Les traumatismes alvéolo-dentaires
1) Introduction : Un traumatisme dento-alvéolaire intéresse plusieurs tissus et structures. Il est nécessaire de connaître la structure d’une dent saine et de ses tissus de soutien pour déterminer les conséquences d’un traumatisme, établir un plan de traitement et évaluer son pronostic.
Les traumatismes dentaires se traduisent souvent par la perte partielle ou totale des tissus dentaires entraînant pour leurs victimes de sérieux préjudices esthétiques et fonctionnels.
De plus en plus fréquents pendant l’enfance et l’adolescence, ils ont également tendance à augmenter chez l’adulte à cause de l’intensité du rythme de vie (sports, accidents de circulation..) sans parler de la recrudescence de la violence.
Le traitement des traumatismes dentaires nécessite une approche mutidisciplinaire concernant pratiquement toutes les spécialités dentaires.
2) Etiologies ; A l’âge de l’école primaire, la cause la plus importante est la chute ou le heurt d’obstacles entraînant le plus souvent des fractures coronaires.
Pendant l’adolescence, la pratique des sports d’équipe selon Andreasen est la cause de traumatismes dentaires chez les sujets qui les pratiquent (coup de coude ou de poing).
Les accidents d’automobile intéressent toutes les catégories d’âge.
Les bagarres et autres sévices subis par les femmes.
Dans tous les cas, la protrusion des incisives maxillaires avec une fermeture labiale insuffisante représente un facteur de risque
3) Mécanismes des lésions traumatiques dentaires ; Les traumatismes dentaires peuvent résulter d’un trauma direct ou indirect.
Le trauma direct : Se produit lorsque la dent elle-même reçoit le choc, l’agent contondant étant par exemple le sol, une chaise, une table, une porte, etc.. Le trauma direct concerne les dents antérieures et particulièrement les incisives maxillaires.
Le trauma indirect : Est le résultat d’un choc violent de l’arcade mandibulaire contre l’arcade maxillaire, par exemple, à la suite d’un coup à la partie inférieure du menton. Les lésions dentaires qui en découlent sont des fractures coronaires ou corono-radiculaires des prémolaires et molaires. Ce type de trauma est aussi à l’origine de fractures osseuses condyliennes ou symphisaires.
4) Classification des traumatismes dentaires
Traumatismes alvéolo-dentaires
Extrinsèques
Intrinsèques
Terminologie et définitions
Les traumatismes qualifiés d’intrinsèques représentent l’ensemble des lésions alvéolaires et dentaires provoquées par un choc, avec un impact sur la région orofaciale.
Ces lésions traumatiques de la dent et des tissus environnants incluent les fractures et les luxations alvéodentaires, ainsi que les séquelles post-traumatiques, principalement les résorptions coronaires et radiculaires
les traumatismes extrinsèques concernent non seulement la dent et le ligament mais aussi l’os alvéolaire et maxillaire, ainsi que les tissus mous de la face , les lèvres et la muqueuse buccale
5) Première consultation du patient traumatisé ;
Lorsque le patient consulte immédiatement après un traumatisme, il faut évaluer tous les dommages subis par les tissus dentaires et environnants (Pulpe, desmodonte, os alvéolaire..). Toutefois; il arrive que celui-ci consulte plus tardivement, il faut alors tenir compte de l’incidence que peut avoir le facteur temps sur le pronostic.
5-1 : Anamnèse
L’anamnèse est primordiale. Elle doit préciser les circonstances du traumatisme, guider l’examen clinique et orienter le choix thérapeutique.
Comment ?
Où ?
Quand ?
Question 1 : Comment est survenu le traumatisme ?
Selon la réponse, certaines zones sont à examiner plus précisément. Ainsi un choc direct sur le menton peut entraîner non seulement une fracture de l’incisive, mais également avoir des répercussions sur le secteur cuspidé et au niveau de l’ATM.
Question 2 : Où s’est produit le choc ?
La réponse permet d’évaluer les risques d’une contamination et d’instaurer éventuellement une antibiothérapie et/ou une vaccination antitétanique.
Question 3 : Quand le traumatisme a-t-il eu lieu ?
Cette question introduit le facteur temps. C’est un élément décisif qui influe significativement sur la mise en œuvre de certaines thérapeutiques.
Déterminer également s’il y a eu une période d’inconscience ? Des maux de tête ? Des vomissements ? Des troubles de la vue ? Dans l’affirmative, ces symptômes peuvent traduire un traumatisme crânien, et le patient doit alors être adressé dans un service hospitalier spécialisé.
