Les urgences en odontologie conservatrice
1ère partie
I/ introduction
Les urgences en odontologie conservatrice
Les urgences
pas de risque vital
les séquelles à long terme
II/définition ou absence de définition ;
Qu’est ce qu’une urgence?
Latin « urgers » « presser »
Urgens veut dire littéralement « en toute hâte » (dubois 2005)
Selon le dictionnaire est urgent « ce qui ne souffre pas du retard »(larousse médicale 2003)
dans le cas d’une urgence médicale, ce terme désigne « l’ensemble des interventions médicales et chirurgicales devant être pratiqués sans délais » ou cas nécessitant une intervention et des soins rapides (robert 2007)
En raison de l’absence de définition précise ou de variabilité des définitions existante, il revient donc au chirurgien-dentiste d’apprécier le caractère urgent de la situation ; selon quels critères.
2 types de situations
Celle ou le patient demande une prise en charge à cause de la douleur ou traumatisme.
Celle ou le patient fait un accident au cour d’une séance de soins ; malaise, perte de connaissance, chocs allergique, hémorragie…
Urgence médicale
La perception du caractère d’urgence diffère d’un sujet à un autre
III/ objectif du traitement de l’urgence
L’objectif principale étant de soulager le patient ; 3 mots clés vont diriger l’urgence
Temps
Diagnostic
Traitement efficace
2ème partie
L’urgence et déontologie
Peut-on refuser une urgence ?
L’urgence est une notion difficile à définir, subjective, qui rend son évaluation délicate par le praticien ; un certain nombre de situation présentées comme des urgences par le patient ne sont en réalité pas des urgences vraies et leur prise en charge pourrait être décalée dans le temps ;
Or l’urgence est le seul cas ou le praticien n’est pas autorisé à refuser ses soins.
Assurer le service de garde est une obligation déontologique qui s’applique à tout praticien;
Les gestes de l’urgence devraient être automatiques puisqu’il s’agira de les effectuer dans des situations stressantes ou les hésitations peuvent avoir des conséquences dramatiques.
Les urgences en odontologie conservatrice
3ème partie
Urgences endodontiques
I/ l’urgence en endodontie
II/ spécificité de la douleur en endodontie
III/ établir le diagnostic
1- l’historique dentaire
2- l’examen clinique
IV/ Pathologie pouvant conduire à une consultation en urgence
A- Pathologie d’origine pulpaire
1- l’inflammation pulpaire réversible
a- hyperhémie pulpaire traitement
2- l’inflammation pulpaire irréversible
a- pathologie pulpaire(pulpite)
utilisation d’anesthesique
traitement sur monoradiculée
traitement sur pluriradiculée
cas cliniques
B-Pathologie périapicale
parodontite apicale aigue
1- parodontite apicale associée à une pulpite aigue traitement
2- parodontite apicale aigue associée à une dent nécrosée ou dépulpée traitement
3- abcès apical aigu traitement cas clinique
V/ prescription médicamenteuse et urgence endodontique
III/ Etablir le diagnostic
Collecter les informations Pertinentes
Localiser la dent causale pour définir la nature de la pathologie pulpaire ou péri-apicale
Choisir le traitement approprié qui peut comporter plusieurs phases, chirurgicale et médicamenteuse
L’examen clinique ; Comme pour toute pathologie ou traumatisme, il se doit d’être méthodique et systématisé. Après avoir installé confortablement et rassuré la victime, cet examen débute par un interrogatoire qui est un temps capital dans la démarche diagnostique. Inspection et palpation sont suivies de clichés radiographiques, souvent multiples.
C’est à ce terme qu’a lieu la rédaction du certificat médical initial.
Sur un patient préalablement rassuré et calmé, surtout s’il s’agit d’un enfant, et chez lequel la douleur a été atténuée par une prise médicamenteuse, on débute par une inspection globale de la cavité buccale et de ses annexes (versant cutané puis muqueux des lèvres).
Toutes les lésions doivent être soigneusement analysées puis consignées sur le certificat médical initial, comme celles des tissus mous (lèvres, gencives, langue) qui sont trop souvent oubliées.
C’est d’abord un examen bref et rapide, Les radiographies jugées nécessaires, le diagnostic et le traitement définitif ou provisoire qui vise habituellement à soulager le patient font aussi partie intégrante de cet examen.
