Le fluor sous toutes ses formes

       Le fluor sous toutes ses formes

1.  Introduction – Généralités
2.  Rappels sur les structures d’un émail jeune
3.  Mode d’action du fluor dans la cavité buccale
4.  Modes d’application du fluor
   1.  Apport du fluor par voie systémique
      1.    Fluoruration de l’eau
      2.    Fluoruration du sel de cuisine
      3.    Suppléments fluorés en comprimés ou en gouttes
   2.  Apport du fluor par voie topique
      1.    Les dentifrices fluorés
      2.    Les gels fluorés ou fluorurés
      3.    Les vernis fluorés
      4.    Les bains de bouche fluorés
      5.    Les gommes à mâcher ou chewing gum fluorés
5. Les dangers du fluor : les fluoroses
   1.  La fluorose dentaire 
   2.  La fluorose osseuse 
6.  Conclusion

1.  Introduction – Généralités

Une bonne santé bucco-dentaire est conditionnée par un équilibre entre les dents et le milieu buccal auquel elles sont confrontées.

Or nous savons que :

• d’une part ce milieu buccal comporte des éléments potentiellement pathogènes, qui sont essentiellement les microorganismes de la flore buccale, el les glucides alimentaires.
• et que d’autre part, l’émail qui est minéralisé à 95%, est de ce fait vulnérable aux acides produits par le métabolisme des bactéries.

Un déséquilibre entre ces deux éléments conduit à l’apparition des lésions carieuses.

C’est pourquoi les mesures de préventions et de prophylaxie doivent porter simultanément sur l’ensemble des paramètres en cause. 

Le fluor demeure l’essentiel associé à la prophylaxie dentaire.

2. Rappels sur les structures d’un émail jeune

Au moment de l’éruption, l’émail n’a pas encore atteint sa maturité et son degré de minéralisation définitifs, ce qui confère à l’émail une certaine porosité, qui favorise la diffusion d’éléments exogènes au sein du tissu.

A chaque baisse de PH, lorsque l’environnement dentaire devient acide, l’émail perd des ions minéraux, mais lorsque le PH remonte, grâce au pouvoir tampon de la salive, les ions minéraux reprécipitent sur l’émail.

De ces échanges ioniques résultera une modification de la composition des couches les plus externes de l’émail.

C’est ainsi que l’émail jeune est à la fois vulnérable face aux acides issus du métabolisme bactérien, mais aussi favorable à la perméabilité et à la pénétration des ions minéraux présents dans la salive (Ca⁺⁺, PO4⁼), ou apportés par un traitement  prophylactique.

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3. Mode d’action du fluor au niveau de la cavité buccale

Le fluor est un oligo-élément qui fait partie du cycle végétal et animal, et donc aussi du cycle alimentaire de l’homme. 

Les fluorures jouent un rôle essentiel dans la prévention des caries dentaires.
Ils exercent un effet systémique pendant la période de minéralisation des dents, pendant la formation des dents et avant leur percée dans la cavité buccale, par intégration du fluor dans l’émail des dents, cette action est complétée d’un effet topique après l’éruption dentaire, cette dernière repose sur l’incorporation d’ions fluorures exogènes, par l’émail. 

L’effet cariostatique principal des fluorures topiques s’explique par la formation de CaF2 qui précipite sur les surfaces saines ou dans les micropores des lésions actives non cavitaires. Quand la surface amélaire est exposée au fluor, les ions fluorures adhèrent à la surface et forment des cristaux de CaF. Ils vont agir comme un réservoir potentiel de libération de fluor

 Les effets du fluor sur la surface des dents sont de trois types :

• un effet bactéricide sur les germes de la plaque dentaire. Les conséquences sont une inhibition de la prolifération bactérienne de la plaque dentaire, et une inhibition de la formation des acides cariogènes. 

           (Le fluor ne saurait toutefois suffire à lui seul à l’élimination de la plaque        

            bactérienne, un détartrage est recommandé).

• une diminution du seuil de la solubilité de l’émail en milieu acide.

• une reminéralisation des lésions carieuses initiales de l’émail, par le phénomène des échanges ioniques.

4. Modes d’apport du fluor

1. Apport du fluor par voie systémique

Les méthodes de fluoruration par voie systémique ou générale, sont à visée cario-prophylactique pré-éruptive. Le fluor va intervenir pendant la minéralisation de l’émail des germes dentaires.

L’apport du fluor par voie générale peut se faire par l’intermédiaire :

•  de l’eau potable

•  du sel de cuisine 

• des comprimés ou des gouttes de fluor. 

1. Fluoruration de l’eau 

• fluoruration de l’eau de distribution (eau courante)

La fluoruration de l’eau potable est définie comme l’addition contrôlée de composés fluorés, au système de distribution publique d’eau pour la prévention des caries dentaires.