L’âge du patient est essentiel, le pronostic de certaines thérapeutiques notamment bioconservatrices, pouvant être plus ou moins réservé en fonction de ce paramètre
5-2 : Examen clinique
L’évaluation globale du patient permet de déceler l’existence de chocs ou de traumatismes cérébraux. Lors d’une consultation d’urgence, il faut vérifier le réflexe pupillaire, la tension, le pouls, l’existence d’épistaxis..
5-2-1 : Examen exo-buccal
Les plaies de la face, des lèvres et du menton sont inspectées afin de déterminer la nécessité ou non de points de suture.
La palpation des rebords osseux (nez, massif sous-orbitaire, symphyse, angle mandibulaire..) suggère en cas de douleur la possibilité de fractures osseuses.
Une limitation ou déviation du chemin de fermeture buccale peut indiquer une fracture condylienne ou un déplacement méniscal
5-2-2 : Examen endo-buccal
a) Examen des tissus mous
Il faut évaluer le type et l’étendue des lésions traumatiques des muqueuses, notamment l’existence d’une lacération des freins, ou la présence d’hématomes;
Une palpation minutieuse permet de déceler la présence éventuelle de corps étrangers (graviers ou fragments dentaires)
b) Examen de l’occlusion
Des anomalies de la position d’intercuspidation maximale peuvent être détectées et associées à des déplacements dentaires, des fractures corono-radiculaires et/ou des fractures osseuses.
c) Examen des tissus durs
Les fractures coronaires par choc direct peuvent entraîner une atteinte dentinaire et l’éventuelle exposition du tissu pulpaire.
Dans le cas des chocs indirects, il faut rechercher la présence ou non de fractures corono-radiculaires au niveau du secteur molaire.
Les fêlures de l’émail sont visualisées par transillumination, en tenant le rayon lumineux perpendiculaire à la muqueuse vestibulaire au niveau de la gencive attachée.
Cliniquement, le changement de teinte est apprécié par rapport aux dents adjacentes et/ou controlatérales. Un changement de couleur observé immédiatement après un traumatisme peut disparaître plus tard et ne doit pas entraîner une décision hâtive d’une dépulpation. A l’inverse, l’apparition lors de séances ultérieures d’une discoloration notamment jaune ou grise indique une calcification ou une nécrose pulpaire
Trois tests sont à effectuer :
Mobilité
Percussion
Sensibilité thermique
* Une mobilité en direction axiale indique une section apicale du paquet vasculo-nerveux
* Une mobilité en direction horizontale indique soit une fracture alvéolaire (si la mobilité d’une dent entraîne la mobilité des dents adjacentes), soit une fracture radiculaire
La percussion est effectuée dans le sens vertical et horizontal à l’aide du manche du miroir chez l’adulte et du doigt chez l’enfant. Elle permet d’évaluer la sensibilité et le son.
Une sensibilité à la percussion axiale révèle une atteinte du ligament parodontal et/ou du réseau vasculaire pulpaire.
Un son métallique lors de la percussion horizontale indique une intrusion ou une luxation latérale.
Un son sourd indique une subluxation ou une extrusion.
L’évaluation de la sensibilité thermique se fait :
Soit avec le dichlorofluorométhane, appliqué sur la dent à l’aide d’une boulette de coton
Soit au moyen d’une gutta-percha réchauffée.
Ils permettent de juger de l’état pulpaire après le traumatisme. Ces tests peuvent être complétés par les tests électriques
d) Examen radiographique
L’examen radiographique est indispensable pour dépister et confirmer les fractures, les malpositions dentaires ainsi que les fractures osseuses. Des radiographies sont nécessaires pour le diagnostic des fractures radiculaires, pour la mise en évidence des subluxations et extrusions, et la confirmation des intrusions dentaires et des fractures alvéolaires.
Parfois, il est nécessaire de prendre plusieurs clichés radiographiques sous différentes incidences pour affiner l’examen
1) Fractures coronaires sans exposition pulpaire
1-1 : Les fêlures
Fréquentes mais souvent négligées, les fêlures apparaissent telles de craquelures au niveau de l’émail sans traverser la jonction amélo-dentinaire. Il n’ y a pas de perte de substance. Elles sont provoquées par un choc direct sur l’émail.
