Les Mini-Vis en Orthodontie / ODF

Les Mini-Vis en Orthodontie / ODF

Introduction

L’un des objectifs du traitement orthodontique est d’obtenir un déplacement dentaire avec le minimum d’effets indésirables. Le contrôle de l’ancrage est un facteur majeur de la réussite du traitement orthodontique. L’utilisation de petites vis osseuses en titane a élargi l’éventail des traitements orthodontiques. Les mini-vis ont l’avantage biomécanique de permettre un traitement plus efficace avec moins d’auxiliaires ou d’autres dispositifs.

Concepts d’Ancrage en Orthodontie

Selon le troisième principe de Newton : « À toute action correspond une réaction d’intensité égale mais de sens opposé ». Quelle que soit la thérapeutique mécanique orthodontique utilisée, appliquer une force sur une dent, un groupe de dents ou une arcade engendre une force de même intensité, de même ligne d’action, mais de sens opposé sur la structure d’appui.

Ancrage Conventionnel

Les moyens d’ancrage intra-buccaux conventionnels consistent tous en la solidarisation de plusieurs dents s’opposant au déplacement d’une dent. La surface radiculaire de l’unité d’ancrage doit être supérieure à celle de l’unité à déplacer. On peut utiliser des dispositifs intra-oraux et des dispositifs extra-oraux.

Ancrage Absolu

Un ancrage absolu est totalement immobile en présence de forces orthodontiques. Les mini-vis sont un moyen d’ancrage absolu (ancrage intra-osseux) :

• Ancrage direct : lorsqu’elles constituent seules le point d’ancrage.
• Ancrage indirect : lorsqu’elles sont reliées à une ou plusieurs dents pour consolider l’unité d’ancrage.

Historique

La compréhension de l’histologie, l’observation des dents ankylosées et l’avènement des premiers implants dentaires sont à l’origine de l’utilisation des implants comme unité d’ancrage. Ces « implants d’ancrage » sont donc initialement les implants prothétiques ostéointégrés positionnés en situation rétro-molaire ou palatine (ortho-système de Straumann). L’usage orthodontique de ces implants s’est vite heurté à des défauts majeurs :

• Délai de mise en charge de 3 à 4 mois.
• Nécessité d’une très grande précision de positionnement.
• Connexion malaisée aux appareillages orthodontiques.

Après une courte transition par les vis d’ostéosynthèse en acier utilisées en chirurgie maxillo-faciale, le cahier des charges de l’ancrage orthodontique imposera rapidement le développement d’implants spécifiques en titane conçus pour les besoins de l’orthodontiste.

Les Mini-Vis

Terminologie

De nombreux termes sont utilisés dans la littérature :

• Micro ou mini-implant
• Micro-vis
• Mini-vis
• Vis d’ancrage
• Ancrage intra-osseux
• Appareil d’ancrage osseux temporaire (TAD’s)

En anglais, on retrouve les termes « micro-implant », « microscrew ».

Cahier des Charges des Mini-Vis

Elles répondent à un cahier des charges spécifiques aux besoins orthodontiques :

• Ancrage absolu.
• Biocompatibilité : la plupart sont en alliage de titane.
• Connectivité aux appareillages multi-attaches pour un ancrage direct ou indirect.
• Mise en place et retrait aisés.
• Mise en place temporaire : durée de 3 à 8 mois.
• Mise en charge immédiate (ostéo-intégration inutile) : à la fin du vissage, la mini-vis doit être fixe et bien ancrée dans l’os. Plus l’os cortical est épais, plus la vis sera stable. Il s’agit de la stabilité primaire.
• Stabilité mécanique aux contraintes orthodontiques.
• Absence de fracture à la pose ou à la dépose.
• Dépose facilitée par un faible taux d’ostéo-intégration.
• Cicatrisation osseuse et gingivale rapide après dépose (6 à 8 jours).
• Coût contrôlé.

Caractéristiques Techniques

Une vis est une machine simple qui convertit un mouvement de rotation en un mouvement de translation tout en ayant un rôle mécanique. Les mini-vis sont :

• Soit en titane vanadium (99 % de titane), ce qui favorise l’ostéo-intégration.
• Soit en acier inoxydable chirurgical poli, ce qui limite l’ostéo-intégration et facilite la dépose.

Formes et Dimensions

Elles varient selon les fabricants ; cependant, toutes les mini-vis sont constituées de la façon suivante :

• Une partie intra-osseuse de forme cylindro-conique avec un pas de vis auto-taraudant assurant un ancrage stable. La longueur varie de 5 à 10 mm et le diamètre de 1,2 à 2 mm. La pointe est autoforante pour la plupart des mini-vis ; ainsi, le vissage est amorcé dans l’os alvéolaire sans avant-trou.
• Une partie extra-osseuse trans-gingivale avec un col lisse de 1,5 à 2,5 mm qui autorise une bonne cicatrisation gingivale péri-implantaire.
• Une tête rétentive extra-gingivale, qui assure la transmission des forces d’ancrage.

