Stratégies thérapeutiques et Notion de consentement éclairé en traitement implantaire

Stratégies thérapeutiques et Notion de consentement éclairé en traitement implantaire

Introduction

La stratégie thérapeutique, autrement dit le choix des différents protocoles chirurgicaux et des différents concepts prothétiques, doit avoir comme objectif final la réalisation d’une prothèse fonctionnelle et esthétique.

Procédures ou protocoles chirurgicaux

Protocole d’aménagement tissulaire

(Voir cours « aménagement tissulaire »)

Techniques de pose d’implant

Techniques conventionnelles

• Élévation du lambeau et mesure de l’épaisseur osseuse vestibulo-linguale : Cette étape permet d’évaluer l’épaisseur de l’os pour une planification précise.
• Forage à travers le guide chirurgical statique : Utilisé pour optimiser la position implantaire.
• Marquage du point d’impact : Réalisé par une fraise boule ou un foret pointeur.
• Réalisation du forage sous irrigation continue : Les séquences de forage sont adaptées aux différentes qualités/densités osseuses.
• Mise en place de l’implant.

Technique en deux temps chirurgicaux (implant enfoui)

La technique enfouie, préconisée par Branemark, est majoritairement conseillée par la plupart des concepteurs. Elle a l’avantage de mettre l’implant en nourrice pendant la période d’ostéointégration, à l’abri :

• du milieu externe,
• des contraintes fonctionnelles ou parafonctionnelles,
• notamment de la prothèse provisoire.

Protocole :

• Une vis de couverture correspondant au diamètre de l’implant est mise en place le jour de la pose.
• Le lambeau est suturé bord à bord, sans tension, par un point en X ou un surjet passé selon l’étendue du site opératoire.
• Après la phase de mise en nourrice, qui dure deux à quatre mois, on procède au désenfouissement de l’implant.

Technique non enfouie : technique en un temps

L’approche en un temps chirurgical est préférable à l’approche en deux temps chez les patients partiellement édentés, car elle :

• évite une deuxième intervention,
• raccourcit la durée du traitement,
• réduit le coût.

Protocole :

• Un pilier de cicatrisation correspondant au diamètre de l’implant et à l’épaisseur des tissus mous est vissé sur l’implant, dont le positionnement vertical est supra-crétal.
• Le lambeau est adapté autour des piliers et suturé sans tension par des points matelassés verticaux afin d’obtenir un positionnement stable des tissus mous.

Techniques avancées

• Extraction et implantation immédiate.
• Flapless : Technique sans lambeau, non invasive. Le but est de mettre en place des implants sans incision ni décollement des tissus mous. Inconvénient : la non-visualisation directe du tissu osseux sous-jacent.

Règles de positionnement tridimensionnel de l’implant

• Sens mésio-distal :
• Un minimum de 1,5 mm entre une dent et un implant.
• Un minimum de 3 mm entre les implants.
• Sens apico-coronaire : Le col de l’implant doit être situé entre 1 et 3 mm des collets des dents adjacentes.
• Sens vestibulo-palatin : Préserver un minimum de 2 mm de corticale en vestibulaire de l’implant.

Stratégies prothétiques

Prothèse unitaire FIXE

• Prothèse unitaire : Solution pour remplacer une seule dent.
• Bridge : Utilisé pour remplacer plusieurs dents adjacentes.
• Prothèse partielle amovible : Acceptable à condition d’être parfaitement stabilisée par suffisamment d’implants avec des systèmes d’attachements pour stabiliser une prothèse amovible (stellite, totale, etc.).

Le choix prothétique est guidé par :

• le volume osseux disponible,
• l’occlusion,
• les exigences prothétiques,
• la demande esthétique du patient.

Prothèse vissée

Indications :

• Espace inter-arcades réduit (< 7 mm).
• Profil d’émergence de l’implant compatible avec la couronne (accès à la vis).

Avantages :

• Démontage très aisé de la prothèse.
• Connexions par l’intermédiaire de piliers usinés.
• Absence d’utilisation d’un ciment de scellement.

