Déroulement de l’Anesthésie Générale, Anesthésiologie Dentaire
Un Peu d’Histoire
Contexte Historique
L’histoire de l’anesthésie générale débute au XIXe siècle aux États-Unis. Le 16 octobre 1846, William T. Morton, dentiste, réalise la première anesthésie générale à l’éther sur un jeune patient atteint d’une tumeur mandibulaire.
Le 28 janvier 1848, à Newcastle (Angleterre), Hannah Greener, une jeune fille de 15 ans, décède d’une syncope lors d’une anesthésie au chloroforme pour une opération d’ongle incarné.
Évolution et Progrès
Dès ses débuts, l’anesthésie s’est révélée être une activité à risque, bien qu’elle représente un formidable progrès. La maîtrise des risques reste une priorité majeure de cette discipline médicale. Les avancées ont été rendues possibles grâce à :
- La recherche de nouveaux agents anesthésiques et l’étude de leurs mécanismes d’action.
- Un meilleur contrôle des fonctions vitales compromises par l’anesthésie et la chirurgie.
- La formation de personnels médicaux et auxiliaires compétents.
Étymologie
Le terme anesthésie provient des racines grecques : an (priver) et aïsthêsis (sensibilité).
Rappels – Définitions de l’Anesthésie
Objectifs de l’Anesthésie
L’anesthésie vise à plonger le patient dans un coma artificiel pour lui permettre de supporter une agression physique, telle qu’un acte chirurgical. Elle entraîne une perte réversible et temporaire de :
- La conscience.
- La sensation douloureuse.
Ces effets sont obtenus dans un but thérapeutique, diagnostique ou chirurgical, en utilisant des médicaments aux effets recherchés, avec des effets indésirables ou toxiques minimaux.
Classes de Médicaments
- Anesthésiques généraux intraveineux (IV).
- Anesthésiques généraux volatils.
- Morphiniques.
- Curares (si nécessaire, pour la relaxation musculaire).
Types d’Anesthésie
Anesthésie Générale (AG)
L’AG agit sur les aires corticales et les centres supérieurs du cerveau.
Anesthésie Locorégionale (ALR)
L’ALR agit directement sur la fibre nerveuse.
Phases de l’Anesthésie
| Phase | Description |
|---|---|
| Pré-anesthésique | Consultation, visite pré-anesthésique, préparation. |
| Per-anesthésique | Déroulement de l’anesthésie. |
| Post-anesthésique | Surveillance en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) et post-opératoire. |
Les 3 Phases de l’Anesthésie Générale
Induction (le Décollage)
C’est le moment où l’anesthésie est initiée, souvent par administration intraveineuse ou inhalation.
Entretien (le Vol en Vitesse de Croisière)
Maintien de l’état anesthésique grâce à des médicaments ou gaz anesthésiques.
Réveil (l’Atterrissage)
Arrêt progressif des agents anesthésiques pour permettre au patient de reprendre conscience.
Attention : Comme pour le pilotage d’un avion, les phases d’induction et de réveil sont les plus dangereuses.
Les 3 Types d’Anesthésie Générale
AG par Inhalation
Utilisation de gaz (ex. : protoxyde d’azote) ou de vapeurs anesthésiques halogénées (halothane, isoflurane, desflurane, sévoflurane).
AG Intraveineuse
Administration par :
- Bolus intraveineux.
- Perfusion continue grâce à des pompes à seringue électrique (PSE).
AG Balancée
Combinaison de différentes techniques et substances (morphiniques, anesthésiques) pour optimiser les effets tout en minimisant les effets indésirables.
Techniques d’Anesthésie Générale
AG par Inhalation
- Mélange gazeux : Oxygène (O₂) + vapeurs anesthésiques (isoflurane, desflurane, sévoflurane) contenues dans des cuves.
- Utilisation : Chez les enfants et les adultes.
Image associée :
AG Intraveineuse
- Bolus intraveineux : Injection rapide d’une dose.
- Pompes à débit continu : Administration régulière.
- Pompes informatisées (AIVOC) : Contrôle précis de la dose.
Image associée :
AG Balancée
- Principe : Association de substances complémentaires (morphiniques, anesthésiques) pour un équilibre optimal.
- Objectif : Obtenir les bénéfices de chaque médicament sans leurs effets indésirables.
