Prothèse amovible partielle et tissus de soutien / Prothèse Dentaire
Introduction
« Au cours des principales fonctions de mastication et de déglutition, toutes les prothèses amovibles, aussi bien conçues soient-elles, se déplacent » (Le Joyeux). De ce fait, les prothèses partielles amovibles à châssis (PPAC) sont considérées comme potentiellement pathogènes vis-à-vis des tissus parodontaux en raison :
- De leur caractère amovible et de la fréquence des mouvements d’insertion et de désinsertion qui exposent les dents supports à des forces nocives.
- De la différence de compressibilité tissulaire entre le desmodonte (0,1 mm) et la fibro-muqueuse d’appui (0,4 à 2 mm), ce qui rend instable le terrain sur lequel reposent les selles, notamment dans les édentements distaux.
Structures anatomiques supportant une PPAC
La PPAC repose à la fois sur les tissus durs des couronnes dentaires, la fibro-muqueuse des secteurs édentés et sur la muqueuse.
Structures dento-parodontales
L’odonte
L’émail est en contact direct avec :
- Les moyens de rétention et de stabilisation : crochets, barre cingulaire, et coronaire.
- Les dents artificielles : soit par contact occlusal antagoniste, soit au niveau des contacts proximaux.
Le parodonte
La PPAC repose sur la gencive des crêtes édentées (selle et fausse gencive) et par la connexion principale au niveau du palais.
Structures ostéo-muqueuses
La muqueuse buccale
Elle tapisse la totalité de la cavité buccale (plancher buccal, vestibule, crêtes alvéolaires, voûte palatine, face interne des joues et des lèvres) et se trouve en contact direct avec l’intrados, l’extrados et les bords de la prothèse.
Le support osseux
La physiologie du tissu osseux est influencée par les forces transmises par l’intermédiaire de la fibro-muqueuse. Si ces forces restent dans les limites de la résistance tissulaire, le tissu osseux réagit de manière satisfaisante. Si elles dépassent le seuil de résistance, il y a résorption. Cette résorption entraîne un déséquilibre prothétique qui engendre des traumatismes répétés, se traduisant au niveau de la fibro-muqueuse par une inflammation qui atteint le tissu osseux, créant un cercle vicieux.
Structures périphériques
Les freins, ligaments, voile du palais, lèvres, base sublinguale et les tissus du plancher buccal mobilisés par la langue sont en contact avec les bords et l’extrados de la prothèse.
Évolution des structures anatomiques en absence de restauration prothétique
Modifications des structures dento-parodontales
L’odonte
Lors de la perte d’une ou plusieurs dents, des modifications au niveau de l’arcade surviennent :
- Migration mésiale des dents distales et migration distale des dents mésiales.
- Égression en absence de dents antagonistes. Ces mouvements entraînent :
- Rupture des points de contact.
- Modification du plan d’occlusion.
- Troubles de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM).
- Pathologies du parodonte.
Le parodonte
Tous les constituants du parodonte sont concernés par les changements résultant de l’édentation partielle :
- Absence de point de contact → inflammation et perte d’attache épithéliale.
- Dent sans antagoniste → épaisseur du ligament alvéolo-dentaire (LAD) diminuée par hypofonction → raréfaction osseuse et désorganisation des travées.
Modifications des structures ostéo-muqueuses
La muqueuse
- Hyperplasie des zones proximales.
- Épaississement de la muqueuse au sommet des crêtes (forme pyramidale).
- Migration de la ligne mucco-gingivale.
Le tissu osseux
Toute édentation non compensée provoque une résorption osseuse évoluant selon l’axe des dents :
- Centripète au maxillaire supérieur.
- Centrifuge à la mandibule, à l’exception du secteur antérieur.
Modifications des structures périphériques
- Hypertrophie de la langue.
- Plancher buccal soulevé par les glandes sublinguales débordant sur les crêtes osseuses atrophiées.
- Prolifération des diapneusies de la face interne de la joue qui est aspirée.
Impératifs de conception d’une PPAC (impératifs parodontaux)
Pour être bio-fonctionnelle, la PPAC doit être conçue selon certains impératifs.
Équilibre prothétique
C’est le respect de la triade d’équilibre de P. Housset : « sustentation, stabilisation, rétention ».
Sustentation
« Ensemble des forces axiales qui s’opposent à l’enfoncement de la prothèse dans ses tissus de soutien. »
Elle dépend de facteurs anatomiques, biomécaniques et de la conception prothétique.
Facteurs anatomiques et biomécaniques
L’anatomie et le comportement biomécanique des tissus de support créent des conditions de sustentation plus ou moins favorables :
- Les crêtes édentées : hautes et larges, résultant d’une résorption alvéolaire modérée, recouvertes d’une fibro-muqueuse dense et bien attachée au périoste, constituent un support très favorable.
- Le recouvrement muqueux : il est d’autant plus important que le nombre de dents conservées sur l’arcade est réduit. Par exemple :
- Dans les classes encastrées de petite et moyenne étendue, l’appui est essentiellement dento-parodontal.