Anamnèse :
Interroger le patient sur le début, le développement et le type de la douleur. Ses réponses rendent souvent inutiles certains tests de diagnostic, par exemple, lorsqu’elles traduisent une sensibilité aux variations de températures ou à la pression, etc.
ne pas négliger le facteur humain lorsqu’on traite un patient.
Le patient qui souffre tolère mieux le traitement et il est réceptif si le dentiste lui porte de l’intérêt
« examen de la dent causale »
Pour cela on a l’inspection ;la palpation ;
L’inspection:
Il faut noter la couleur de la dent, les lésions éventuelles(volume, situation,..), les tissus de soutiens, le fond du vestibule, la face linguale
Palpation :
En intraoral, la gencive en regard des apex des dents doit être palpée. Une zone douloureuse laisse suspecter la présence d’une lésion ou d’un apex extracortical
L’examen radiographique
L’examen radiographique donne de plus amples renseignement sur le stade de développement radiculaire, sur la présence ou non de fractures radiculaires et sur l’atteinte des structures parodontales.
Généralement une rétro alvéolaire est suffisante et dans certains cas une panoramique
Les urgences en odontologie conservatrice
1-L’historique dentaire ; La raison de la consultation en urgence
Si le patient a reçu récemment des soins dentaires qui pourrait avoir une répercussion sur l’état pulpaire
A quel moment les douleurs ont commencés et comment
La localisation, la nature de la douleur aigue sourde spontanée ou provoquée
Les facteurs déclenchant; chaud, froid, stress, mastication
Si la douleur persiste après l’arrêt de l’agent causal
Si la douleur est reproductible, continue ou intermittente
Si d’autre facteurs interviennent sur le déclenchement de la douleur; posture corporelle, douleur nocturnes…
L’examen clinique
a- l’examen extra-oral ; le moindre gonflement
asymétrie du visage
rougeur
présence de fistule extra-orale
trismus
B- l’examen intra-oral ; observer minutieusement
les tissus mous
le fond du vestibule en regard dune dent cariée;
palper le fond du vestibule
palper la face antéro-inférieure du sinus maxillaire en regard du groupe prémolo-molaire supérieure ( les symptômes d’une sinusites sont très proche d’une pulpite sur molaire supérieure
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IV/ Pathologies pouvant conduire à une consultation en urgence
les pathologies pulpaire
les pathologies péri-apicales
avec processus inflammatoire(rougeur douleur…) avec syndrome infectieux
A/ Les pathologies d’origine pulpaire
PULPITE AIGUË REVESSIBLE ; La pulpite réversible est un état préiflammatoire dû à une vasodilatation des capillaires sanguins et à une augmentation du volume de la pulpe douloureuse en phase aiguë
on dit réversible parce que la pulpe n’a pas subi de phénomène dégénératifs sévères et que la circulation sanguine et le drainage apical sont conservés
La douleur sera provoquée par les mêmes stimuli que lors dune dentinite aiguë, légèrement prolongée après arrêt de l’irritation
L’inflammation pulpaire réversible(hyperhémie pulpaire)
Agression physico-chimiques (fraisage ….)
dénudation radiculaire(pas à cause des bactéries mais plutôt par le mouvement de fluide à l’intérieur des canalicules qui ont une répercussion sur les odontoblastes
par les bactéries(toxines bactérienne)
le patient se plaint de douleurs aigus, passagères et provoquées par le froid disparait avec l’arrêt du stimulus; (pas de douleur spontanées);
Douleur localisées stimulation des fibres A&
La radiographie présente des lésions carieuses par exemple
Des agressions modérées de la pulpe entraine des changements réversibles initiés par la libération de neuropeptides vasoactifs par les fibres nerveuses en contact direct avec les odontoblastes.
Le traitement conservateur(pas de dépulpation)
Etiologique rassurer le malade
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2- L’inflammation pulpaire irréversible
a- Pathologie pulpaire (pulpite , Selon l’ampleur du phénomène, une situation de « non-retour » peut être atteinte, la totalité de la pulpe camérale étant atteinte, les substances algogènes et l’augmentation de la pression sanguine intrapulpaire causent alors des douleurs très intenses
Elle résulte d’une importante inflammation pulpaire avec augmentation de la pression intrapulpaire qui conduit à un étranglement foraminal du paquet vasculonerveux de la dent. L’intensité de la douleur dépend de l’intensité de la pression intrapulpaire et évolue vers une douleur sévère, lancinante, continue, spontanée augmentée en décubitus, diffuse et l’espace desmodontal radiographique est régulier ; la dent est vitale et sensible aux tests thermiques.