1-1-1 : Diagnostic
Mises en évidence par transillumination, le rayon lumineux est dirigé perpendiculairement à l’axe de la dent, sur la muqueuse vestibulaire au niveau de la gencive attachée. Ces fêlures sont souvent associées à d’autres traumatismes notamment la luxation qu’il est nécessaire de rechercher.
Les signes cliniques sont inexistants. Le patient se plaint parfois d’une légère sensibilité au froid.
Traitement
La thérapeutique consiste en l’abstention ou la pose d’un sealant au niveau du trait de fêlure pour éviter que des colorants externes (caféine, théine, …) ne provoquent de dyschromie.
La surveillance de la vitalité pulpaire doit être effectuée tous les mois pendant 6 à 8 semaines.
Pronostic
Il est excellent, ce traumatisme n’entraînant pas de conséquences pulpaires graves
1-2 : Fractures de l’émail
1-2-1 : Diagnostic
La perte de l’émail est située le plus souvent au niveau de l’angle mésial ou distal de la dent traumatisée.
Le test au froid est positif, et le test à la percussion est légèrement douloureux.
Traitement
Lorsque la perte de l’émail est minime, le traitement consiste en une coronoplastie des bords d’émail avec une fraise diamantée montée sur turbine et sous irrigation constante. Cet acte peut être suivi d’une séance de fluoration ou d’un sealant.
Dans d’autres cas, il est nécessaire d’effectuer la reconstitution de la dent à l’aide d’un composite photopolymérisant.
La surveillance de la vitalité pulpaire se fera un mois plus tard, puis à 3 mois puis tous les 6 mois.
Pronostic
Il est excellent, les risques de nécrose pulpaire sont très minimes.
1-3 : Fractures coronaires amélo-dentinaires
1-3-1 : Diagnostic
On observe une perte de substance plus ou moins étendue. Ces fractures atteignent en général une ou deux dents. Elles peuvent être associées à une atteinte ligamentaire (subluxation ou extrusion).
Proportionnels à la sévérité du traumatisme, les signes cliniques se manifestent par :
– Une hyperesthésie dentinaire (douleur au froid, acide et sucre..)
Une douleur à la mastication
L’examen radiographique permet d’objectiver le stade d’édification radiculaire, le volume de la pulpe et les rapports entre la pulpe et le trait de fracture.
Traitement
Le traitement d’urgence a pour but d’éviter les dommages secondaires du tissu pulpaire :
Soit par le biais de chocs thermiques
Soit par une invasion microbienne via les tubuli dentinaires dénudés.
Trois facteurs conditionnent le traitement
– Le laps de temps écoulé entre le traumatisme et la consultation
L’épaisseur de la dentine résiduelle entre le trait de fracture et la pulpe
Le stade de développement radiculaire
La protection du tissu pulpaire prime sur la restauration esthétique.
La dent est nettoyée au sérum physiologique et désinfectée au Mercryl
Une protection dentino-pulpaire est effectuée (Hydroxyde de calcium) recouverte d’une reconstitution temporaire pendant 4 semaines
La reconstitution temporaire peut être soit :
Un bandeau de composite collé
Un verre ionomère
Une couronne préformée
Le traitement définitif vise à atteindre les objectifs suivants :
Sceller hermétiquement les tubuli dentinaires exposés
Restaurer l’esthétique et la fonction
Ne pas nuire au tissu pulpaire.
La restauration se fera au composite collé en respectant le protocole opératoire .
Suivi post-opératoire
La restauration au composite procure une excellente étanchéité, elle doit être surveillée dans le temps annuellement.
2) Fractures coronaires avec exposition pulpaire ;
Ces traumatismes entraînent différents degrés d’exposition pulpaire. La décision du traitement dépend :
Du stade d’évolution radiculaire
De la taille de l’exposition
Du laps de temps écoulé entre le moment du traumatisme et la venue au cabinet.
Deux cas de figure se présentent, soit qu’il s’agit de dents matures ou dents immatures
Dents matures
Si l’exposition est minime et récente, on peut envisager de réaliser un coiffage pulpaire direct ou une pulpotomie partielle. Toutefois, le pronostic est moins favorable et ces techniques doivent être considérées comme étant un traitement d’urgence.
Si l’exposition pulpaire est plus étendue et plus ancienne et si un ancrage radiculaire est nécessaire à la reconstitution, le traitement endodontique conventionnel à la gutta-percha est la technique de choix.