Les mini-vis peuvent être auto-taraudantes ou auto-taraudantes et autoforantes, selon la méthode d’insertion :

• Mini-vis auto-taraudante : l’insertion est précédée d’un forage de toute la longueur de la mini-vis à l’aide d’un foret sur contre-angle. Puis le vissage se fait avec un tournevis manuel ou un contre-angle à vitesse réduite et contrôle de torque.
• Mini-vis auto-taraudante et autoforante : l’insertion est directe au travers de la gencive avec un tournevis manuel ou un contre-angle à vitesse réduite, sans forage préalable puisque la pointe de la mini-vis amorce elle-même le vissage.

Indications

Les indications orthodontiques des mini-vis sont celles de l’ancrage absolu :

• Nombre insuffisant de dents pour constituer un ancrage conventionnel.
• Système de forces produisant des effets indésirables sur les unités d’ancrage.
• Mouvements asymétriques.
• Patients adultes.

Elles peuvent être utilisées pour réaliser les mouvements suivants :

• Fermeture d’espace maxillaire par mésialisation ou distalisation.
• Fermeture d’espace mandibulaire par mésialisation ou distalisation.
• Recul incisivo-canin après extraction de prémolaires.
• Ingression antérieure.
• Ingression postérieure.
• Traction des dents incluses.
• Redressement molaire mandibulaire.
• Distalisation des molaires.
• Redressement transversal des molaires pour corriger un articulé inversé ou exagéré.

Contre-Indications

• Destruction, perte ou mauvaise qualité osseuse susceptibles d’affecter la stabilité de l’ancrage.
• Largeur d’os inter-radiculaire insuffisante.
• Infections aiguës ou chroniques locales ou systémiques (cardiopathies, diabète non équilibré, hémodialyse constante, troubles de la coagulation, diminution des défenses immunitaires, etc.).

Approche Clinique

L’objectif clinique des mini-vis est leur stabilité pérenne au cours du traitement, ceci est assuré en contrôlant les éléments suivants :

• Les dimensions de la mini-vis.
• La préparation du site.
• La force orthodontique appliquée.
• Le contrôle de l’inflammation par le patient.
• La qualité de l’os alvéolaire.

C’est l’utilisation orthodontique qui choisit et guide le site d’implantation. Les obstacles anatomiques sont peu nombreux (les foramina rétro-incisif et grand palatin) et la langue, qui, par ses mouvements permanents et multidirectionnels, contre-indique la mise en place du côté lingual.

Choix du Site d’Insertion

Le choix du site doit répondre à certains critères :

• Sûreté : les secteurs dans lesquels le risque de dommage irréversible de structures anatomiques est important doivent être évités.
• Accessibilité : une bonne accessibilité permettra des protocoles chirurgicaux corrects et aboutira donc à une stabilité correcte.
• État des tissus durs : qualité et quantité d’os cortical ; l’os cortical doit être suffisamment épais pour assurer une bonne stabilité primaire.
• État des tissus mous : il est recommandé, pour une meilleure cicatrisation, que le col de la mini-vis émerge dans la gencive attachée qui est kératinisée et adhérente au périoste. L’insertion dans la gencive libre mobile engendre un risque de cicatrisation inflammatoire et douloureuse et d’enfouissement de la tête de vis sous la gencive, ce qui rendrait difficile son utilisation.
• Utilité : une mini-vis doit être placée en position favorable sur le plan biomécanique pour permettre l’application des forces orthodontiques nécessaires.
• Gêne : placées dans des secteurs où la gêne pour le patient est minime.
• Irritation provoquée par les tissus environnants : les secteurs sollicités par les muscles péribuccaux comme la bosse canine, ou ceux qui sont irrités par les aliments durant la mastication, secteurs des première et deuxième molaire mandibulaires, doivent être évités dans la mesure du possible.
• Nécessité : la nécessité d’une mini-vis doit être supérieure aux risques encourus et à la gêne du patient, et le nombre doit être adéquat.

Éléments Anatomiques à Respecter

• Le sinus maxillaire.
• Les fosses nasales.
• L’artère palatine descendante.
• Le nerf grand palatin.
• Les racines dentaires.
• Le pédicule vasculo-nerveux alvéolaire inférieur.
• Le pédicule mentonnier.
• Le nerf lingual.
• Les espaces inter-radiculaires : restreints dans la région incisivo-canine.