- Dans les classes distales, l’appui est essentiellement ostéo-muqueux, le recouvrement muqueux doit être important, d’où l’utilisation de la plaque pleine dans les cas de classe I et classe II de Kennedy-Applegate (KA) de grande étendue.
- La dualité tissulaire : compte tenu de la différence de compressibilité tissulaire (0,1 mm au niveau de la dent et 0,4 à 2 mm au niveau de la fibro-muqueuse), l’effort de sustentation doit être harmonisé et bien réparti entre le desmodonte (appui dentaire) et la fibro-muqueuse (appui ostéo-muqueux) avec une empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle en un seul temps (même technique qu’en prothèse totale amovible) ou bien avec une empreinte adaptée en deux temps selon la technique de McCracken :
- 1er temps : empreinte globale.
- 2ème temps : empreinte des secteurs édentés (empreinte anatomo-fonctionnelle), permettant d’enregistrer la fibro-muqueuse dans une situation proche de celle qu’elle occupera sous les selles quand la prothèse sera mise en charge. Ne pas tenir compte de cette dualité tissulaire entraîne une surcharge au niveau de la fibro-muqueuse → résorption du support osseux sous-jacent → mobilisation des dents supports.
- Le nombre de dents à solliciter : directement lié à la qualité du parodonte ; plus celui-ci est affaibli, plus il convient de multiplier les appuis.
- Les dents isolées : ayant un support parodontal réduit, elles sont prédisposées à la mobilisation (du fait de l’absence de calage mésial et distal) lorsqu’elles sont utilisées comme dents piliers en PPAC. Pour renforcer leur support parodontal, elles doivent être reliées aux dents les plus proches par un bridge avant d’être employées comme piliers.
Facteurs liés à la conception prothétique
- Taquets occlusaux : leur rôle essentiel est d’assurer la sustentation au niveau des organes dentaires. Ils empêchent l’enfoncement de la prothèse dans la fibro-muqueuse d’appui entre crochets et dents piliers. Plus leur nombre augmente, meilleure est la répartition de la charge occlusale sur les dents restantes.
- Les selles : elles doivent largement recouvrir les crêtes pour solliciter l’appui ostéo-muqueux. Plus la surface développée est grande, moins la prothèse a tend à s’enfoncer sous la pression induite par la mastication. Une empreinte anatomo-fonctionnelle est nécessaire pour déterminer avec précision l’extension des bords prothétiques dans les classes I et II de KA.
- La connexion principale :
- Au maxillaire supérieur : la participation de la connexion principale à la sustentation est recherchée à chaque fois que l’édentement est important.
- À la mandibule : la barre linguale, toujours à distance des tissus, n’exploite aucun appui (ne participe pas à la sustentation). Le bandeau lingual et l’entretoise cingulaire reposant sur la face linguale des dents sont des éléments annexes de sustentation. Il convient donc de toujours calculer largement le nombre des taquets occlusaux lors des traitements des édentements mandibulaires.
Stabilisation
« Réaction s’opposant aux forces tendant à faire subir à la prothèse des mouvements de translation horizontale ou de rotation » (E. Batarec).
En raison de son caractère amovible, la PPAC ne peut prétendre à l’absolue fixité de la prothèse conjointe. Le déplacement d’une selle en extension, considérée isolément, peut résulter de la combinaison de six mouvements fondamentaux (trois rotations et trois translations). La conception globale de la prothèse doit contribuer à les contrarier, essentiellement par :
- Le bras de calage.
- La rigidité du châssis.
- Une occlusion équilibrée.
- Des selles larges.
Rétention
« Réaction désignant l’ensemble des forces qui s’opposent à la séparation entre prothèse et surface d’appui » (E. Batarec).
En PPAC, les éléments de rétention sont :
- Les crochets : par l’extrémité flexible du bras rétentif. Ils peuvent se montrer agressifs vis-à-vis de l’émail et du parodonte lors des mouvements d’insertion. Pour cela :
- Choix d’un axe d’insertion convenable.
- Des méplats linguaux sont réalisés, permettant au bras de calage de soutenir la dent pilier pendant tout le mouvement d’insertion. Quand la partie flexible du bras rétentif traverse la ligne guide, la poussée du bras rétentif est absorbée par l’élasticité du métal et non par celle des fibres ligamentaires du desmodonte. Une fois en place, le crochet ne doit exercer aucune pression sur la dent pilier : c’est la notion de passivité.
- Les attachements préfabriqués : leur encombrement favorise l’accumulation de la plaque bactérienne par difficulté d’hygiène → maladie parodontale.
Choix d’un axe d’insertion
Le choix d’un axe d’insertion est crucial, car même si la prothèse est équilibrée, elle peut développer des forces nocives lors de l’insertion et de la désinsertion dans un mouvement dont la trajectoire est difficile à retrouver. La prothèse devrait s’insérer selon une trajectoire parallèle aux axes dentaires.