Composantes Classiques de l’AG
Analgésie
- Rôle : Suppression de la douleur (composante indispensable).
- Médicaments : Morphiniques (alfentanil, sufentanil, rémifentanil).
Sommeil (Hypnose)
- Rôle : Induire un état de sommeil.
- Médicaments :
- Barbituriques : Thiopental, Nesdonal.
- Non-barbituriques : Propofol (Diprivan), Etomidate, Kétamine, benzodiazépines.
Myorelaxation
- Rôle : Relâchement musculaire (facultatif).
- Médicaments : Curares.
- Dépolarisants : Succinylcholine (Célocurine), qui mime l’acétylcholine (ACH) et provoque une dépolarisation prolongée.
- Non-dépolarisants : Atracurium, Mivacurium, Vecuronium, Pancuronium (bloquent les récepteurs sans dépolarisation).
Image associée :
Protection Neurovégétative
Prévention des réponses autonomes (ex. : tachycardie, hypertension) liées à la douleur ou au stress chirurgical.
Hypnose (Sommeil)
Administration
- Intraveineuse :
- Hypnotiques : Propofol, Etomidate, Penthotal.
- Benzodiazépines : Midazolam (effets anxiolytiques, amnésiques, myorelaxants).
- Inhalation : Gaz anesthésiques via le circuit de ventilation.
Image associée :
Analgésie
Administration
- Morphinomimétiques IV : Pour supprimer la douleur liée à l’intubation ou au geste chirurgical.
- Exemples :
- Morphine (puissance 1).
- Fentanyl (puissance 100).
- Sufentanil (puissance 1000).
- Rémifentanil (puissance 100).
- Posologie : Adaptée au patient, à la durée de l’intervention et à la stimulation nociceptive.
Image associée :
Curarisation Per-opératoire
Objectifs
- Faciliter l’intubation trachéale.
- Assurer un relâchement musculaire pour certaines chirurgies (abdominale, orthopédique, gynécologique, urologique).
Types de Curares
- Dépolarisants : Succinylcholine (action rapide, fasciculations).
- Non-dépolarisants : Atracurium, Vecuronium, Pancuronium (durée et délai d’action variables).
Chirurgies sans Curarisation
- Fracture du nez, hallux valgus, interruption volontaire de grossesse (IVG).
Image associée :
Consultation d’Anesthésie
Objectifs
- Évaluer les risques :
- Liés au terrain du patient : diabète, insuffisance respiratoire, cardiaque, troubles de l’hémostase.
- Liés à la chirurgie : durée, hémorragie, douleur, position.
- Liés à l’anesthésie : estomac plein, allergies, intubation difficile, voies d’abord.
- Informer le patient et obtenir son consentement éclairé.
Étapes
- Interrogatoire.
- Examen clinique.
- Examens complémentaires.
- Stratégie anesthésique.
Obligatoire : La consultation doit être réalisée pour toute anesthésie.
Image associée :
Contre-Visite Anesthésique
Objectifs
- Vérifier :
- Les examens complémentaires.
- Le respect des prescriptions (jeûne, traitements).
- L’absence d’affections intercurrentes.
- Informer le patient.
Caractère : Obligatoire, sans délai précis par rapport à l’intervention.
Image associée :
Préparation à l’Intervention
Types de Préparation
- Respiratoire : Pour les patients à risque pulmonaire.
- Diabétique : Gestion de la glycémie.
- Digestive : Jeûne, préparation intestinale si nécessaire.
- Prévention :
- Thromboembolique (ex. : héparine).
- Endocardite d’Osler (antibioprophylaxie).
- Prémédication sédative : Pour réduire l’anxiété.
Image associée :
Déroulement de l’Anesthésie Générale
Check-List de Vérification
- Environnement : Température de la salle.
- Matériel : Intubation, réanimation, drogues anesthésiques, respirateurs, aspiration, monitorage, sources de gaz, défibrillateur.
Installation
- Position du patient : Surveillance des points d’appui et des zones à risque de lésion nerveuse.
