Le traitement radiothérapie anticancéreuse

Le traitement radiothérapie anticancéreuse

Introduction

La radiothérapie externe ou transcutanée utilise une source de rayonnement placée à distance des tissus irradiés, et l’irradiation des tissus sains situés sur la trajectoire des faisceaux ne peut être évitée.

Types de radiothérapie

Radiothérapie conformationnelle

Cible la tumeur dans les trois dimensions de l’espace en évitant de léser par irradiation les tissus et organes sains environnant la tumeur.

Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI)

La RCMI est une radiothérapie conformationnelle 3D dans laquelle on module la fluence (quantité de photons par unité de surface) des faisceaux en cours de séance.

Protonthérapie

Permet d’atteindre de façon ultra-ciblée des tumeurs proches d’organes fragiles comme le cerveau ou la moelle épinière.

Curiethérapie

Consiste à mettre des sources radioactives directement en contact avec la tumeur.

Indications

Curative

Petites tumeurs, tumeurs radiosensibles ou inopérables.
Récidive locale, métastases ganglionnaires.

Palliative

Tumeurs volumineuses.
Patients inopérables (problèmes d’ordre général).

Notions fondamentales

Dosimétrie

Étude des doses reçues par les différents points des volumes irradiés. Exprimées en Grays (Gy).

Volume cible

Correspond au volume tumoral devant être atteint par les rayons dans la même position de telle sorte à contrôler la régression de la tumeur et limiter les séquelles sur les tissus bordant.

Champs d’irradiation

Dans le cas des tumeurs des voies aérodigestives supérieures (VADS), ils incluent :

Les glandes salivaires.
Les maxillaires.
Les dents.
Les aires ganglionnaires.

Traitement par localisation tumorale

Tumeurs de la cavité buccale

Maxillaires.
Dents.
Glandes salivaires.

Tumeurs de l’oropharynx

Parotides.
Sous-maxillaires.
Dents postérieures.

Tumeurs du cavum

Semblable à celui de l’oropharynx avec une extension plus haute.

Tumeurs du larynx

Parotides.
Ganglions rétropharyngiens.

Tumeurs de l’hypopharynx

Parotides.
Parfois les sous-maxillaires.

Irradiation ganglionnaire

Racines des molaires et prémolaires.
Maladie de Hodgkin :
- Glandes salivaires.
- Moitié des racines.
- Germes dentaires.

Complications et séquelles

Complications aiguës

Complications intéressant le revêtement cutané

À partir de la 3e semaine, à 20 Gy.
Pigmentation, épidermite, prurit de la zone irradiée.
Chute des poils.
Réparation 6 semaines après l’arrêt du traitement (TRT).

Radio-mucite

Stomatite iatrogène, algique, induite par des radiations ionisantes.

Signes fonctionnels :

Douleurs.
Dysphagie.
Trouble de l’élocution.

Délai d’apparition : 10 à 15 jours après le début du TRT.

Durée : Persiste 2 à 3 semaines après la fin du TRT.

Physiopathologie : La mucite est un processus biologique complexe décrit en 4 phases :

Phase inflammatoire (vasculaire).
Phase épithéliale.
Phase ulcéreuse.
Phase de rémission.

Facteurs de risque :

Dose et durée de l’irradiation.
Hyposialie.
Mauvaise hygiène bucco-dentaire (HBD).
Tabagisme.

Évaluation des mucosites :

Degré	Description
Degré 0	Aucune altération.
Degré 1	Dysesthésie, érythème.
Degré 2	Érythème, ulcération, alimentation solide possible.
Degré 3	Ulcération, alimentation liquide seulement.
Degré 4	Aucune alimentation possible.

Évolution :

Guérison complète 2 à 3 semaines après le TRT.
Rarement, ulcérations chroniques, nécroses avec exposition de l’os sous-jacent.

Nécrose muqueuse

Peut apparaître après une ulcération (irradiation) ou sur une muqueuse saine.
Apparaît entre 2 mois et 1 an après la radiothérapie.
Peut être favorisée par : traumatisme local ou tabagisme.
Peut être le début d’une ostéoradionécrose (ORN).

Candidoses muqueuses

Modifications qualitatives et quantitatives de la salive :

Diminution du pH.
Développement d’une flore acidogène.
Infections bactériennes et candidosiques.

Troubles du goût (agueusie)

Perturbation de la fonction gustative.
S’installe à partir de la 2e ou 3e semaine, à partir de 30 Gy.
Irradiation des récepteurs sensoriels de la muqueuse.
Sensation de goût métallique.
Régression 4 à 6 semaines après la fin du TRT.

Complications salivaires (hyposialie)

Conséquence de l’irradiation des glandes salivaires.
À partir de 50 à 70 Gy : salive visqueuse, pH acide.
Sécheresse buccale entraînant des difficultés fonctionnelles.
L’hyposialie peut être transitoire ou définitive (xérostomie).