Dents immatures (Voir cours sur la Pédodontie : Apexogénèse et apexification)
D’un point de vue épidémiologique, elles représentent environ 5% en denture permanente et 2% en dentition temporaire. Tous les tissus dentaires sont concernés : émail , dentine, cément et le plus souvent la pulpe.
On peut les classer en deux catégories selon l’implication du tissu pulpaire :
* FCR simples : sans atteinte pulpaire (rares)
* FCR compliquées : avec atteinte de la pulpe
1 : Diagnostic clinique
Le plus souvent, le trait de fracture est oblique allant du bord incisif de la face vestibulaire au bord cervical de la face palatine ou linguale. Il est parfois longitudinal selon le grand axe de la dent ou décentré mésialement ou distalement (fracture en ciseaux).
La symptomatologie clinique est peu importante, en effet seule mastication mobilise les fragments, la douleur n’est pas spontanée mais fonctionnelle
2 : Diagnostic radiologique
Son interprétation est très difficile. En effet, dans la zone palatine, les fragments sont très proches et le trait de fracture est perpendiculaire au rayon central donc moins visible.
Il est préférable d’utiliser plusieurs incidences et notamment des clichés décentrés en utilisant des angulations mésiale et distale de 20° par rapport au premier cliché centré sur la dent
Traitement
3-1 : FCR simples
3-1-1 : Trait de fracture superficiel : Le but du traitement est de conserver la vitalité pulpaire de la dent et de préserver la santé du parodonte marginal. Il est nécessaire de retirer le fragment, d’effectuer un polissage de la dent, d’instituer une hygiène parfaite accompagnée de la prescription de bains de bouche à la chlorhexidine. Après une semaine, la dent peut être restaurée au composite photopolymérisable.
3-1-2 : Trait de fracture plus profond : Dans ce cas il est possible d’obtenir une limite supra-gingivale avec gingivoplastie et/ou ostéotomie. Il est nécessaire d’obtenir une cicatrisation gingivale et une réparation dentinaire.
Le trait de fracture est dégagé par gingivoplastie et/ou ostéotomie suivi du polissage de la surface dentinaire. Une protection de la dentine peut être réalisée avec un ciment ionomère de verre.
Deux ou trois semaines plus tard, la cicatrisation gingivale est obtenue et la dent est reconstituée avec du composite photopolymérisable.
3-2 : FCR compliquées
Dans de tels cas, il faut traiter individuellement le problème pulpaire, le problème parodontal et réaliser dans les meilleures conditions possibles, une restauration prothétique.
En raison de l’exposition pulpaire, il est souvent nécessaire d’extruser la dent après le retrait du fragment coronaire afin de rétablir l’espace biologique (d’environ 2mm) permettant une restauration coronaire optimale
3-2-1 : Ablation du fragment coronaire et traction orthodontique
3-2-1-1 : Phase endodontique
Le traitement endodontique classique est effectué
3-2-1-2 : Phase orthodontique
Une traction orthodontique est effectuée pendant 4 à 6 semaines. La dent étant extrusée de 0,5mm de plus que nécessaire du fait de la réingression physiologique. Après une contention de 3 mois, une restauration est réalisée.
La traction orthodontique peut se faire avec des forces lourdes et discontinues (2 à 3 semaines) ou avec des tractions légères et continues (environ 1mm d’extrusion par mois).
Les traumatismes alvéolo-dentaires
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3-2-2 : Rétablissement de l’espace biologique
L’espace biologique est d’environ 2mm. Celui-ci comprend environ 1mm d’attache conjonctive située coronairement au rebord osseux et environ 1mm d’attache épithéliale. Il faut 2mm d’espace pour protéger l’organe dentaire de toute agression infectieuse du sulcus gingival vers le parodonte. Par conséquent, il est primordial de ne pas nuire à cet espace biologique pendant les étapes du traitement. Si l’espace biologique est perdu, il doit être rétabli avant la reconstitution
Suivi
Les dents seront contrôlées à 2 mois, 6 mois et 1 an après la fin du traitement
Pronostic ; Dépend des pronostics pulpaire, parodontal et prothétique
Les fractures radiculaires sont des traumatismes peu fréquents. On les observe surtout chez les sujets jeunes entre 11 et 20 ans. Les dents les plus fréquemment atteintes sont les incisives maxillaires.
La guérison des fractures radiculaires est complexe, car le traumatisme intéresse le tissu pulpaire et les tissus environnants (parodonte et os). Néanmoins, le traitement endodontique n’est pas toujours nécessaire et ne doit pas être systématiquement envisagé.
