation inséré à l’état plastique.
  • Système de scellement ou collage.
• Indications :
  • Deux ou trois parois résiduelles nécessaires.
  • Épaisseur des parois ≥ 1 mm.
  • Hauteur des parois ≥ moitié de la hauteur coronaire prothétique.
  • Limite cervicale supra-gingivale.
  • Accès clinique suffisant et isolement des fluides buccaux réalisable.
• Contre-indications :
  • Limite de la cavité juxta- ou sous-gingivale.
  • Tenons préfabriqués inadaptés à la morphologie radiculaire.
• Avantages :
  • Résistance mécanique de l’ancrage, succès clinique à long terme.
  • Module d’élasticité proche de la dentine, amortissant les contraintes et réduisant le risque de fracture radiculaire.
  • Économie tissulaire.
  • Collage renforçant les structures dentaires, limitant les fractures radiculaires.
• Inconvénients :
  • Risque de réinfection en cas de mauvaise gestion de l’adhésion.
  • Fracture radiculaire au niveau du tiers coronaire.
  • Dépose des tenons très compliquée.

Protocole opératoire d’une RCR avec tenon vissé-scellé

1. Radiographie de contrôle :
   • Vérification de l’étanchéité de l’obturation canalaire.
   • Recherche d’une pathologie apicale.
   • Évaluation du diamètre canalaire (choix du diamètre du tenon).
   • Évaluation de la hauteur radiculaire (choix de la longueur du tenon).
2. Mise en place du champ opératoire :
   • Préserve les matériaux de l’humidité.
   • Évite le risque d’ingestion des ancrages radiculaires.
3. Dépose de l’obturation provisoire.
4. Correction des bords de la cavité.
5. Évaluation des parois dentinaires résiduelles.
6. Visualisation des orifices des canaux radiculaires.
7. Choix de l’emplacement du tenon :
   • Canal palatin pour les molaires supérieures.
   • Canal distal pour les molaires inférieures.
8. Choix du tenon :
   • Forme et longueur adaptées à l’anatomie radiculaire.
   • Cylindro-conique : le plus adapté.
   • Tenon rigide pour une meilleure répartition des contraintes.
   • Longueur dépassant de 2 mm dans la cavité d’obturation.
9. Préparation du logement pour le tenon :
   • Respect de l’obturation du tiers apical.
   • Sur les 2/3 de la longueur canalaire, laissant un bouchon de pâte de 4-5 mm au niveau apical.
   • Désobturation :
     • Manuelle : broche de gros diamètre avec stop, aidée d’un solvant (ENDOSOLV).
     • Foret de Gates.
     • Complétée par un foret correspondant au tenon, respectant la longueur avec un stop.
10. Radiographie de contrôle.
11. Nettoyage du logement.
12. Essayage du tenon :
    • Utilisation du mandrin.
    • Le tenon doit pénétrer librement, sans frottement, avec une longueur coronaire d’au moins 2 mm (recouvert d’une épaisseur suffisante de matériau).
    • Tête dégagée des parois de la cavité.
13. Radiographie de contrôle (tenon en place).
14. Scellement du tenon :
    • Ciment de scellement :
      • Poly carboxylate de zinc.
      • Oxyphosphate de zinc.
      • Ciment verre-ionomère.
15. Choix, ajustage et mise en place du système de coffrage.
16. Obturation coronaire définitive + finition et polissage.