L’inflammation pulpaire irréversible ; douleur spontanées, aigues, pulsatiles, lancinantes, parfois irradiante vers l’œil, les oreilles, le cou….difficilement localisable et fortement désagréable, dépressives, même à la mastication
Activité des fibres C
Elle est exacerbée par le chaud et souvent atténuée par le froid
Ne cède pas avec les médicaments même les anti-inflammatoires non stéroidiens n’est pas localisable .
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LA thérapeutique
Utilisation d’un anesthésique
Un acte opératoire est toujours nécessaire pour soulager le malade, la prescription doit compléter le geste d’urgence ;
La crainte et l’appréhension peuvent compliquer la thérapeutique ;
L’anesthésie locale peut être particulièrement difficile à obtenir
Traitement de la pulpite irréversible
Traitement
Anesthésie avant champ opératoire, l’objectif est de réduire la pression intra-pulpaire
Si aucune douleur ligamentaire n’est associée, et si l’organisation du praticien s’y prête, le traitement endodontique peut être conduit dans la séance
Si non, la totalité du tissu carieux est éliminé avant de pénétrer dans la chambre pulpaire
s’il s’agit d’une monoradiculée, la totalité du parenchyme pulpaire doit être éliminé et le canal irrigué ;
S’il s’agit d’une pluriradiculée, la pulpotomie est suffisante ;
Une compression est réalisée avec une boulette de coton imbibée d’hypochlorite de sodium pendant 2 mn ; si l’hémorragie est contrôlée, une boulette de coton stérile est placée dans la chambre pulpaire et recouverte d’un pansement non compressif
Si au retrait du coton le saignement persiste au niveau du canal, la pulpectomie de ce canal est nécessaire
Une médication à l’hydroxyde de calcium peut être placée dans le canal dépulpée
L’obturation provisoire est effectuée avec un ciment au verre ionomère
Si une inflammation ligamentaire est associée à la pulpite, la dent doit être mise en sous occlusion
B- pathologie péri-apicale
La parodontite apicale aiguë ; est une inflammation du tissu conjonctif périapical suite à une infection pulpaire ou un traitement radiculaire (refoulement septique lors du soin, traitement non étanche)
la PAA simple se manifeste par une douleur spontanée et continue d’intensité légère à intense et une sensibilité à la percussion ; les tests de vitalités sont négatifs, il n’existe pas de tuméfaction palpable mais un léger élargissement desmodontal radiographique est visible
traumatisme occlusale (obturation en sur occlusion)
Pulpite aigue irréversible (surtout pour les pluriradiculées ou la parodontite peut s’installer sur une des racines mais pas les autres
La parodontite apicale aigue ; Le passage d’une lésion chronique en phase aigüe (persistances de bactéries et toxines…); dans certains cas, une sensibilité au chaud peut persister, la dilatation de fluides pourrait être à l’origine de cette douleur(la dent est extrêmement douloureuse à la mastication, à l’occlusion et à la percussion)
Le dépassement des instruments au-delà de l’apex lors d’un traitement endodontique
Propulsion de débris nécrotiques
Propulsion des produits désinfectants ou l’obturation de l’endodonte
La radiographie léger épaississement
Traitement de la parodontite apicale ;
1- parodontite apicale transitoire ; suite à un traumatisme occlusal entrainent des douleurs faibles non modérées
Prise d’antalgiques peut suffire
2- parodontite apicale aigue associée à une pulpe encore vitale
La situation peut se compliquer dans les pluri radicules (pulpotomie dans un canal avec mise en sous occlusion de la dent)
Une prescription d’antalgique adapté à la douleur
3- parodontite apicale aigue associée à une dent nécrosée ou dépulpée
L’équilibre entre les bactéries canalaires et les défenses de l’organisme est rompu
Apparition de douleur importante, spontanée et exacerbée par l’occlusion et la mastication
Éliminer la totalité des débris organiques (parage, désinfection)
si la dent n’est pas traitée endodontiquement, réaliser la cavité d’accès, les canaux mis en forme et désinfectés, hydroxyde de calcium ( son PH élevé favorise le retour à la normale après l’acidification induite par les bactéries et le processus inflammatoire)
La dent est mise en sous occlusion
Prescription d’antibiotiques et d’antalgiques