3-1 : Diagnostic clinique
L’expression clinique des fractures radiculaires est diverse, la dent peut apparaître en position normale, extrusée ou déplacée latéralement. Ces fractures peuvent être associées à des fractures de la table alvéolaire externe, plus rarement à des fractures coronaires.
3-1-1 : Déplacement du fragment coronaire : Plus le déplacement est important, plus la réduction est délicate.
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3-1-2 : Mobilité : Le degré de mobilité dépend de la sévérité du traumatisme et de la localisation du trait de fracture. La mobilité est importante lorsque le trait de fracture est situé au tiers coronaire. Si le trait de fracture est situé au tiers apical, la dent présente peu ou pas de mobilité. Dans ce cas la fracture radiculaire est mise en évidence lors de l’examen radiographique.
3-1-3 : Tests de sensibilité pulpaire : Le test peut être positif ou négatif. Toutefois, dans ce dernier cas, il est recommandé d’attendre 3 semaines voire un mois avant d’instaurer un traitement endodontique.
3-1-4 : Test de la percussion : Ce test peut donner un son métallique indiquant dans ce cas que la fracture radiculaire est associée à une luxation latérale du fragment coronaire. Un son sourd indique une extrusion du fragment coronaire.
3-1-5 : Dyschromie coronaire : Une dyschromie de la couronne peut apparaître. Elle présente alors le plus fréquemment une teinte rosée due à l’hémorragie pulpaire. Ce signe peut être réversible et ne doit pas être considéré comme une indication systématique d’un traitement canalaire immédiat.
3-2 : Examen radiographique
Il est primordial et peut révéler une fracture du tiers apical non soupçonnée cliniquement. Il nécessite plusieurs clichés (1 occlusal complété par plusieurs rétroalvéolaires sous plusieurs incidences).
Le trait de fracture n’est radiovisible que si le rayon est dirigé entre 15° et 20° par rapport au trait de fracture
Les traumatismes alvéolo-dentaires
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Traitement
Les deux facteurs essentiels sont le degré de maturation de l’apex et la situation plus ou moins coronaire du trait de fracture.
3-3-1 : Trait de fracture au tiers apical : C’est la situation la plus favorable car dans la majorité des cas, on n’observe ni mobilité ni déplacement des fragments. L’abstention et la surveillance sont la règle.
Néanmoins dans de rares cas, il peut y avoir fracture de la table osseuse externe. Dans ce cas le fragment apical doit être retiré chirurgicalement. Pour le fragment coronaire, une obturation a retro avec du MTA suivie d’une obturation canalaire à la gutta-percha est la solution thérapeutique actuellement préconisée.
Les traumatismes alvéolo-dentaires
3-3-2 : Trait de fracture au tiers moyen :
Le traitement consiste à réduire la fracture, réaligner les deux fragments et poser une contention. Plus le laps de temps entre le moment du traumatisme et la consultation est court, plus la réduction de la fracture est facile, le caillot se situant dans l’espace n’interférant pas sur la manœuvre
Les traumatismes alvéolo-dentaires
L’anesthésie locale est nécessaire, la force exercée pour le repositionnement étant souvent importante. La réduction est évaluée radiographiquement avant de réaliser la contention. Un fil orthodontique est collé sur la face vestibulaire des dents à l’aide de composite, et ajusté à la forme de l’arcade; cette contention est laissée en place pendant 3 mois
Les traumatismes alvéolo-dentaires
3-3-3 : Trait de fracture au tiers coronaire :
Si le trait de fracture est supra-alvéolaire, le fragment coronaire est retiré, le fragment apical peut en fonction de sa longueur être extrusé orthodontiquement. Une prothèse est ensuite réalisée après traitement endodontique. Si le pronostic est défavorable, l’alternative implantaire est alors envisagée
Suivi
Le patient est revu pour réévaluation 3 semaines, 6 semaines, 3 mois après le traumatisme. Les visites de contrôle réévaluent la sertissure gingivale, la mobilité, la percussion, les tests de sensibilité pulpaire, la couleur de la couronne. L’examen radiographique peut mettre en évidence d’éventuelles résorptions radiculaires ou une dégénérescence pulpaire calcique.
Pronostic
Il existe quatre types de réponses biologiques en présence d’une fracture radiculaire selon Andreasen :
Cicatrisation par interposition d’un tissu calcifié
Cicatrisation par interposition d’un tissu fibreux
Cicatrisation par interposition d’os
Non cicatrisation par interposition d’un tissu de granulation.
