PROTHESE TRANSITOIRE ET PROTHESE IMPLANTAIRE (Généralités)
I- Terminologie
1 Prothèse temporaire
La prothèse temporaire est une nouvelle ou ancienne prothèse modifiée portée durant les périodes d’ostéo-intégration ou d’élaboration de la prothèse définitive.
Les prothèses temporaires ne sont jamais bien adaptées. Leurs insuffisances ne permettent en rien l’adaptation au port future d’une prothèse implant portée.
Cela signifie que ce type de prothèse n’utilise pas les implants en tant que pilier permettant la stabilisation prothétique durant les phases de cicatrisation osseuse. Son rôle essentiel réside principalement dans la compensation d’une édentation en réhabilitant le système manducateur sans se servir du système implantaire.
Il s’agit alors dans ces cas:
• de prothèses amovibles dont l’intrados est aménagé avec des résines à prise retard.
• des prothèses d’usage ou bien de nouvelles prothèses, fixées (dento-portée), mais adaptées aux conséquences de la pose d’implants, en ce sens un aménagement sera réalisé au niveau de la zone péri-implantaire (dégagement des intrados des pontiques par exemple).
2 Prothèse transitoire
La prothèse transitoire est une “prothèse portée après ou à la place d’une prothèse temporaire et dont la conception est spécialement adaptée à l’apprentissage de l’accès au nettoyage, à l’esthétique et au remodelage osseux après l’ostéo-intégration”.
La conception de ce type de prothèse (formes, dimensions, moyens d’ancrage…) s’approchent de la prothèse définitive. C’est elle qui va permettre d’apporter les derniers changements à la prothèse définitive en validant :
– forme, teinte et position des dents ainsi que l’occlusion
– contrôle de la maintenance d’hygiène et modification pour faciliter l’accès au nettoyage
– contrôle de la phonétique
– maintien de l’ostéo-intégration : rôle dans la formation et réorganisation de l’os mature favorisée par une sollicitation fonctionnelle, plus progressive du tissu de soutien
3 Prothèse d’attente
C’est une prothèse conçue comme la prothèse définitive mais dont les dents en extension sont moins nombreuses ou plus étroites et qui est portée pendant la période de remodelage osseux après l’ostéo-intégration.
C’est une prothèse sensiblement identique à la prothèse définitive mais où les charges fonctionnelles sont réduites. Elles sont mises en place dans les cas de mise en charge progressive lorsque les implants ou les fondations osseuses ne sont pas dignes d’une confiance
absolue.
II- Les différentes prothèses de temporisation utilisées en implantologie
La prothèse de transition permet une mise en condition progressive musculaire et articulaire, esthétique, phonétique et psychologique du patient et nous fournit l’ensemble des impératifs nécessaires à la réalisation de la prothèse définitive.
Nous allons envisager les différentes possibilités de temporisation:
Prothèse temporaire amovible,
Prothèse temporaire fixée dento-portée,
Prothèse temporaire fixée implantoportée
1 PROTHESES DE TEMPORISATION AMOVIBLES
Indications
La prothèse amovible transitoire est la solution la plus simple techniquement car elle s’adapte à toutes les situations cliniques:
– édentement unitaire
– édentement complet
– édentement partiel postérieur
– édentement partiel encastré de faible ou de grande étendue (supérieur à 5 dents).
Elle sera élaborée très rapidement après les extractions ou mieux avant, selon le principe de la prothèse post extractionnelle pour que le patient reste édenté le moins de temps possible. On peut également envisager d’utiliser la prothèse d’usage du patient. Il acceptera plus facilement la phase transitoire.
Les prothèses à châssis métallique ne pourront être conservées que si les retouches au niveau de l’intrados autorisent un espacement assez important et ne fragilisent pas la prothèse.
Si la prothèse se fracture, elle transmettra des forces iatrogènes nuisant à l’ostéo-intégration
Avantages
• Elle s’adapte à toutes les situations cliniques
• Sa rapidité d’exécution permet au praticien de la mettre en place immédiatement après les extractions. Elle aura été réalisée auparavant, selon les principes de la prothèse immédiate
• En résine, elle représente un coût financier réduit
• Elle ne nécessite pas de préparation des dents résiduelles existantes
• Elle permet une hygiène orale aisée.
