La Réhabilitation Neuro-Occlusale (RNO) / ODF

La Réhabilitation Neuro-Occlusale (RNO) / ODF

Introduction

Le processus de dégradation conduisant à l’édentation est inéluctable et dû aux caries ainsi qu’aux lésions parodontales. La cause fondamentale des parodontopathies, hormis les problèmes d’hygiène, est le traumatisme occlusal, résultant d’une hyperfonction ou d’une hypofonction dentaire. Ces dysfonctionnements peuvent être engendrés par des malpositions dentaires empêchant le déroulement correct des mouvements de mastication.

Une denture fonctionnant de manière équilibrée prévient les problèmes parodontaux et les troubles articulaires. L’origine de la fonction provient d’un stimulus qui, s’il est physiologique, produira une fonction physiologique, tandis qu’un stimulus pathologique induira une réponse de croissance pathologique. La RNO repose sur la découverte de l’endroit, du moment et de la manière dont il faut exciter les récepteurs pour obtenir une réponse équilibrée.

Généralités

Définition de la RNO

La RNO est la science qui étudie l’étiologie et la pathogénie des troubles fonctionnels et morphologiques de l’appareil stomatognathique. Elle vise à éliminer les causes de ces troubles, à restaurer le système et à inverser l’évolution des lésions le plus précocement possible. Cette thérapeutique concerne tous les âges, de la naissance à la vieillesse.

Loi de la Hauteur Minimale de Planas et AFMP

Hauteur Minimale de Planas

La relation centrée (RC) est la position relative entre la mandibule au repos et la base du crâne, impliquant un espace entre les surfaces occlusales. À partir du premier contact dans cette position, la mandibule se déplace en avant, à droite ou à gauche pour atteindre une intercuspidation maximale, au prix d’une diminution de la dimension verticale (DV). En occlusion fonctionnelle, toutes les excursions produisent une augmentation de la DV.

Angle Fonctionnel Masticatoire de Planas (AFMP)

En partant de la position d’intercuspidation maximale fonctionnelle, les mouvements de glissement à droite puis à gauche entraînent une augmentation plus ou moins importante de la DV. Cette augmentation varie d’un côté à l’autre. Si elle est identique des deux côtés, le patient mastique alternativement et indifféremment. Si elle est différente, le sujet mastique du côté où l’augmentation est moindre, c’est-à-dire du côté de la hauteur minimale.

Loi de Planas du Développement de l’Appareil Manducateur

Durant l’allaitement au sein, le mouvement antéro-postérieur engendre une traction et un glissement du ménisque simultanément des deux côtés, assurant un développement bilatéral complet. Lorsque l’enfant commence à mastiquer seul, le ménisque du côté balançant est stimulé, entraînant un développement de l’hémi-mandibule homolatérale. Simultanément, le frottement occlusal des dents de l’hémi-mandibule travaillante contre leurs antagonistes maxillaires stimule une expansion et une avancée du maxillaire de ce côté. Une mastication alternée assure un développement sagittal et transversal symétrique, nécessitant un équilibre occlusal.

ATM et RNO

La RNO considère le fonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) comme le mouvement de va-et-vient du condyle et du ménisque à la surface du temporal, permettant les mouvements de latéralité de la mandibule du côté balançant. Une ATM qui ne présente que des mouvements d’ouverture et de fermeture, comme du côté travaillant, n’est pas fonctionnelle. Cette insuffisance fonctionnelle entraîne une hypertrophie des condyles mandibulaires et temporaux, allongeant la trajectoire condylienne. Pour obtenir un développement bilatéral, l’appareil manducateur doit fonctionner dans des conditions physiologiques :

• La mandibule doit se mouvoir librement à droite et à gauche, avec une puissance et une fréquence égales.
• Les AFMP doivent être égaux.
• Les incisives temporaires ou permanentes en RC doivent présenter un recouvrement et un surplomb permettant un contact bout à bout lors des mouvements de latéralité, sans perte de contact des prémolaires et molaires.

Parodontie et RNO

Bien qu’aucune lésion parodontale ne s’installe en denture temporaire, la prophylaxie des parodontopathies doit commencer à ce stade. En équilibrant la denture temporaire et en la rendant fonctionnelle, un plan d’occlusion anatomiquement et physiologiquement correct peut être établi, offrant une meilleure prévention des parodontopathies. Le surplomb et le recouvrement incisif s’installent en fonction de la trajectoire condylienne et de la hauteur des cuspides, maintenant cet équilibre en denture permanente.