Inconvénients :

• Anatomie occlusale altérée.
• Profil d’émergence anatomique parfois difficile à réaliser.
• Émergence des vis sur les surfaces occlusales.

Prothèse scellée

Indications :

• Compatible avec un espace inter-arcades > 7 mm.

Avantages :

• Respect de l’anatomie des surfaces occlusales prothétiques.
• Profil d’émergence anatomique.
• Le ciment de scellement facilite une adaptation passive de l’armature.
• Résistance à la fracture élevée des vis.
• Équilibration occlusale facilitée.

Inconvénients :

• Difficulté de démontage.
• Risque de débordement du ciment de scellement en sous-gingival.

Maintenance implantaire

Objectifs

• Maintenir à long terme les résultats esthétiques et fonctionnels obtenus.
• Prévenir l’apparition de complications biologiques et biomécaniques.
• Intercepter les problèmes éventuels en les traitant le plus tôt possible.

Composantes de la maintenance

• Observation des tissus péri-implantaires : Permet de détecter l’inflammation, les récessions (apparition des piliers ou des spires), ou une fistule.
• Palpation des tables osseuses externe et interne : Permet de détecter des déhiscences vestibulaires et/ou palatines, pouvant provoquer une suppuration ou une douleur.
• Sondage : Détermine la profondeur de poche et peut révéler un saignement, signe d’un site actif de maladie péri-implantaire.
• Examen radiographique : Permet d’objectiver la présence ou l’absence de perte osseuse et de faire un diagnostic différentiel entre une mucosite et une péri-implantite.
• Examen de la supra-structure prothétique : Contrôle du vissage/dévissage et des surcharges occlusales.

Fréquence

La fréquence des séances de maintenance doit être individualisée en fonction du risque de chaque individu à développer une complication péri-implantaire, en tenant compte :

• Risques liés au patient : Tabac, antécédents de maladie parodontale, dextérité pour le nettoyage, maladies systémiques, etc.
• Risques liés à l’implant : Position tridimensionnelle, proximité implantaire, anatomie prothétique, état de surface, etc.
• Risques liés au site implantaire : Quantité et qualité des tissus péri-implantaires, santé parodontale.

Consentement éclairé

« Ceci constitue une obligation médico-légale. L’intervention peut alors être programmée. »

Historique

Origine du droit au consentement du patient

Après les horreurs de la Seconde Guerre mondiale, le concept philosophique et religieux de dignité humaine a pris une place éminente dans le droit des Nations. La dignité de la personne humaine constitue le fondement des droits de l’homme. La Déclaration universelle des droits de l’homme (DUDH), adoptée le 10 décembre 1948 par l’Assemblée générale des Nations Unies, proclame que tous les membres de la famille humaine possèdent une « dignité inhérente » (Préambule) et dispose que « tous les êtres humains naissent libres et égaux en dignité et en droits ».

Il y a cinquante ans, les médecins imposaient souvent aux patients, sans explication, ce qu’ils jugeaient bon pour eux, une attitude alors socialement acceptée. Dans les années soixante, des recherches médicales violant les libertés individuelles et l’intégrité des personnes ont remis en cause le fait de laisser les médecins seuls juges des actions à entreprendre. L’exigence d’obtenir le consentement des sujets avant des procédures de recherche ou des interventions sur leur corps est devenue le moyen de rétablir l’équilibre entre le respect des personnes et les impératifs du progrès techno-scientifique et du pouvoir médical.

Actuellement, informer les patients et obtenir leur adhésion aux actes de soins ou de recherche proposés est devenu la norme.

« Le consentement libre et éclairé se déroule entre le professionnel et le patient et les engage tous les deux. »

Qualités fondamentales du consentement éclairé

Pour être valable, le consentement doit posséder trois qualités fondamentales :

• Libre : Donné volontairement, sans pression médicale, familiale ou sociale.
• Éclairé : Le participant doit avoir une compréhension raisonnablement complète de l’objet, des risques, des bénéfices potentiels, et disposer de toutes les informations nécessaires pour prendre une décision en connaissance de cause.
• Continu : Le consentement doit être maintenu tout au long de la procédure.