Respect des tissus muqueux
Les zones de la surface d’appui qui justifient une attention particulière sont :
- La gencive marginale et interdentaire.
- Les parties dures saillantes.
Principe du décolletage de Housset
Le décolletage est un dessin particulier de la plaque qui doit suivre les collets des dents tout en formant une courbe régulière, sensiblement parallèle aux collets, à une distance de 5 à 6 mm au niveau des dents antérieures et de 7 à 8 mm au niveau des dents postérieures. Si le décolletage est insuffisant, la gencive est comprimée, aspirée dans le hiatus, devient hyperplasique et saigne au moindre contact.
Présence d’exostose, suture médiane saillante
Pour éviter une compression, une décharge de 0,2 à 0,3 mm est prévue dans l’intrados de la connexion principale.
Barre et bandeau lingual
Ils doivent être espacés de la table interne (gencive marginale et collet dentaire) de 0,2 à 0,4 mm.
Points de contact interdentaires
Des contacts proximaux corrects doivent s’établir entre la dent prothétique et la dent naturelle pour assurer une stabilité prothétique dans le sens mésio-distal et empêcher la pénétration de débris alimentaires.
Connexions secondaires
Le contact avec la gencive interdentaire est proscrit. Une décharge de 0,2 mm est prévue au laboratoire pour éviter de comprimer la papille interdentaire.
Rigidité
Mise à part la partie flexible du bras rétentif du crochet, tous les autres éléments du châssis métallique doivent être rigides pour assurer une distribution équilibrée de la charge occlusale développée pendant la mastication. Une insuffisance de rigidité engendre des forces de torsion dangereuses pour les dents piliers, entraînant résorption osseuse et mobilité dentaire. Cette rigidité est liée à la nature et à l’épaisseur du métal.
Métaux utilisés
Les métaux répondant le mieux à ces impératifs sont :
- Alliages à base de chrome-cobalt (stellites) : les plus utilisés grâce à leur :
- Rigidité.
- Dureté voisine de celle de l’émail.
- Légèreté, coût modéré.
- Grande résistance à la corrosion.
- Stabilité dimensionnelle maximale.
- Biocompatibilité tissulaire, polissage parfait.
- Seul l’allongement à la rupture est jugé insuffisant.
- Alliages d’or type IV : lourds, onéreux, moins rigides.
- Alliages à base de nickel-chrome : manque d’élasticité.
- Alliages à base de titane : excellents, mais nécessitent une grande expérience au laboratoire et un coût élevé.
Équilibre occlusal
Le montage des dents artificielles doit assurer une bonne répartition des charges occlusales entre dents naturelles et dents prothétiques selon le concept occluso-prothétique choisi.
Maintenance de l’appareillage (phase post-prothétique du traitement)
- Visites de contrôle périodiques pour déceler toute modification susceptible d’engendrer des perturbations de l’appareil manducateur.
- Rebasages à moyen et long terme pour aboutir à une occlusion stable et maintenir des rapports constants entre la prothèse et les tissus de support.
- Motivation du patient à l’hygiène bucco-dentaire et à l’entretien de sa prothèse après chaque repas.
Conclusion
Parmi les facteurs de conception développés dans ce cours, certains permettent à l’acte prothétique d’atteindre son double objectif esthétique et fonctionnel, et s’appliquent à toute prothèse, qu’elle soit conjointe ou adjointe, complète ou partielle. D’autres, plus spécifiques et tenant compte des caractéristiques des PPAC, visent à éviter tout risque de lésion au niveau des tissus parodontaux.
Bibliographie
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- Lepers, E., Robin, J.C., et al. Memento clinique de prothèse adjointe partielle à l’usage des étudiants. Octobre 1974.
- Jourda, Gérard. Prothèse partielle amovible, prothèse combinée, Répertoire de cas cliniques et tracés : tome 1, 2. EDP Science, 2015.
- Schittly, Jean, Schittly, Estelle. Conception et réalisation des châssis en prothèse amovible partielle. Éditions Cdp, novembre 2017.
- Schittly, Jean, Schittly, Estelle. Prothèse amovible partielle, clinique et laboratoire. 2e édition, France, 2012.
- Nally, Jean-Noël. La prothèse partielle amovible à châssis coulé, principes et techniques. 2e édition, septembre 1977.
- Borel, J-C., Schittly, J., Exbrayat. Manuel de prothèse partuelle amovible. 2e édition, Paris, 1994.
- Louis, Jean-Paul. Les empreintes l’essentiel. Id, presse édition media, septembre 2018.
- Begin, Marcel. La prothèse partielle amovible, conception et tracés des châssis. Quintessence International, Paris, 2004.
- Begin, Marcel, Fouilloux, Isabelle. Les attachements en prothèse. Quintessence International, Paris, 2012.
- Brien, Normand. Conception et tracé des prothèses partielles amovibles. Édition Prostho Canada, 1996.
Prothèse amovible partielle et tissus de soutien / Prothèse Dentaire
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