Protocole opératoire d’une RCR avec tenon fibré

1. Radiographie de contrôle :
   • Vérification de l’étanchéité de l’obturation canalaire.
   • Recherche d’une pathologie apicale.
2. Mise en place du champ opératoire :
   • Préserve les matériaux de l’humidité.
   • Évite le risque d’ingestion des ancrages radiculaires.
3. Dépose de l’obturation provisoire.
4. Correction des bords de la cavité.
5. Évaluation des parois dentinaires résiduelles :
   • Limites supra-gingivales.
   • Épaisseur minimale de 1 mm, hauteur ≥ moitié de la hauteur coronaire.
   • Si la hauteur est faible, la surface de collage diminue, compromettant la RCR.
6. Visualisation des orifices des canaux radiculaires.
7. Choix de l’emplacement du tenon (racines robustes).
8. Préparation du logement pour le tenon :
   • Bouchon de pâte de 4-5 mm au niveau apical.
   • Désobturation manuelle, avec foret de Gates, Largo ou inserts à ultrasons.
   • Complétée par un foret correspondant au tenon, respectant la longueur.
9. Nettoyage méticuleux des parois :
   • Insert ultrasonique pour éliminer débris dentinaires et résidus d’obturation endodontique.
10. Assainissement des parois canalaires :
    • Désinfection intracanalaire et collage efficace.
    • Spécificités de la dentine intra-radiculaire :
      • Faible densité tubulaire.
      • Diamètre des tubules diminuant en direction apicale.
      • Dentine péri-tubulaire hyperminéralisée.
      • Débris organiques et bactéries dans les tubules.
      • Couche hybride plus mince, tags de résine moins longs, adhésion moins bonne.
    • Rinçage à l’EDTA liquide pour éliminer la boue dentinaire, suivi d’une irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium à 2,5 %.
11. Essayage du tenon :
    • Pénétration libre sans frottement.
    • Réglage de la hauteur (sectionner avec disque diamanté à 2 mm sous la surface occlusale).
    • Préférable de noyer le tenon dans le composite de restauration.
12. Radiographie de contrôle.
13. Choix et ajustage du moule préformé.
14. Séquence du collage :
    • Champ opératoire étanche.
    • Mordançage avec acide phosphorique à 37 % (parois endocanalaires et coronaire, 30 s).
    • Rinçage prolongé au spray et seringue endodontique (20 s).
    • Élimination des excès d’eau avec cône en papier, laissant les parois humides.
    • Application de l’adhésif dual par frottement avec micro-brossette fine.
    • Évaporation des solvants à la soufflette.
    • Seconde application de l’adhésif par frottement.
    • Tenon fibré décontaminé et dégraissé à l’alcool, enduit d’une fine couche d’adhésif, conservé sur compresse stérile à l’abri de la lumière.
    • Adhésif non photopolymérisé (prise duale, transparence du tenon permettant la photopolymérisation après mise en place).
15. Injection du composite dual dans le canal :
    • Embout fin amené au fond du logement.
    • Injection progressive en remontant.
    • Passage du lentulo pour éviter les bulles d’air.
16. Insertion lente du tenon :
    • Avec pincette, léger mouvement de pompage pour vérifier le contact avec l’obturation canalaire.
17. Photopolymérisation (40 s).
18. Insertion du moule rempli de composite, suivi de photopolymérisation.
19. Dépose du moyen de coffrage.
20. Finition et polissage.

Reconstitution corono-radiculaire coulée (Inlay-Core ou faux moignon coulé)

• Réalisée en métal par la méthode de la cire perdue, après confection d’une pièce calcinable.
• Réalisée après prise d’empreinte (directe ou indirecte), coulée d’un moulage, réalisation et assemblage de la pièce prothétique.
• Indications :
  • Dents dépulpées avec limites juxta- ou légèrement sous-gingivales.
  • Incompatibilité avec un tenon préfabriqué.
  • Dents dépulpées très délabrées avec volume réduit.
• Avantages :
  • Restauration anatomique précise et durable.
  • Étanchéité au niveau cervical.
  • Résistance mécanique.
• Inconvénients :
  • Exécution délicate.
  • Inesthétique pour les dents antérieures si non en céramique.
  • Coût élevé.
• Protocole :
  1. Préparation canalaire.
  2. Préparation camérale :
     • Mise en dépouille des parois internes par rapport à l’axe du tenon.
  3. Préparation périphérique externe :
     • Limite cervicale de la future couronne couvrant la totalité de la RCR, en contact avec le tissu dentaire.
  4. Empreinte de la préparation (technique directe ou indirecte).
  5. Envoi au laboratoire pour réalisation de l’inlay-core.
  6. Scellement de l’inlay-core, recouvert d’une couronne.

Conclusion

Lors de la réalisation des cavités d’obturation complexes, il est impératif de faire appel à des artifices accessoires, dictés par l’état de la pulpe dentaire (vivante ou mortifiée), contrairement aux cavités simples où la rétention est assurée par des moyens intrinsèques. De nombreux auteurs soulignent la nécessité d’utiliser des tenons avec des propriétés biomécaniques similaires à celles de la dentine.

Reconstitution complexe des dents, OCE