Image associée :
Monitorage
| Paramètre | Description |
|---|---|
| Scope | Électrocardiogramme (ECG). |
| Tension | Pression artérielle (TA). |
| SpO2 | Saturation en oxygène. |
| Capnie | Mesure du CO₂ expiré (capnographie). |
| Analyseur de gaz | Surveillance des gaz anesthésiques. |
| Température | Maintien de la normothermie. |
| TOF (Train of Four) | Évaluation de la curarisation. |
Image associée :
Dénitrogénation
- Principe : Remplacement de l’azote alvéolaire par de l’oxygène pur pour augmenter les réserves d’oxygène.
- Effet : Double le temps d’apnée (jusqu’à 6 minutes).
Image associée :
Induction
- Méthodes : Intraveineuse ou par inhalation.
- Contrôle des voies aériennes :
- Masque facial.
- Masque laryngé.
- Sonde d’intubation endotrachéale.
Image associée :
Ventilation
- Spontanée : Le patient respire seul.
- Assistée : Aide partielle à la respiration.
- Contrôlée : Respirateur avec réglage des paramètres (mélange gazeux, alarmes).
Image associée :
Entretien de l’AG
- Ventilation : 50% O₂ + 50% protoxyde d’azote (N₂O) + vapeurs halogénées.
- Administration IV :
- Morphinomimétiques.
- Curares (bolus ou perfusion).
- Surveillance :
- Clinique : Pouls, pression artérielle, SpO2, pupilles, réactions à la douleur.
- Patient : Chaud, sec et rose.
- Gestion des pertes (sanguines, liquidiennes).
Image associée :
Fin d’Intervention et Réveil
- Arrêt des agents anesthésiques :
- Interruption des gaz/vapeurs (100% O₂).
- Arrêt des hypnotiques (PSE).
- Critères pour l’extubation :
- Conscience retrouvée (élimination des hypnotiques).
- Muscles respiratoires fonctionnels (élimination des curares).
- Ventilation spontanée adéquate (volume, fréquence, SpO2).
- Stabilité cardiaque.
- Normothermie.
Image associée :
Salle de Réveil (SSPI)
Objectifs
- Assurer la récupération des grandes fonctions vitales.
- Garantir confort et sécurité.
- Gérer l’analgésie et les nausées/vomissements post-opératoires (NVPO).
- Adapter la surveillance au contexte chirurgical.
Surveillance
- Équipe : Infirmiers spécialement formés.
- Durée : Variable selon les produits, les antécédents, la durée et le type d’intervention.
- Sortie : Lorsque les critères de réveil sont remplis.
Image associée :
Surveillance et Soins Post-opératoires
Lors du Retour en Chambre
- Température : Prise systématique.
- Douleur : Évaluation et administration des antalgiques prescrits.
- Perfusions : Surveillance du débit et respect des prescriptions.
- Pansements/Drainages : Vérification de la fixation, des saignements, de l’aspect et du volume des drainages.
Image associée :
Stratégie Antalgique
| Palier | Type de Douleur | Stratégie | Produits |
|---|---|---|---|
| I | Faibles à modérées | Antalgiques périphériques non opioïdes. | Paracétamol, Aspirine, AINS. |
| II | Modérées à intenses | Antalgiques centraux opioïdes faibles ± palier I ou corticoïdes (courte cure). | Codéine, Dextroproxyphène, Tramadol. |
| III | Intenses à très intenses | Antalgiques centraux opioïdes forts ± AINS, corticoïdes, antidépresseurs. | Morphine, dérivés morphiniques, Fentanyl. |
Image associée :
Transmissions à la Sortie de SSPI
- Présentation : À la personne responsable.
- Installation :
- Confortable (couverture).
- Atmosphère paisible (lumière tamisée, silence).
- Respect des consignes chirurgicales.
- Soins d’hygiène.
- Surveillance :
- État de conscience (orientation temporo-spatiale).
- Paramètres cardio-respiratoires : Fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire.
Image associée :
Conclusion
L’anesthésie est une spécialité récente, la première anesthésie générale efficace datant de 1846. Bien que le risque ne soit jamais nul, il est accru par les comorbidités du patient. La consultation pré-anesthésique est essentielle pour évaluer le rapport risque/bénéfice et informer le patient.
Les progrès en anesthésie générale reposent sur :
- Des agents à cinétique courte pour une meilleure maniabilité.
- L’amélioration du matériel, notamment le monitorage des fonctions vitales.
- La formation de médecins compétents.
Déroulement de l’Anesthésie Générale, Anesthésiologie Dentaire
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.