Cicatrisation péri-apicale Guérison et réparation des lésions périapicales
Définitions
On doit à Melcher la distinction entre guérison et réparation.
- La guérison ou régénération est constituée par le retour des tissus à leur état antérieur après traitement, ce qui se produit la plupart du temps.
- La réparation, elle, est le comblement de la lésion par un tissu différent du tissu originel, c’est-à-dire par un tissu de cicatrisation (Grossmann).
Conditions de la régénération
Aucune régénération ne se produira tant que :
- les irritants situés dans le système canalaire n’auront pas été éliminés par la mise en forme canalaire,
- et tant que ce système n’aura pas été séquestré du reste de l’organisme par le scellement de l’endodonte.
Trois types de traitements peuvent être employés à cet effet :
- Traitement endodontique par voie canalaire exclusive : ce traitement repose uniquement sur l’intervention par les canaux dentaires.
- Traitement endodontique associé à une exérèse chirurgicale : il inclut l’exérèse de la lésion et un curetage de l’extrémité radiculaire, ou une résection apicale avec obturation a retro.
- Traitement endodontique associé à un traitement parodontal : utilisé lorsque les lésions sont combinées (endodontiques et parodontales).
Mécanismes de régénération : L’unité biologique de relais
Après la disparition de la pulpe, trois tissus susceptibles de réparation forment au niveau du périapex ce que l’on appelle « l’unité biologique de relais » : l’os, le cément et le desmodonte.
Processus de régénération
Après la disparition de l’inflammation, des mécanismes vasculaires et cellulaires permettent la régénération osseuse et cémentaire par apposition de néoformations tissulaires. La reconstitution du desmodonte signe la guérison complète lorsque réapparaît, sur la radiographie, l’espace radioclair périradiculaire régulier, représentant un desmodonte sain. Cette régénération n’est possible que si les physiologies osseuses et cémentaires redeviennent normales.
Différences selon le type de traitement
Le mécanisme de régénération varie en fonction du traitement choisi :
- Traitement endodontique classique : le tissu inflammatoire comblant la lésion est laissé en place et doit d’abord être transformé en tissu conjonctif néoformé, libre de toute inflammation.
- Endodontie chirurgicale : le vide lésionnel créé par l’intervention doit être comblé par un tissu conjonctif jeune, qui met en jeu un potentiel différent. À partir de ce tissu, l’os, le cément et le desmodonte émergent rapidement.
Dans les deux cas, à partir de la néoformation conjonctive, les mécanismes deviennent similaires. Toutefois, un tissu de réparation cicatriciel, constitué de tissu conjonctif collagénique dense, peut se former de manière exceptionnelle dans le cas d’un traitement endodontique conventionnel, mais il est plus fréquent en cas de chirurgie endodontique.
Séquences des mécanismes régénérateurs
La régénération suit plusieurs étapes distinctes :
- Phase de néoformation osseuse : Après différenciation des cellules blastiques (ostéoblastes ou cellules mésenchymateuses profondes), la trabéculation osseuse s’étend de la périphérie vers le centre. À mesure que le conjonctif néoformé apparaît, les trabécules s’épaississent et se replacent pour parvenir à la disposition normale de l’os alvéolaire. Ce phénomène est comparable au comblement d’une alvéole après une extraction dentaire.
- Phase de néoformation cémentaire : Lorsque le tissu conjonctif néoformé est en contact avec la racine, une seconde différenciation blastique intervient. Les cémentoblastes assurent la réparation cellulaire, et des couches successives de cément néoformé recouvrent la racine et, si nécessaire, le matériau d’obturation au niveau du foramen, à condition que ce dernier ne dépasse pas (Coolidge et Tagger).
- Formation du desmodonte : Entre les tissus osseux et cémentaire néoformés, un nouveau complexe fibreux parodontal s’organise et s’attache, reconstituant ainsi le desmodonte. Cette étape signe la régénération complète de l’unité biologique de relais, à condition qu’aucune unité biocompatible de substitution n’entrave ces mécanismes. Dans le cas contraire, une guérison partielle, mais cliniquement acceptable, peut être obtenue.
Signes cliniques et radiographiques de la guérison des lésions périapicales
Signes cliniques
Le silence clinique après traitement n’est qu’un signe aléatoire de guérison. Si des signes cliniques tels que des douleurs diffuses, des parodontites franches ou des abcès surviennent au-delà des dix jours suivant le traitement, cela indique que le traitement a échoué et doit être repris. Cependant, l’absence de symptômes cliniques ne garantit pas qu’une guérison est en cours, car les lésions périapicales chroniques (PAC) peuvent évoluer sans symptôme.
Signes radiographiques
Seules les radiographies systématiques de contrôle permettent une évaluation fiable de la guérison. Les étapes de suivi radiographique incluent :
- Contrôles immédiats : effectués juste après le traitement.
- Cliché à 1 mois : pour s’assurer que la lésion ne continue pas à croître.
- Clichés tous les 3 mois : jusqu’à la régénération complète, caractérisée par :
- La disparition de la perte de substance.
- L’apparition d’un espace périradiculaire régulier et radiotransparent, prouvant la réorganisation du desmodonte.
Ces observations radiographiques confirment la régénération complète de l’unité biologique de relais et la réussite du traitement.
Cicatrisation péri-apicale Guérison et réparation des lésions périapicales
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.