Schéma clinique de la lésion carieuse, odontologie conservatrice et endodontie

Schéma clinique de la lésion carieuse, odontologie conservatrice et endodontie

Schéma clinique de la lésion carieuse, odontologie conservatrice et endodontie

Introduction

La finalité de tout traitement d’une lésion carieuse est la restauration de la dent dans le but de lui redonner sa fonction morphologique et son esthétique. Cependant, l’adaptation d’un matériau à une cavité carieuse en vue de sa restauration exige toujours une préparation mécanique, aussi minime soit-elle. Une fois restaurée, le matériau de remplacement doit assurer, malgré l’action masticatoire, la fixité, la stabilité et la durabilité de l’obturation.

D’autre part, la dent restaurée devra conserver son intégrité (éviter les récidives de carie), les bords et les parois de la dent ne doivent pas se fracturer, et la préparation ne doit pas être à l’origine de lésions post-opératoires. Ainsi, pour atteindre ces objectifs, la préparation doit suivre un certain nombre de règles pouvant être regroupées en deux grands concepts.

Concepts biologiques

La durée de l’obturation

Ces incidences biologiques sont fonction de la vitesse qui anime les instruments, de la pression exercée par le praticien, de la chaleur engendrée lors de la taille et du cuttage, et enfin du volume de la préparation, qui dépend du degré de la lésion et de sa proximité pulpaire.

Les effets de la taille

La préparation d’une cavité se traduit toujours par une taille des tissus vivants minéralisés, elle constitue une blessure du complexe dentino-pulpaire. Le praticien se doit toujours de concilier le souci d’une belle préparation avec celui de l’économie tissulaire, qui garantit la longévité de la dent.

Vitesse de rotation

Il apparaît que la vitesse de rotation a un impact direct sur la réaction pulpaire. Au-dessous de 30 000 r/min et sous spray, il n’y a pas de réaction pulpaire. Au-dessus de 200 000 r/min, les réactions pulpaires sont insignifiantes. À proximité pulpaire, il faut utiliser le spray, travailler avec une main légère et employer des fraises neuves.

La température

L’élévation de la température traduit :

  • L’augmentation de la vitesse,
  • La diminution de l’effet de coupe de l’instrument (fraise usée ou bourrée),
  • La pression exercée,
  • La collision exercée,
  • La continuité dans le fraisage.

Ces facteurs sont souvent associés. Il a été démontré qu’une augmentation de 5 à 6°C de la température entraîne une augmentation de la perméabilité capillaire, favorisant une exsudation plasmatique et conduisant à l’apparition d’un œdème. Le refroidissement est nécessaire en utilisant une projection continue d’un mélange vaporisé d’air et d’eau. Si ces paramètres ne sont pas respectés, la température pourrait dépasser les limites de tolérance tissulaire.

Pour des températures supérieures à 46°C, il se produit des changements irréversibles avec thrombose. Au-dessus de 52°C, les albumines coagulent et provoquent une brûlure localisée de la pulpe.

La pression

L’emploi de grandes vitesses réduit la pression exercée par l’opérateur. Elle est estimée à quelques 100 g pour la turbine et le contre-angle.

Profondeur de la préparation

La lésion pulpaire est d’autant plus sévère que la cavité est plus proche de la pulpe.

Précautions à prendre

  • Travailler lentement (éviter les plus grandes vitesses),
  • Travailler sous spray, ne jamais travailler à sec,
  • Se méfier des anesthésies, une dent anesthésiée ne répond plus,
  • Éviter les augmentations de température,
  • Éviter un approfondissement très important en direction pulpaire,
  • Le fraisage par touches n’entraîne pas d’échauffement.

Intérêts de la dentine réactionnelle

Elle constitue une barrière. C’est le fond de la cavité dans le cas de carie à évolution lente et avec moins de densité dans le cas de coiffage dentinaire, celui d’une ancienne carie à évolution rapide cicatrisée.

La dentine réactionnelle se forme à deux niveaux de la dentine :

  • À l’intérieur de la masse dentinaire, dans les canalicules, entraînant à la longue leur fermeture ou leur disparition.
  • À la périphérie de la cavité pulpaire, mais ce qui la différencie de la dentine secondaire, c’est qu’elle se trouve seulement dans la zone en rapport avec la zone dentinaire irritée.

Toute agression de l’ensemble dentino-pulpaire, quelle que soit sa nature (infections, physique ou chimique), occasionne au moins une altération de la couche odontoblastique. Des agressions pathologiques provoquent davantage la dentine réactionnelle. Cette dentine représente un processus cicatriciel : plus il y a de dentine réactionnelle, plus il y a un remaniement pulpaire à la suite de l’inflammation. Physiologiquement, la présence de dentine réactionnelle traduit un phénomène de sénilité pulpaire.

Extension prophylactique

Définition

Lorsqu’on reconstitue une dent, un des soucis de l’opération est d’éviter la formation de nouvelle carie aux abords de la restauration. Cela consiste à augmenter le volume de la cavité de façon à inclure dans celui-ci les zones dangereuses et à transporter, de ce fait, la ligne de contour de l’obturation dans une zone d’immunité naturelle :

  • Les surfaces lisses,
  • Les régions soumises au nettoyage mécanique de la brosse et de la mastication.

Limites superficielles

Sur les faces occlusales

La plaque se situe dans les sillons et les fossettes en fonction de la profondeur. L’extension sera généralisée ou elle s’étendra à toutes les infractuosités quand le relief est profond.

Sur les faces proximales

Les cavités proximales sont éloignées du point de contact interdentaire en direction vestibulaire, palatine ou linguale, et cervicale : les zones d’accumulation de la plaque.