Effets tardifs

Complications musculaires (limitation de l’ouverture buccale – LOB)

Relève de deux causes :

Fibroses des muscles masticateurs.
Irradiation de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM).

Survenue : Après 3 à 6 mois.

Conséquences :

Perturbation de l’alimentation.
Difficultés pour le brossage et la réalisation prothétique.

Conséquences sur l’organe dentaire

Coloration brunâtre ou noire des surfaces amélo-dentinaires.
Agressivité.
Rapidité d’évolution.
Xérostomie.

Xérostomie

Conséquence de l’atrophie des glandes salivaires.
Définitive à partir de 65 Gy.
Sécheresse buccale.
Troubles de l’élocution et de la déglutition.
Infections buccales et caries.

Complications osseuses : Ostéoradionécrose (ORN)

Définition : Ostéite iatrogène qui apparaît à des doses de radiations ionisantes ≥ 40 Gy, observée surtout au niveau de la mandibule.

Pathogénie :

Théorie 2I : Ischémie, Infection.
Théorie 3H : Hypovascularité, Hypoxie, Hypocellularité.

Facteurs étiologiques :

Déterminants : Radiothérapie (> 60 Gy).
Déclenchants : Traumatisme.
Favorisants : Volume tumoral important, proximité osseuse.

Aspects cliniques :

ORN aseptique : Asymptomatique.
ORN septique : Surinfection de l’os.

Classification :

Stade	Description
Stade 1	Asymptomatique, dénudation osseuse, pas de fracture.
Stade 2	Symptômes modérés, avec ou sans fracture.
Stade 3	Symptômes sévères, fistules, fracture et séquestre.

Aspects radiologiques :

Raréfaction osseuse, ostéolyse.
Image de séquestre.

Évolution :

Extension, surinfection, fistules, fractures pathologiques.

Affections parodontales

Diminution de la vascularisation.
Augmentation de l’accumulation de la plaque.
Parodontopathies.

Œdème sous-mental

Conséquence de l’irradiation des ganglions.

Complications chez l’enfant

Mêmes séquelles que chez l’adulte.
Troubles de la croissance.
Perturbation du développement des dents.
Micrognathie.
Microdontie, agénésie.
Hypoplasie de l’émail.
Sclérose musculaire entraînant une ankylose temporo-mandibulaire.
Caries, candidoses.

Précautions à prendre face à la radiothérapie

Avant

Rôle de l’odontologiste :

Faire un bilan initial de l’état bucco-dentaire.
Évaluer le degré de motivation du patient.
Procéder à une mise en état de la cavité buccale (MECB).
Mettre en œuvre certains actes prophylactiques.

Remise en état de la cavité buccale :

Motivation à l’hygiène.
Extractions dentaires.
Évaluation en dentisterie conservatrice.
Lasérothérapie préventive.
Réalisation de gouttière porte-gel fluoré.

Pendant

Rôle de l’odontologiste :

Soulager le malade.
Intercepter ou juguler l’infection bactérienne ou candidosique.
Maintenir un bon état bucco-dentaire.
Gérer l’urgence.
Motivation à l’hygiène bucco-dentaire (HBD) : brosse à dents souple.
Soins locaux : bains de bouche (BDB).
Traitement général : antibiotiques (ATB), antalgiques, antifongiques.
Lasérothérapie curative.
Dépose des prothèses.
Mobilisation mandibulaire.
Extraction si nécessaire.
Vérifier l’HBD.
Vérifier la fluoroprophylaxie.
Vérifier les caries et les obturations.

Après

Juguler le déficit salivaire

Emploi de substituts salivaires :
- Salive artificielle.
- Prothèse salivaire.
- Autres : huile, beurre, chewing-gum.
Prescription de sialagogues.

Lutter contre la limitation de l’ouverture buccale (LOB)

Massages.
Mobilisation mandibulaire.
Exercices de mimiques.

Extractions

Dans le champ d’irradiation :

Extractions après 6 mois.
Accord du radiothérapeute.
Couverture antibiotique 2 jours avant jusqu’à cicatrisation.
Anesthésie sans vasoconstricteur.
Sutures.

En dehors du champ d’irradiation :

Le patient est considéré comme sain.

Prothèses

Réalisées après disparition de tout phénomène réactionnel de la muqueuse.
Prothèse conjointe : Patient motivé, largement denté.
Prothèse adjointe :
- Empreinte non compressive.
- Occlusion de convenance.
- Dents en résine.
- Contrôles périodiques.

Traitement chirurgical de l’ORN

S’adresse aux formes sévères.
Chirurgie limitée : séquestration.
Chirurgie large : hémi-mandibulectomie.
Chirurgie avec lambeau.
Oxygénothérapie hyperbare : Stimulation de la synthèse de collagène au niveau de l’os.