PROTHESE TRANSITOIRE ET PROTHESE IMPLANTAIRE (Généralités)
Inconvénients
• Le caractère amovible
. Il faut réaliser des modifications de l’intrados de la prothèse transitoire en regard des implants afin d’éviter toute sollicitation mécanique
2 PROTHESES DE TEMPORISATION DENTO-PORTEES
Un très grand nombre de patients souhaitent avoir une prothèse temporaire fixée dans l’attente d’un bridge implanto-porté. Selon l’édentement à restaurer, le recours à la prothèse temporaire fixée sera plus ou moins aisé et impliquera parfois une modification du plan de traitement avec un allongement significatif de sa durée.
3 PROTHESES DE TEMPORISATION IMPLANTO-PORTEES
La prothèse de temporisation implanto-portée permet la gestion de la période pré implantaire et de la période d’ostéo-intégration,
Les procédés de mise en charge immédiate éliminent la période de temporisation: les implants sont totalement fonctionnels dès le jour de la pose. La prothèse qui les recouvre n’est que la copie conforme de la prothèse définitive.
3.1 Les prothèses de temporisation immédiate
Le but de ce genre de restauration sera de rétablir une fonction esthétique et n’auront aucun but fonctionnel.
Conditions de mise en place
– L’implant doit avoir une excellente stabilité primaire le jour de la pose.
– L’anatomie occlusale des prothèses transitoires sera exempte de tout contact avec les autres reliefs occlusaux antagonistes
Avantages
• Les patients quittent l’intervention chirurgicale avec une prothèse provisoire qui permet de restaurer l’esthétique de façon optimale.
• La cicatrisation des tissus mous est guidée par la prothèse transitoire pour une meilleure intégration prothétique finale.
Inconvénients
Ce type de restauration provisoire n’est possible que lorsqu’il n’y a aucun contact fonctionnel. Il convient alors de mettre en garde le patient de façon à ce qu’il n’interpose pas la prothèse au cours des fonctions de mastication notamment.
Mise en charge immédiate
La mise en charge immédiate consiste à placer la partie prothétique et à la mettre en fonction immédiatement après la pose de l’implant. L’élément prothétique sera soit une prothèse transitoire, soit la prothèse définitive.
Le principe de la mise en charge immédiate viole deux règles fondamentales de l’approche implantaire selon Brânemark PI:
• Le recouvrement des implants par la muqueuse lors de leur mise en place.
• La mise en fonction des implants après un délai de cicatrisation de 3 à 6 mois.
III- Les prothèses implantaires
A. Prothèse implanto-portée transvissée
Ce type de prothèse est défini comme une restauration transvissée soit directement sur les implants, soit sur des éléments intermédiaires (piliers) eux-mêmes transvissés sur les implants.
La prothèse fixée transvissée peut être réalisée par une restauration à un ou deux étages selon le cas clinique et le choix du système implantaire. Un pilier avec un dispositif antirotationnel est indispensable pour la réalisation d’une restauration unitaire. Un pilier sans dispositif anti rotationnel peut être utilisé pour la réalisation d’une restauration plurale.
PROTHESE TRANSITOIRE ET PROTHESE IMPLANTAIRE (Généralités)
a- Avantages
Cette prothèse présente plusieurs avantages :
La dépose est facilitée en cas de nécessité (changement de vis, mobilité du pilier) ;
Le recul clinique est important (nombreuses publications)
La vis en or de la prothèse peut signaler un problème biomécanique
En effet, son dévissage alerte sur une complication prothétique (problème occlusal, surcharge fonctionnelle) ;
L’absence de ciment de scellement lors de la pose de la prothèse empêche tout risque d’agression péri-implantaire (fusion de ciment sous la muqueuse).
b) Inconvénients
- Chirugicaux
La position du puits d’accès limite souvent le champ d’action du chirurgien (incompatibilité des deux axes chirurgical et prothétique) selon le volume osseux disponible.
- Esthétiques
L’anatomie occlusale est altérée par la présence des puits d’accès aux vis.
Le profil d’émergence anatomique est parfois difficile à réaliser.
Dans le secteur maxillaire antérieur, l’inclinaison de la crête alvéolaire peut entraîner l’émergence de la vis sur la face véstibulaire
- Fonctionnels
La morphologie occlusale est altérée. La difficulté d’ajustement occlusal est plus ou moins importante en fonction de la taille du puits d’accès.
- Biomécaniques
Il y a un risque élevé de dévissage pour la vis de prothèse. En effet, elle est serrée à 10 Ncm.
Le risque de fracture de la céramique est plus important que pour une prothèse non transvissée, ceci est due à la jonction céramique/composite.
- Techniques
Est difficile à réaliser avec un grand nombre d’implants.