Choix des Dimensions des Mini-Vis

Arcade	Site	Diamètre (mm)	Longueur (mm)
Maxillaire	Postérieur	1,4 à 1,8	6 à 8
	Antérieur	1,4 à 1,6	6 à 7
	Palatin	1,8 à 2	8 à 10
Mandibulaire	Postérieur	1,4 à 1,6	8 à 10
	Antérieur	1,2 à 1,4	5 à 6

Protocole Opératoire

Le protocole clinique de mise en place des mini-vis est sensiblement identique quel que soit le matériel employé. Le vissage peut être manuel ou réalisé à l’aide d’un contre-angle. Le taux de réussite est en rapport avec les aptitudes du praticien et son expérience.

Protocole Chirurgical Standardisé

1. Examen préopératoire.
2. Identification du site.
3. Perforation de l’os cortical.
4. Insertion de la mini-vis.
5. Finition.

Consultation Préopératoire

La consultation préopératoire vise à :

• Montrer et expliquer la mise en œuvre au patient.
• Vérifier l’amplitude de l’ouverture buccale.
• Vérifier le niveau d’hygiène du patient.
• Identifier le site d’insertion : le positionnement de la vis fait suite à l’indication clinique et à la stratégie biomécanique élaborée pour corriger la malocclusion. Une investigation radiographique constitue la première étape pour positionner la vis et choisir son diamètre et sa longueur.

Procédure d’Insertion

La procédure d’insertion est stérile :

• Matériel stérilisé.
• Tournevis longs ou courts.
• Mini-vis à usage unique.

Protocole d’Insertion des Mini-Vis

Le site receveur est préalablement désinfecté à la chlorhexidine 0,2 %.

• Anesthésie succincte (peu abondante).
• Marquage avec une sonde parodontale.
• Vissage manuel ou mécanique à vitesse réduite : avec réalisation ou non d’un avant-trou.
• Contrôle de la stabilité primaire : il faut tester la mobilité de la vis en traction et en compression à l’aide d’une sonde et un test de percussion sur la tête de la vis avec le manche d’un miroir doit produire un son sourd et métallique pour attester de la stabilité primaire.
• Contrôle radiographique de l’axe d’insertion et du bon positionnement de la mini-vis.
• Mise en charge immédiate de la mini-vis.
• Utilisation comme ancrage direct ou indirect.

Retrait de la Mini-Vis

• Le retrait d’une mini-vis n’entraîne pas de saignement important.
• Un davier peut être utilisé pour retirer la mini-vis, mais avec beaucoup de prudence.
• Ou en engageant la tête de la mini-vis avec le tournevis et en la faisant tourner dans le sens opposé de l’insertion.

Échecs de l’Ancrage Osseux par Mini-Vis

• Perte des mini-vis orthodontiques (il ne faut pas appliquer de forces excessives sur la mini-vis).
• Le dévissage est le problème le plus fréquent des mini-vis orthodontiques.
• Fracture de la mini-vis.
• Lésions des tissus parodontaux.
• Lésions radiculaires.
• Infection et abcès.
• Lésions des structures anatomiques.

Intérêt des Traitements avec des Mini-Vis Orthodontiques

Quand on dispose d’un système d’ancrage stable, la perte d’ancrage n’est plus un souci. Cela libère la mécanothérapie orthodontique des limites biomécaniques liées à l’ancrage.

• Efficacité : le traitement orthodontique devient plus simple et plus fiable (distalisation molaire uni ou bilatérale possible et simplifiée, option de traitement valable dans les cas d’encombrement modéré).
• Élargissement des possibilités de la mécanothérapie orthodontique : ingression bilatérale des dents postérieures, les excès verticaux peuvent être résolus sans chirurgie, peut changer la relation entre les deux maxillaires.
• Ancrage stable : chez les patients atteints de maladie parodontale sévère.
• Traitement simplifié : possibilité d’un traitement orthodontique partiel avec mobilisation d’une ou deux dents.

Conclusion

L’ancrage orthodontique intra-osseux par mini-vis simplifie certains déplacements dentaires. Néanmoins, leur utilisation (pose et dépose) relève d’un protocole chirurgical qui nécessite information et consentement éclairé des patients. Les indications sont nombreuses ; cependant, l’ancrage par mini-vis ne doit pas systématiquement se substituer aux ancrages conventionnels. Cet outil vient au secours des situations d’ancrage difficiles, mais trouve ses limites quand la qualité et la quantité osseuses font défaut dans le siège d’implantation.

Bibliographie

1. Francis Bassigny et al., Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie, Wolters Kluwer France, 2013.
2. Jong Suk Lee et al., Applications cliniques des mini-implants en orthodontie, Quintessence international, 2008.
3. L. Massif, L. Frapier, Utilisation clinique des mini-vis en orthodontie, EMC Orthopédies dento-faciale 23-492-A-17, 2006.

Les Mini-Vis en Orthodontie / ODF

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