Diagnostic Symptomatique et Fonctionnel dans le Concept de la RNO

Exploration Clinique et Radiologique

L’analyse fonctionnelle de la denture temporaire est la première étape. Pour cela, une gomme à mâcher est donnée à l’enfant, et les observations incluent :

• L’amplitude des mouvements de latéralité.
• Le passage de la gomme d’un côté à l’autre.
• La mastication unilatérale ou bilatérale.
• Les mouvements uniquement verticaux (ouverture et fermeture).
• Le repérage des déséquilibres occlusaux, qu’ils se produisent du côté travaillant, balançant, ou des deux.
• La vérification de l’occlusion molaire sagittale, transversale, du surplomb et du recouvrement.

La radiographie permet d’objectiver les germes de la seconde dentition et d’étudier les trajectoires d’éruption. Une analyse plus précise est obtenue sur des moulages gnathostatiques.

Technique Gnathostatique

Cette technique permet d’obtenir des moulages orientés dans les trois plans orthogonaux de l’espace :

• Plan sagittal médian.
• Plan de Camper.
• Plan frontal perpendiculaire au plan de Camper, passant par le tragi-on.

Elle permet d’étudier les anomalies verticales, les rapports des dents et du plan d’occlusion avec la base des moulages, ainsi que la symétrie transversale et l’asymétrie de mésioposition. En plaçant ces moulages sur un articulateur reproduisant les mouvements mandibulaires du patient, toutes les lésions fonctionnelles sont détectées.

Appareils et Techniques de la RNO

Pistes de Rodage de Planas

Semblable à une plaque classique d’orthodontie fonctionnelle, elle agit par sa présence sur l’arcade pour l’élargir et est munie de pistes de rodage qui :

• Facilitent le mouvement de latéralité.
• Orientent la situation du plan d’occlusion.
• Restaurent les ATM.
• Corrigent les rétromandibulies et freinent les promandibulies.
• Aident aux sauts d’articulé.

Elle peut inclure des accessoires selon l’anomalie présente :

• Taquets occlusaux.
• Vérin ou ressort.
• Bielle centrale ou latérale pour proglisser la mandibule.
• Ressort d’Eschler pour promandibulie.

Equiplan

L’Equiplan est une plaque d’acier inoxydable de 4/10 mm d’épaisseur, 25 mm de largeur et 15 mm d’avant en arrière, avec une légère courbe suivant l’arcade et un dénivellement de 1,5 mm assuré par une marche d’escalier à mi-distance sagittale. Il possède des rétentions postérieures pour fixation à la résine. Chez un patient présentant une supraclusion importante, l’occlusion est libérée, ne laissant qu’un recouvrement incisif de 1,5 mm. La désocclusion postérieure, liée au degré de supraclusion, est corrigée par égression des dents postérieures, principalement inférieures. En cas d’interposition linguale latérale, des ailerons verticaux non gênants pour l’occlusion sont ajoutés.

Thérapeutique

Thérapeutique de la Première Année

La seule véritable prophylaxie à la première année est l’allaitement au sein jusqu’à l’éruption des incisives temporaires. Cela corrige naturellement la rétromandibulie néonatale et favorise une respiration nasale physiologique.

Traitement en Denture Temporaire : Moment Privilégié de la RNO

En denture temporaire, les lésions sont classées comme suit :

• Atrophie du 1er degré.
• Atrophie du 2ème degré.
• Atrophie du 3ème degré.
• Occlusion croisée latérale.
• Hypertrophie mandibulaire.

Les dispositifs utilisés incluent :

• Pistes directes en composite ou meulage.
• Plaque de Planas avec pistes.

Atrophie du 1er Degré

L’enfant présente une occlusion molaire correcte, une symétrie parfaite de l’arcade et un plan occlusal bien orienté. Cependant, il ne parvient pas à effectuer des mouvements de latéralité, les canines interdisant la mastication par excès de désocclusion et absence de mouvements fonctionnels (mouvements verticaux). Les faces occlusales des molaires temporaires ne sont pas abrasées.

Traitement :

Un meulage sélectif est réalisé avec une fraise diamantée de 4,5 mm de diamètre et 1,5 mm d’épaisseur, raccourcie pour travailler verticalement les faces occlusales postérieures. L’occlusion centrique est enregistrée avec du papier à articuler, et les versants distaux des canines inférieures sont meulés. Les mouvements de latéralité sont enregistrés, et les bords mésiaux des canines supérieures sont meulés. Cette méthode égalise les mouvements, diminue les AFMP et favorise des mouvements de latéralité spontanés. Les obstacles, souvent du côté travaillant, sont éliminés de la même manière.