Le but est d’atteindre  à coût réduit, toute une communauté avec des concentrations faibles et régulières en fluorure.

Cette méthode, qui a été largement utilisée aux USA, au Canada et un grand nombre de Pays européens a sensiblement baissée, en raison de l’application topique du fluor. 

• fluoruration des eaux embouteillées

Certaines eaux embouteillées (eau minérale) contiennent parfois des concentrations en fluor assez élevées (St-Yorre). En cas de consommation habituelle d’eau embouteillée riche en fluor, il convient d’adapter les autres sources de fluor.

2. fluoruration du sel de cuisine (fluorure de potassium)

La fluoruration du sel est l’addition contrôlée de fluorures au sel de cuisine. C’est le même principe que pour la fluoruration de l’eau : consommation régulière et « non volontaire » d’une petite quantité de fluorure au quotidien. La méthode semble très intéressante, le problème demeure l’importante variation individuelle de consommation du sel. 

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3. suppléments fluorés en comprimés ou en gouttes 

Des comprimés fluorés à des dosages différents (1/4, 1/2  et 1mg), selon l’âge de l’enfant, sont également mis en circulation, ainsi que les gouttes pour les touts petits, c’est-à-dire les nouveau-nés, dans ces cas l’administration journalière est de 0,06mg de fluor par kg de poids corporel.

Remarque

Toute méthode de supplémentation en fluor par voie générale, ne doit être envisagée que dans les régions où la confirmation de la  teneur en fluor dans l’eau, est inférieure à 0,5mg/ de fluor par litre d’eau.

2. Apport du fluor par voie topique

Le mécanisme d’action du fluorure étant essentiellement post-éruptif, la prise de supplément fluoré avant l’éruption des dents est actuellement très peu justifiée.

En effet, l’efficacité prophylactique optimale est atteinte, lorsque le fluor est appliqué directement sur les dents jeunes, assez tôt après leur éruption, lorsque l’émail est encore immature, ce dernier possède une aptitude particulière à incorporer le fluor, qui ralentira ultérieurement  mais ne disparaitra pas complètement.                                                            

Le fluor ayant un effet particulièrement préventif sur les caries lorsqu’il est en contact direct.

L’incorporation du fluor par voie topique peut se faire de plusieurs manières :

• Par les dentifrices fluorés.
• Les gels fluorés.
• Les vernis fluorés.
• Les bains de bouche fluorés.
• Et certains chewing-gums. 

1.  les dentifrices fluorés ou fluorurés

Constituent une méthode peu onéreuse et accessible à tous. L’utilisation des dentifrices fluorurés permet de réduire de 15 à 30% la fréquence carieuse. Les meilleurs résultats étant atteints avec les pâtes dentifrices à haute teneure en fluor.

Les fluorures utilisés sont les fluorures de sodium ou le monofluoro-phosphate de sodium ou la combinaison des deux.

Il existe des pâtes dentifrices à basse teneur en fluor, en dessous de 150mg/100g (< 1500ppm),  qui sont en vente libre au niveau de toutes les surfaces, et les pâtes dentifrices à haute teneur en fluor, au-dessus de 150mg/100g (> 1500 ppm), qui ne peuvent être vendues qu’en pharmacie.

La teneur en fluor doit être mentionnée sur le conditionnement de toutes les pâtes dentifrices fluorurées.

2. les gels fluorés

Le principe actif de ces gels est le mono-fluorophosphate de sodium ou fluorure de sodium. L’application du fluor sous forme de gel est indiquée :

• Dans la prophylaxie des caries chez les personnes prédisposées, et notamment les enfants, où il est recommandé de procéder à une application de gel fluoré à l’aide d’une gouttière pendant 4 minutes 2 fois par an.

• Dans le cas d’hyposialies iatrogènes dues à une baisse du flux salivaire consécutive à la prise de médicaments (type antidépresseurs, neuroleptiques, bêtabloquants, antihypertenseurs …), ou à une xérostomie (absence totale de salive), provoquée par une irradiation cervico-faciale, notamment dans les cas de traitement d’un cancer de la sphère ORL.

                      Dans la prophylaxie des polycaries en post-radiothérapie, une application  

                      quotidienne de  gel fluoré, supportée par une gouttière pendant 5 minutes,    

                      est préconisée. 

                      Cette fluoroprophylaxie est aussi conseillée, avant traitement palliatif ou    

                      curatif chez les irradiés au niveau de la sphère ORL. 

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     Technique d’application :

• Faire procéder à un brossage rigoureux, avant toute application.

• Placer du gel fluoré  à l’intérieur des gouttières, qui seront soit préparées au labo. avec des feuilles en silicone (thermoformées), ou préfabriquées vendues sous plusieurs tailles.

                        La quantité de fluor doit être aussi minime que possible, et déterminée    

                        en fonction de l’âge et du poids du patient (de 5 à 10 ml), cette quantité   

                        devra juste recouvrir les dents.                         