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3- L’abcès apical aigu ; Correspond à une réponse inflammatoire sévère du parodonte périradiculaire profond infecté, le passage de bactéries et de leurs toxines conduit à son infection et la formation de pus dans la crypte osseuse
La douleur est intense
La dent excessivement sensible à la percussion et à la mastication
La palpation du fond du vestibule en regard de l’apex est douloureuse
La radiographie montre une lyse osseuse apicale objective la présence d’une lésion péri-apicale
Présence de fièvre, voire même un malaise
La lésion peut dans certain cas léser la corticale osseuse et entrainer le passage du pus dans l’espace sou périosté, ce qui entraine la formation d’un abcès
Cette diminution de pression intra-osseuse s’accompagne d’un soulagement
Il existe une forme chronique de l’abcès qpical ou le drainage du pus se fait par le biais d’une fistule
Les urgences en odontologie conservatrice
Traitement de l’abcès apical aigu ; supprimer la douleur
L’objectif est double
Éviter la dissémination de l’infection
si l’endodonte est accessible et perméable, après instrumentation et désinfection des canaux, une lime de petit diamètre est utilisé à 1 mm au-delà du foramen ; la dent peut être laissé ouverte pendant 48 h afin de poursuivre le drainage
Si l’endodonte n’est pas accessible, certains praticiens proposent de trépaner l’os alvéolaire en regard de la lésion enflammée pour obtenir un drainage de l’excudat inflammatoire et diminuer ainsi la pression intra-osseuse
La gencive est incisée en regard de l’apex de la dent concernée et la corticale osseuse est perforée avec une petite fraise boule
Si un abcès gingival est associé à l’abcès apical aigu, la douleur est moins importante car l’abcès à traversé le périoste soit par voie canalaire
soit incision franche jusqu’au contact osseux
V/ La prescription médicamenteuse ; La pulpotomie et la pulpectomie ne sont pas toujours suffisants pour soulager le patient
la prescription d’antalgique est un complément indispensable de la thérapeutique (les anti-inflammatoires non stéroidiens; mais en cas d’allergie la paracétamol)
la prescription d’antibiotiques est inutile en urgence endodontique, seul le cas d’abcès alvéolaire aigu (si les signes généraux l’accompagnent ; fièvre, malaise..)
1- les anti-inflammatoires non stéroidiens; il est actuellement clairement démontré que l’administration de 800 mg d’Ibuprofène une heure avant l’acte thérapeutique a un double effet
sur l’anesthésie
diminution des douleurs post-opératoires
2- prescription raisonnée et prise en charge de la douleur; 3 niveaux de la douleur peuvent être considérés; (faible, modérés et fortes)
Il est beaucoup plus facile d’éviter que la douleur ne s’installe plutôt que de la combattre une fois installée
Les traitements de la douleur forte ne sont nécessaire que 24 à 48 heures.
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4ème partie
Les traumatismes alvéolo-dentaires
I/ examen clinique
II/ les traumatismes dentaires sans fractures dentaires « physiopathologie des traumatismes dentaires »
1-concussion et subluxation
2- extrusion
3- luxation latérale
4- intrusion
5- expulsion
III/ les traumatismes avec fracture dentaire
1- fracture coronaire
a- fracture coronaire sans exposition pulpaire
1- les fêlures
2- fracture de l’émail
b- fracture coronaire avec exposition pulpaire
2- fracture corono-radiculaire
3- fracture radiculaire
a- trait de fracture au 1/3 coronaire ou au 1/3 moyen
b- trait de fracture au 1/3 apical sans fracture alvéolaire
c- trait de fracture au 1/3 apical avec fracture alvéolaire
d- trait de fracture coronaire supra osseux avec contact avec le milieu buccal
IV/ fracture des tissus péridentaires
a- os alvéolaire b- tissus mous
Examen clinique ; déterminer la cause
– les circonstances exactes et le lieu de l’accident
Vrai motif d’urgence – déterminer l’état médical du patient, ses
antécédents
– quand s ’est déroulé l’accident
– noter le milieu de conservation de la dent
les conséquences
intéressent la pulpe (nécrose pulpaire,oblitération canalaire, certaines résorption radiculaire)
intéressent le parodonte (résorption inflammatoire, ankylose…)
Voir cours des traumatismes
Conclusion ; Savoir poser le bon diagnostic ; savoir gérer le temps pour éventuellement faire une bonne prise en charge des urgences.