Remarques :

• Le meulage doit être effectué en une seule séance.
• Les cuspides d’appui ne doivent pas être touchées pour éviter une diminution de la DV.
• Le patient est contrôlé tous les trois mois pour vérifier son rythme de mastication.

Atrophie du 2ème Degré

Le patient présente une endognathie supérieure avec rétromandibulie et supraclusion incisive. Le plan d’occlusion est dirigé vers le bas et l’avant, bloquant la libération mandibulaire.

Traitement :

Le principe est de libérer la mandibule en réorientant le plan d’occlusion pour qu’il devienne parallèle au plan de Camper, voire le croise antérieurement. Le patient est placé en propulsion mandibulaire, créant un bout à bout antérieur et un espace de désocclusion postérieure. Le plan d’occlusion est orienté par :

• Égression de la canine inférieure via des pistes directes de composite et meulage.
• Égression des deuxièmes molaires temporaires supérieures par pistes de composite et meulage des deuxièmes molaires temporaires inférieures.
• Comblement de l’espace au niveau des premières molaires de lait par augmentation de la hauteur coronaire des molaires supérieure et inférieure.

Les pistes directes de composite normalisent les mouvements de latéralité, stimulent les ATM et favorisent la croissance mandibulaire.

Atrophie du 3ème Degré

Lorsque l’atrophie du 2ème degré est accentuée, le meulage est insuffisant. Une plaque munie d’un Equiplan est indiquée pour corriger la supraclusion, libérer la mandibule et élargir le maxillaire.

Occlusion Croisée Latérale

Le patient présente une occlusion croisée unilatérale, avec une non-coïncidence entre la relation centrée (RC) et l’intercuspidation maximale (ICM), et une mastication unilatérale du côté croisé.

Traitement :

Si dépistée précocement, un meulage élimine l’obstacle empêchant la coïncidence entre RC et ICM fonctionnelle, généralement la canine opposée à l’occlusion croisée et certaines cuspides vestibulaires des molaires temporaires. Dans les cas plus sévères, le meulage seul est insuffisant. Un meulage, autorisé par la sensibilité dentinaire, est effectué du côté normal, et des pistes de composite directes sont appliquées pour combler la désocclusion du côté croisé une fois le patient en RC.

Hypertrophie Mandibulaire

La mandibule est avancée, avec un articulé inversé antérieur et parfois latéral. Le plan d’occlusion est orienté vers le bas et l’arrière, libérant la mandibule.

Traitement :

Le meulage est associé à des pistes directes de composite pour réorienter le plan d’occlusion afin qu’il devienne parallèle au plan de Camper. Une plaque simple avec des pistes orientées bloque la mandibule, équipée ou non d’un ressort d’Eschler pour les classes III, avec des pistes rétro-incisives pour éliminer les supraclusions et libérer les mouvements de latéralité. Selon J.L. Raymond, une gouttière en résine est portée et meulée pour réorienter le plan d’occlusion, égaliser et réduire les AFMP.

Traitement en Denture Mixte et Permanente

Comme en denture temporaire, les meulages sélectifs sont réalisés uniquement sur l’émail qui s’éliminerait physiologiquement par abrasion naturelle, si la dent avait fonctionné normalement contre son antagoniste. D’autres dispositifs, comme les plaques d’expansion, sont utilisés en cas d’insuffisance de développement transversal, avec réglage des AFMP. Des bielles latérales sont employées pour avancer la mandibule en cas de distocclusion bilatérale. En cas de distocclusion unilatérale (classe II subdivision), un meulage transforme le côté balançant en côté travaillant (diminution de l’AFMP) pour stimuler la croissance mandibulaire et corriger la distocclusion. Pour les supraclusions et les occlusions croisées latérales, ainsi que la prognathie mandibulaire, le traitement est similaire à celui de la denture temporaire, mais le meulage doit être contrôlé et limité.

Conclusion

Le but de la RNO est de rendre à la mandibule sa liberté dans les mouvements de latéralité, qui doivent s’accomplir avec contact de toutes les dents aux moments et lieux opportuns, sans interférences nocives. Cela n’est possible que si le plan d’occlusion est correctement positionné. L’équilibre, et non l’esthétique, est essentiel. Une occlusion équilibrée, statiquement et dynamiquement, garantit une croissance physiologique, un fonctionnement normal des ATM et un parodonte sain.

La Réhabilitation Neuro-Occlusale (RNO) / ODF

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