Modalités de l’information

Selon le code de déontologie médicale, une information « claire » signifie une information « intelligible ». Elle doit être :

• Simplifiée par rapport à un exposé spécialisé, évitant un langage trop technique et des détails superflus.
• Le praticien a un rôle pédagogique (du latin docere : enseigner, instruire), impliquant simplification, répétition et échange.
• Il faut s’assurer que le patient comprend, lui laisser poser des questions, et lui proposer de reformuler ce qu’il a compris.

Modalités d’obtention du consentement

Consentement écrit

• Le consentement est généralement oral, car le contrat médical est traditionnellement un contrat oral.
• Le consentement écrit est obligatoire dans certaines circonstances (prélèvements d’organes, recherche biomédicale, pose d’implants dentaires, etc.).
• Il a pour objectif de protéger le patient, constituant une preuve écrite qu’il a été informé et a librement consenti.
• Le patient doit bénéficier d’informations loyales, claires et adaptées à son degré de compréhension, sans pression ni contrainte.
• Donner son consentement éclairé implique de connaître les alternatives thérapeutiques, leurs avantages et inconvénients.

C’est sur la base de cet échange que le patient peut accepter ou refuser ce que préconisent les professionnels de santé, dont la volonté doit être respectée.

Cas particuliers de consentement exprimé par un tiers

Dans certains cas, il est impossible de demander au patient d’exprimer personnellement son consentement :

• Patients mineurs : Les parents ou représentants légaux donnent le consentement.
• Patients majeurs sous tutelle : Le tuteur exprime le consentement si le juge l’a décidé. Sinon, le principe d’autonomie s’applique.
• Patients incapables de s’exprimer : Le consentement est obtenu des proches ou de la personne de confiance désignée par le patient.
• Situations graves et urgentes : Si le patient ou ses représentants ne peuvent s’exprimer, les médecins doivent réaliser les soins nécessaires sous leur seule responsabilité.

Code et loi de santé

Code de déontologie médicale algérien

• Article 43 : Le médecin ou chirurgien-dentiste doit s’efforcer d’éclairer son patient par une information intelligible et loyale sur les raisons de tout acte médical.
• Article 44 : Tout acte médical présentant un risque sérieux est subordonné au consentement libre et éclairé du patient ou de ses représentants. En cas de péril ou d’incapacité, le médecin doit donner les soins nécessaires.

Nouvelle loi sanitaire (2018)

• Article 343 : Aucun acte médical ou traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé du patient. Le médecin doit respecter la volonté du patient après l’avoir informé des conséquences de ses choix. L’information porte sur les investigations, traitements, actions de prévention, leur utilité, urgence, conséquences, risques, alternatives, et conséquences d’un refus. Les droits des mineurs ou incapables sont exercés par les parents ou représentants légaux.
• Article 344 : En cas de refus, une déclaration écrite peut être exigée. En cas d’urgence, de maladie grave ou contagieuse, ou si la vie du patient est menacée, le professionnel doit prodiguer les soins, même sans consentement.

Essentiel en implantologie

Obligation de moyens (consultation préopératoire)

• Réalisation d’un bilan de santé, examen clinique, examens radiologiques.
• Établissement d’une fiche médicale retraçant chronologiquement les soins, incluant le bilan de santé, le plan de traitement-devis, et le consentement éclairé.

Obligation de surveillance et de suivi

• Suivi régulier pour garantir la pérennité des résultats et prévenir les complications.

Poursuites en cas de défaut de consentement

Au plan pénal

• Tout acte médical effectué sans consentement est défectueux et considéré comme des coups et blessures volontaires, privant le médecin de la protection de la loi.

Au plan civil

• Le défaut de consentement engage la responsabilité civile du médecin, constituant un manquement aux obligations contractuelles.

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Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

Stratégies thérapeutiques et Notion de consentement éclairé en traitement implantaire