En fonction du déplacement, le fragment coronaire peut rester vivant, se revasculariser ou se nécroser:
Un traumatisme de faible intensité n’occasionne aucun déplacement donc peu ou pas de mobilité. La vitalité du tissu pulpaire persiste, les odontoblastes suscitent la réparation avec les cellules cémentaires entraînant ainsi l’apposition d’un tissu dur.
Un traumatisme de moyenne intensité provoque une légère mobilité, le dommage pulpaire permet en général une revascularisation. Les cellules qui dominent la réparation son celles du ligament parodontal créant une interposition de tissu fibreux conjonctif entre les fragments.
Un traumatisme sévère entraîne une mobilité importante puis une nécrose pulpaire et absence de guérison au niveau du trait de fracture avec interposition d’un tissu de granulation
Guérison
Guérison par interposition de tissu dur
Ce type de guérison est fréquemment retrouvé dans le cas de dents immatures et lorsque les traumatismes parodontaux associés sont peu sévères. Le cal de cicatrisation est alors formé de dentine tertiaire à l’intérieur de la cavité pulpaire et d’ostéodentine et de cément à la surface radiculaire. Les deux fragments sont soudés et ne forment qu’une seule entité
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Guérison par interposition d’un tissu conjonctif ou de tissu osseux :
On observe une réparation par interposition d’un nouvel espace desmodontal entre les deux fragments. Les surfaces dentinaires faisant face au trait de fracture peuvent être recouvertes de cément.
L’interposition de tissu osseux s’effectue lorsque l’espace entre les deux fragments est plus large, les fragments sont alors entourés de cément et d’un nouveau desmodonte. La radiographie révèle un pont osseux séparant les fragments alors qu’un ligament parodontal normal les entoure.
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3-5-2 : Complications
Interposition de tissu de granulation
Dans cette situation, le tissu pulpaire du fragment coronaire est nécrosé alors que celui du fragment apical reste vital. La nécrose pulpaire empêche la coalescence des deux fragments. Un tissu de granulation remplit le trait de fracture et le ligament parodontal. Une fistule peut exister au niveau du trait de fracture.
A la radiographie on décèle une augmentation de la largeur du trait de fracture et une raréfaction osseuse de part et d’autre du trait de fracture.
Nécrose pulpaire
Elle se produit lorsque l’agression est sévère, la nécrose pulpaire peut intéresser seulement le fragment coronaire ou alors les deux fragments. Le traitement endodontique ne sera entrepris que si les deux fragments sont réalignés. Si l’obturation du fragment apical est impossible, on obture seulement le fragment coronaire et on extrait chirurgicalement le fragment apical.
Oblitération canalaire
Elle survient presque dans la plupart des cas, on assiste fréquemment à une oblitération canalaire du fragment coronaire et une pulpe normale dans le fragment apical. Aucun traitement n’est nécessaire, seule une surveillance est effectuée. La dent présente une couleur plus jaune. A la radiographie l’oblitération peut être objectivée 9 à 12 mois après le traumatisme.
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4-1 : Concussion et subluxation
La concussion est l’ébranlement de l’organe dentaire consécutif à un choc. Ce traumatisme est souvent occasionné par un choc frontal. Les dommages créés au ligament parodontal et au tissu pulpaire sont bénins.
La subluxation est occasionnée par un choc plus fort ; certaines fibres desmodontales peuvent alors être rompues, il existe un œdème et un saignement dans le ligament parodontal
1 : Diagnostic de la concussion
A l’examen clinique, la dent ne présente aucune mobilité et aucun déplacement anormal par rapport aux dents controlatérales. Un saignement et un léger œdème pouvant exister dans le parodonte, le test à la percussion peut provoquer une légère sensibilité et la mastication être légèrement douloureuse
A l’examen radiographique, on ne note aucune anomalie
Traitement
Consiste en l’abstention ou l’ajustage de l’occlusion si celle-ci est traumatisante. On recommande au patient de prendre une alimentation molle pendant 2 semaines.
Suivi
La vitalité pulpaire est contrôlée pendant 1 à 2 mois.