Des difficultés de réalisation surgissent en présence d’un espace prothétique limité (seule la restauration directe sur implants est alors envisageable).
La prothèse provisoire est difficile à réaliser
c. Dispositifs des prothèses transvissées
Deux grands types de prothèses transvissées sont distingués ;
A- la prothèse à un étage, dont la limite cervicale repose sur l’implant et non sur le pilier « interne ». Il s’agit d’une restauration prothétique « monobloc » directement transvissée sur les implants et utilisable dans les cas esthétiques antérieurs et dans les cas postérieurs à faible espace prothétique. Elle nécessite que l’orifice d’émergence de la vis soit situé au centre de la face occlusale.
Indications de cette technique
– Restauration unitaire ou plurale ;
– Restauration antérieure et postérieure ;
– Restauration esthétique avec une gencive fine ;
– Epaisseur des tissus mous inférieure à 2mm (hauteure gingivale) ;
– Espace interarcade prothétique faible (minimum possible de 4mm) ;
– Puits d’accès à la vis en occlusal (transvissage possible).
B– la prothèse à deux étages, dont la limite cervicale repose sur le pilier intermédiaire et non sur l’implant.
Il s’agit d’une solution dans laquelle la couronne et sa limite cervicale reposent entièrement sur le pilier et non sur l’implant. Cette technique est utilisable dans les cas antérieurs et postérieurs lorsque l’espace prothétique est suffisant et que la hauteur et l’épaisseur des tissus mous sont importantes. Elle nécessite que le puits d’accès soit en occlusal.
Indications des piliers transgingivaux :
– Restaurations unitaires ou plurales ;
– Restaurations antérieures ou postérieures
– Restaurations esthétiques
– Espace prothétique faible (minimum possible : 6mm) ;
– Hauteur des tissus mous supérieure ou égale à 2mm (hauteur gingivale) ;
– Correction d’axes implantaires convergents ou divergents
Limite des piliers transgingivaux :
– Orifice du pas de vis trop vestibulaire ou lingual (visibilité, fragilisation de la céramique);
– Axes implantaires avec une convergence ou une divergence supérieure à 35° ;
– Hauteur gingivale inférieure à 2mm ;
– Espace interarcade inférieur à 6,5mm.
PROTHESE TRANSITOIRE ET PROTHESE IMPLANTAIRE (Généralités)
B. Prothèse implanto-portée scellée
La prothèse scellée est définie comme une restauration scellée sur des éléments intermédiaires (piliers) transvissés sur les implants. La prothèse scellée peut être réalisée par une restauration à un ou deux étages selon le cas clinique et le choix du système implantaire.
La prothèse scellée à un étage est composée:
-d’un pilier standard interne conique en titane, droit ou angulé, qui est vissé ou transvissé ;
-d’une couronne avec une armature, métallique ou céramique, dont la limite périphérique
s’adapte parfaitement à l’implant. La rétention de la couronne se fait par scellement.
La prothèse scellée à deux étages comporte:
– un pilier prothétique transgingival en titane vissé ou transvissé sur l’implant ;
– une couronne avec une armature, métallique ou céramique, dont la limite périphérique s’adapte parfaitement à l’épaulement du pilier implantaire. La rétention de la couronne se fait par scellement.
a) Avantages
Cette prothèse présente de nombreux avantages :
– L’absence des puits d’accès aux vis des piliers permet que les surfaces des couronnes soit
identiques à celles conventionnelles. Cela offre un double avantage à savoir :
– une amélioration de l’esthétique principalement au niveau des faces occlusales des dents mandibulaires ;
– une possibilité d’équilibration et d’ajustement occlusal identique à celle de la prothèse fixée.
– L’espacement nécessaire au matériau d’adhésion facilite l’adaptation passive de l’armature
– Le résultat esthétique peut être optimisé en adaptant le profil d’émergence ;
– La dépose est facilitée si nécessaire (scellement avec un ciment provisoire) ;
– Le recul clinique est important (nombreuses publications).
b) Inconvénients
Les inconvénients sont nettement moins nombreux que ceux de la prothèse transvissée.
– Le ciment de scellement, lors de la pose de la couronne, peut provoquer une irritation de la muqueuse péri-implantaire en cas de fusion ou d’élimination incomplète dans les tissu mous
-En cas de dévissage de la vis du pilier, il est parfois nécessaire de découper la couronne malgré l’utilisation d’un ciment de scellement provisoire ;
-La maintenance et le démontage des prothèses sont difficiles à réaliser.