•   le patient est alors placé en position assise, dossier du fauteuil bien redressé, afin d’éviter tout risque de déglutition. Les gouttières sont insérées de manière à recouvrir entièrement les arcades, une aspiration salivaire est de règle. On demande au patient de mordre légèrement sur les gouttières, qui seront laissées en place pendant 4 minutes.                                                                                                                                         

•    Après 4 minutes, les gouttières sont retirées, le patient aspire alors sa  

                         salive en suçant sur ses dents et la recrache. Il lui sera recommandé    

                         d’éviter de boire, de manger ou de se rincer pendant 30 minutes.

3.    les vernis fluorés

Le vernis fluoré est utilisé en Europe et au Canada depuis de nombreuses années et sert d’agent anticarie, et non pas seulement d’agent désensibiliseur. La plupart des vernis contiennent 5 % de fluorure de sodium, lorsqu’une couche de 0,3 ou 0,5 ml de vernis est appliquée.

L’assiduité des patients, plus particulièrement chez les jeunes enfants, semble meilleure qu’avec une application professionnelle de fluorure à l’aide de gouttières.                                                                        

Le vernis s’applique sur une surface dentaire propre et sèche.  Le vernis devra rester sur la surface des dents jusqu’au lendemain, puisque l’absorption du fluorure par l’émail se poursuit après l’application.

Le praticien devra préciser au jeune patient qu’il ne pourra se brosser les dents que le lendemain.   

Selon le risque de prédisposition aux caries dentaires, l’application de vernis fluoré devrait se répéter tous les quatre à six mois. Le vernis fluoré va créer un bouclier protecteur à la surface des dents, ce qui va bloquer la déminéralisation et freiner l’action acide des bactéries. 

Des applications préventives de vernis fluoré aident non seulement à protéger contre les caries, mais aussi à traiter les sensibilités au chaud et au froid.

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4. Les bains de bouche fluorés 

Conseillés notamment  chez les enfants porteurs d’appareils orthodontiques, les bains de bouche fluorés ou fluorurés, vont ainsi augmenter la reminéralisation  de l’émail  (qui a été déminéralisé), autour des bagues et des  brackets orthodontiques.  

Il existe différents protocoles d’utilisation des bains de bouche fluorés. Ceux-ci peuvent être administrés :

• Sous forme de dosage faible (0,05% NaF) en applications fréquentes, 1 à 2 fois/jour.

• Ou sous forme de dosage fort (0,2% NaF), 1 fois par semaine ou 2 fois/mois.
  Dans les deux cas la réduction de la carie est de 25 à 30%. 

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5. les gommes à mâcher ou chewing gum fluorés

Il existe des gommes à mâcher fluorées recommandées aux enfants prédisposés aux polycaries, et qui usent de cette gomme.

5. Les dangers du fluor

Si le fluor est bénéfique dans la prévention de la carie dentaire, en revanche des apports élevés peuvent perturber le développement des dents, et même celui des os quand l’apport atteint le seuil de l’intoxication.

L’excès incontrôlé du fluor entraine la fluorose.

1. la fluorose dentaire

La fluorose dentaire est une atteinte de l’émail chez les sujets qui ont ingéré une quantité trop importante de fluor en bas âge, c’est-à-dire pendant la formation des dents, et juste après leur éruption. La fluorose se manifeste sur l’émail par des taches blanches opaques, jusqu’à des taches brunes qui donnent un aspect marbré à la dent. 

Les cas les plus affectés pourront présenter un défaut de forme au niveau de l’émail. 

C’est pourquoi on recommande aux parents de bien superviser leurs enfants jusqu’à l’âge de 6 ans et de s’assurer qu’ils n’avalent pas le dentifrice. Les parents devraient brosser les dents chez les enfants de moins de 3 ans. 

2. La fluorose osseuse

Des apports trop élevés en fluor, notamment par voie systémique, peuvent avoir des conséquences fâcheuses sur les os du squelette. En effet une intoxication au fluor peut entrainer des malformations osseuses assez graves, à l’origine d’un risque élevé de fractures osseuses.

6. Conclusion

Parmi les mesures de prévention de la carie, le fluor est considéré depuis longtemps comme un agent essentiel. Cependant, ses modalités d’administration font l’objet de débats entre les experts, au vu de toutes les données expérimentales, cliniques et épidémiologiques actuellement disponibles.

A certaines doses, le fluor exerce des effets très favorables contre la carie, il est en effet capable de limiter la déminéralisation, et favorise au contraire la reminéralisation de la dent. De plus il inhibe le développement des bactéries responsables de la carie.

Le problème demeure le surdosage en fluor (entre 10 et 40 milligramme par jour) qui peut entrainer l’effet inverse, c’est-à-dire une fluorose qui rend l’émail poreux, coloré et fragile.

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