Pronostic
Il est en général bon
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2- Diagnostic de la subluxation
A l’examen clinique on observe une mobilité anormale dans le sens vestibulo-lingual due à la rupture de certaines fibres parodontales. Un saignement est visible au niveau du sulcus gingival, le test à la percussion émet un son sourd et peut être douloureux. Le patient se plaint d’avoir une dent « plus longue » ainsi qu’une gêne à la mastication. Les tests de vitalité pulpaire sont positifs.
L’examen radiographique ne montre aucune spécificité.
Traitement
Il consiste à ajuster l’occlusion si celle-ci est traumatisante, à prescrire une alimentation molle pendant 8 jours. La contention n’est pas toujours nécessaire, sauf pour le confort du patient, elle ne doit pas dépasser 2 semaines.
Pronostic ; Il est en général bon
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4-2 : Extrusion
Un choc oblique déplace la dent partiellement hors de son alvéole. L’apex est forcé généralement vers la paroi alvéolaire vestibulaire, sans fracture de cette paroi . Seules quelques fibres desmodontales palatines retiennent la dent et évitent l’avulsion totale. Le ligament parodontal et la pulpe sont sévèrement atteints.
1 : Diagnostic
A l’examen clinique, la couronne est intacte mais déplacée hors de son alvéole, le plus souvent en position linguale, la dent paraît plus longue que les controlatérales. Elle présente une grande mobilité.
L’examen radiographique minutieux donne le degré réel du déplacement.
Le facteur essentiel de la guérison d’une extrusion dépend du repositionnement optimal et atraumatique de la dent. Au moyen d’une pression digitale douce exercée sur le bord libre de la dent, on repositionne la dent dans son alvéole. Ainsi , le caillot qui s’est formé à l’apex peut s’évacuer en glissant doucement le long de la racine. La contention maintient la dent dans sa position physiologique favorisant ainsi le processus de réparation (2 à 3 semaines).
Suivi et pronostic
La surveillance de la vitalité pulpaire est nécessaire 3 semaines, 2 mois, 6 mois puis tous les 6 mois pendant 4 ans.
Le pronostic dépend du repositionnement et du stade d’évolution radiculaire
4-3 : Luxations latérales
Ce sont des traumatismes qui provoquent des dommages importants au ligament parodontal, pulpe et os alvéolaire.
1 : Diagnostic
La dent apparaît déplacée latéralement et fermement bloquée dans sa nouvelle position. La couronne est souvent forcée en position linguale ou palatine et l’occlusion est perturbée; il existe souvent une fracture alvéolaire cliniquement évidente. La dent est immobile comme bloquée dans son alvéole. Le test à la percussion émet un son métallique et parfois douloureux.
A l’examen radiographique, l’espace desmodontal est épaissi dans la région apicale, et on note une fracture de la lame osseuse vestibulaire
Les traumatismes alvéolo-dentaires
Traitement
Il consiste avant tout à repositionner la dent dans sa position alvéolaire initiale et la contenir le temps nécessaire à la guérison.
Le repositionnement peut s’effectuer selon 3 techniques :
Repositionnement digital : C’est la méthode la plus douce, le praticien se place derrière le patient, de l’index d’une main il peut palper et sentir l’apex de la dent luxée. Il prend appui avec l’index de l’autre main sur la surface palatine et avec une pression ferme, libère la dent de son blocage osseux; un claquement survient le plus souvent.
Repositionnement à l’aide d’un davier : Dans ce cas la racine est dégagée de son blocage osseux par une légère extrusion et repositionnée en arrière dans sa position initiale.
Repositionnement orthodontique : Préconisé lorsque le patient consulte tardivement.
Suivi et pronostic
Le patient doit être contrôlé tous les mois pendant 5 ans.
Cette pathologie s’accompagne souvent de nécrose pulpaire et de résorptions inflammatoires.
4-4 : Intrusion
C’est la forme la plus sévère des déplacements dentaires. Le choc le plus souvent axial force la dent dans son alvéole entraînant généralement sa perforation. Le système neuro-vasculaire de la dent subit des dommages considérables qui provoquent une nécrose pulpaire génératrice de résorptions inflammatoires. Les fibres desmodontales sont écrasées.
1 : Diagnostic
L’examen clinique révèle une différence de hauteur entre le bord libre de la dent traumatisée et la controlatérale, la dent semble bloquée dans son alvéole. Le test de percussion est douloureux, les tests de sensibilité pulpaire sont négatifs.
L’examen radiographique montre une diminution de l’épaisseur du ligament parodontal et une disparition totale au niveau de la région apicale. La racine est en général intacte.