Les restaurations cervicales

La plaque se situe sous le bombé cervical de la face vestibulaire jusqu’à la papille mésiale et distale. Dans le sens axial, la restauration doit aller jusqu’à la limite.

Limites profondes “Odontotomie de Hyatt”

C’est l’excavation (creusement) conscient du début d’obturation immédiate des fissures, dès que la sonde la plus fine pénètre, qu’il y ait ou non carie.

Résistance des parois de la cavité

L’intensité moyenne des forces masticatoires au niveau des molaires est de 75 kg/cm², mais à cause des pentes cuspidiennes, il se produit des forces transversales. Les forces axiales sont stabilisatrices, tandis que les forces transversales ont tendance à mobiliser la dent latéralement. Ces forces transversales peuvent faire éclater une dent cariée. Quand la cavité est obturée, les mêmes forces agissent sur l’obturation, l’action est accrue par la pression du matériau au niveau des parois.

Suppression des forces transversales et augmentation des forces axiales de recouvrement

On peut, selon un plan transversal, réséquer partiellement ou totalement une paroi affaiblie, ou supprimer la portion occlusale de la couronne sous une certaine hauteur. Grâce à ces plans transversaux ainsi créés, les forces de mastication sont dirigées vers le centre de la dent. Elles deviennent favorables, elles bloquent l’ensemble “parois-obturation”.

Effet de coin : paroi mince

  • Force occlusale importante,
  • Fracture de la paroi.

Le recouvrement élimine l’effet de coin.

Réduction des forces transversales

On ne peut pas toujours pratiquer le recouvrement qui supprime totalement les forces transversales. On peut cependant réduire ces forces en agissant sur deux facteurs qui favorisent leur apparition :

Diminution des pentes cuspidiennes

Deux moyens sont à la disposition du praticien pour atteindre ce but :

  • Le meulage fonctionnel,
  • La sculpture adoucie (douce) de la face occlusale de la restauration.

Diminution de l’effet de point

Deux procédés sont à la disposition du praticien pour la réduction de l’effet de point :

  • L’établissement d’un fond oblique : par rapport aux forces de mastication, les forces transversales sont alors inversées et dirigées dans le sens centripète (qui rapproche du centre).
  • La suppression des angles vifs : dans les cavités qui permettent aux parois de mieux supporter les efforts les plus importants en utilisant des fraises cylindriques ou coniques.

Arrondir les angles

Exemple de fraises permettant la réalisation de congés.

Concepts mécaniques

Sous la pression des forces de mastication, le matériau qui n’adhère pas à la dentine peut se déplacer. Élaborés par Black, ces principes visent essentiellement à la préparation des cavités d’obturation à l’amalgame ou autre matériau non adhésif. Il s’agit d’envisager tous les points qui permettent au matériau de tenir dans la cavité et d’assurer la résistance des parois.

Stabilité ou sustentation

Une obturation est dite stable si elle est placée de façon à résister aux forces de mastication sans se déplacer. Le fond doit être conçu de manière à stabiliser le matériau.

Fond naturel ou sphéroïdal

La carie détermine une cavité grossièrement sphéroïdale dont le fond est naturellement arrondi. Cette disposition favorise la rotation du matériau dans la cavité et donc son basculement.

Les solutions

  • Le trottoir de Black : création d’un fond plat sur tout le pourtour du fond sphérique à l’aide d’une fraise cylindrique.
  • Le trépied de Devin : la création de trois puits stabilisateurs répartis assure une bonne stabilité de l’obturation. Les puits sont taillés à l’aide d’une fraise ronde en dehors des zones dangereuses pour la pulpe.
  • La réunion de plusieurs cavités sphéroïdales : la rotation devient impossible (centres de rotations différents).
  • Le fond plat à étages : le fond plat est constitué de plusieurs marches situées à des niveaux différents.

Fond oblique

Les forces qui s’appliquent à ce niveau se décomposent au niveau du fond :

  • F1 : applique intimement l’obturation sur le fond,
  • F2 : glissement de l’obturation vers la paroi concernée.

Fond plat

Toujours selon Black, le fond doit être plat et perpendiculaire à la résultante des forces masticatoires pour appliquer le matériau contre les parois de la cavité et éviter tout déplacement axial.

La rétention

Une préparation est dite retentive si elle immobilise le matériau de reconstitution dans les trois plans de l’espace, habituellement il s’agit des trois directions suivantes.

Rétention dans les cavités simples

Les quatre parois latérales (vestibulaire, palatine ou linguale, mésiale et distale) ainsi que le fond s’opposent aux mouvements de l’obturation dans ces directions. Les parois vestibulaire et linguale doivent être parallèles entre elles ou légèrement convergentes vers l’axe de la dent dans le sens occlusal. Les parois mésiale et distale sont parallèles aux forces correspondantes.

Dans le sens axial, l’absence de la paroi occlusale pose le problème de la rétention des matériaux dans ce sens. Pour résoudre le problème, deux paramètres interviennent :

  • La direction des parois,
  • La profondeur de la cavité : une cavité plus profonde que large.

Application clinique particulière

Dans les cavités plus larges que profondes et afin de préserver l’intégrité tissulaire, on préconise d’améliorer la rétention par différentes autres artifices :

  • Élargissement du fond à l’aide d’une fraise cône renversée,
  • Création d’une ou plusieurs cavités accessoires ou puits de rétention dans les zones non dangereuses pour la pulpe,
  • Convergence légère des parois.

Rétention des cavités composées

Si une paroi latérale vient à disparaître, le blocage dans le sens transversal n’est plus possible. On préconise alors le système de la “queue d’aronde”. La rétention de la cavité secondaire assure la rétention de la cavité première et réciproquement.

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  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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