Les traumatismes alvéolo-dentaires
Traitement
Il dépend essentiellement du stade d’évolution radiculaire.
Dents immatures On observe généralement une ré-éruption spontanée qui peut demander plusieurs semaines. La vitalité pulpaire doit être contrôlée à 3 semaines, 6 semaines, tous les 2 mois jusqu’à 5 ans. Si la dent ne fait pas sa ré-éruption spontanée, la dent est extrusée orthodontiquement.
Dents matures Si le déplacement est minime, la ré-éruption naturelle peut se faire, la vitalité pulpaire est surveillée et en cas de nécrose, un traitement canalaire est effectué. Si le déplacement est important, le repositionnement de la dent peut se faire par des moyens chirurgicaux ou orthodontiques
Suivi et pronostic
Les dents sont contrôlées à 3 semaines, 6 semaines, 2 mois, 6 mois puis tous les 6 mois pendant 5 ans. Certaines dents peuvent montrer une ankylose 5 ans après.
Le pronostic dépend de l’état pulpaire et du stade de développement radiculaire
4-5 : Expulsion
C’est un accident très fréquent sur dents permanentes immatures en raison de leurs racines très courtes et de la laxité ligamentaire.
La réparation d’un tel traumatisme dépend de la survie pulpaire et de la guérison du ligament parodontal. Le facteur le plus déterminant est le temps extra-alvéolaire.
Le pronostic du traitement dépend étroitement du temps extra-alvéolaire et du milieu de conservation :
– Après 1h de conservation à sec, aucune cellule parodontale ne peut survivre
– la pulpe se nécrose systématiquement du fait de la rupture du paquet vasculo-nerveux.
Les traumatismes alvéolo-dentaires
Dans les conditions optimales, la réparation s’effectue selon le schéma suivant :
– Au niveau du ligament parodontal : Au bout d’une semaine, on observe une revascularisation du ligament parodontal, une réattache des fibres desmodontales sur la racine et la formation d’une nouvelle attache gingivale.
– Au niveau de la pulpe : La revascularisation commence 4 jours après le traumatisme et progresse ½ mm par mm/jr. Les tests de sensibilité peuvent être positifs seulement 2 mois après le traumatisme
1 : Diagnostic
L’examen clinique correspond au déplacement complet hors de son alvéole. L’alvéole est déshabitée. Si la dent est retrouvée, il faut vérifier l’intégralité de la racine.
L’examen radiographique peut révéler l’existence ou non d’une fracture alvéolaire associée.
Traitement
4-5-2-1 : Objectifs du traitement
Ce traumatisme requiert un traitement d’urgence, les cellules desmodontales se dessèchent et se nécrosent dans les 30 minutes. Il existe deux options thérapeutiques : Réimplantation immédiate, réimplantation retardée.
4-5-2-2 : Traitement d’urgence
1ère séance
La réimplantation sur le lieu d’accident est recommandée. Le praticien peut conseiller au patient de réimplanter sa dent sur le site. En cas d’impossibilité ou de refus. Il préconise de l’immerger dans un milieu adéquat (lait ou sérum physiologique).
Une fois le patient au cabinet, la dent est examinée et nettoyée au sérum physiologique. L’alvéole est rincée délicatement au sérum physiologique pour éliminer le caillot source d’ankylose.
Si le temps extra-alvéolaire est inférieur à 60 mn, et l’apex mature, la dent est replacée doucement dans l’alvéole avec une légère pression digitale. La radiographie contrôle le bon repositionnement.
Si le temps extra-alvéolaire est supérieur à 60 mn et l’apex immature, la réparation parodontale et la revascularisation pulpaire sont possibles, la réimplantation s’effectue comme pour la dent mature.
Une contention est placée pendant 2 semaines.
Les prescriptions nécessaires sont (hygiène bucco-dentaire, bains de bouche à la chlorhexidine/10 jrs, une couverture ATB et antalgique / 4jrs.
2ème séance
Une semaine après, le traitement canalaire est effectué avec obturation canalaire intermédiaire à l’hydroxyde de calcium. L’obturation canalaire définitive s’effectuant 1 an après
Les traumatismes alvéolo-dentaires
Suivi
Les séances de contrôle se font toutes les 3 semaines, 6 semaines puis tous les ans pendant 5 ans.
Pronostic
Il dépend surtout de 3 facteurs :
Le temps extra-alvéolaire
Le milieu de conservation
Le stade de développement radiculaire.