Le traitement par chimiothérapie

Le traitement par chimiothérapie

Définition

La chimiothérapie utilise des substances chimiques ou drogues cytotoxiques dans un but thérapeutique. Leur rôle est de détruire, d’empêcher la multiplication ou le métabolisme des cellules cancéreuses.

Substances Employées

Alkylants
Antimétabolites
Inhibiteurs de la formation de tubuline
Autres : asparaginase, bléomycine

Indications

Palliative
Induction
Simultanée
Adjuvante

Effets Secondaires

Effets Directs

Mucite

Diminution du taux de renouvellement de l’épithélium basal
Amincissement, dénudation et ulcération de la muqueuse buccale
Symptômes : de l’érosion à l’ulcération
Formes sévères : hospitalisation

Xérostomie

Moins importante que celle après radiothérapie
Salive épaisse et collante
Muqueuse sèche, atrophique
Candidoses, parodontites
Décalcification de l’émail

Nutrition

Les anticancéreux présentent un potentiel émétisant variable
La nutrition est compromise sous l’effet de la chimiothérapie
Dysgueusie

Effets Indirects

Infection

L’infection peut être bactérienne, virale ou fongique
Altération du système immunitaire du patient
Altération immunologique de la salive
Clinique : parodontopathies, candidoses, cellulite, ostéite…
Infection générale : bactériémie, septicémie

Troubles de l’Hémostase

Altération qualitative et quantitative des plaquettes
Thrombopénie → pétéchies, ecchymoses, hémorragie extériorisée
Saignement spontané ou provoqué

Précautions à Prendre

Avant

Motivation à l’hygiène bucco-dentaire (HBD)
Mise en état de la cavité buccale

Pendant

Insister sur l’hygiène
Traitement des mucites
Soulager le patient
Extractions : plaquettes > 50 000/mm³

Après

Après la phase de rémission, aucun soin dentaire n’est contre-indiqué
Surveillance de l’hygiène bucco-dentaire (HBD)
Compléter la réhabilitation de l’état bucco-dentaire (RECB)
Réalisation prothétique

Traitement par les Bisphosphonates

Généralités

Les bisphosphonates (BPs) sont des médicaments utilisés depuis plus de 40 ans dans diverses affections osseuses. En 2003, Marx a décrit la survenue d’ostéonécrose de la mâchoire chez des patients traités par BPs. Elle se déclare à la suite de soins bucco-dentaires, mais peut survenir de façon spontanée. Elle peut générer des complications, altérant la qualité de vie des patients.

Tableau des Bisphosphonates

Génération	DCI	Nom Commercial	Puissance Relative sur la Résorption Osseuse
1ère génération	Acide étidronique	Ditronel®	1
1ère génération	Acide clodronique	Clastoban® (IV)	10
1ère génération	Acide tiludronique	Skélid®	10
2ème génération	Acide pamidronique	Arédia® (IV)	100
2ème génération	Acide alendronique	Fosamax®	1000
3ème génération	Acide ibandronique	Bondronat® (IV)	10 000
3ème génération	Acide risédronique	Actonel®	10 000
3ème génération	Acide zolédronique	Zométa® (IV), Aclasta® (IV)	10 000

Mode d’Administration

Voie intraveineuse : 95 % des cas d’ostéonécrose de la mâchoire (ONM) : pamidronate (Aredia®) et acide zolédronique (Zometa®)
Voie orale : Acide alendronique (risque faible)

Pharmacocinétique

Les bisphosphonates ne sont pas métabolisés dans l’organisme, ils s’accumulent au niveau de l’os et leur demi-vie peut atteindre 10 à 20 ans.

Mode d’Action des Bisphosphonates

Action anti-ostéoclastique
Action antiangiogénique

Traitement par la Thérapie Ciblée

Généralités

Les thérapies ciblées utilisent de nouvelles molécules actives contre des cibles biologiques spécifiques, épargnant les cellules normales. Elles peuvent être associées aux bisphosphonates.

Types de Thérapies Ciblées

Anticorps monoclonaux (Xmab)
Inhibiteurs de la tyrosine ou de la sérine thréonine kinase (Xinib)

Mécanisme d’Action

Inhibition des ostéoclastes par inhibition de la liaison RANKL – RANK
Action anti-angiogénique en inhibant la prolifération des cellules endothéliales et la formation des vaisseaux

Prise en Charge des Patients sous Bisphosphonates et Thérapie Ciblée

Avant de Commencer le Traitement

Avis du médecin prescripteur : pathologie osseuse, type de traitement et dose
Examen bucco-dentaire
Bilan radiologique
Motivation et enseignement de l’hygiène bucco-dentaire (HBD)
Élimination des foyers infectieux bucco-dentaires
Assainissement parodontal
Éliminer toute prothèse traumatique ou mal adaptée
Application de fluorures
Bains de bouche (BDB) antiseptiques
Respecter un délai de cicatrisation osseuse de 120 jours
Contrôles périodiques entre 3 à 6 mois

Au Cours du Traitement

Maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire
Contrôles périodiques chaque 3 à 6 mois
Détecter toute mobilité dentaire anormale, douleur ou ulcération de la muqueuse buccale
Éviter tout acte bucco-dentaire invasif
Vérifier les prothèses dentaires
Bains de bouche antiseptiques et alcalins
Prévenir la carie dentaire par des applications de fluorures
Extractions dentaires sous antibiothérapie prophylactique à suivre jusqu’à la cicatrisation
- Bains de bouche (chlorhexidine à 0,12 ou 0,2 %)
- Anesthésie sans vasoconstricteur
- Régularisation osseuse
- Sutures hermétiques

Après la Fin du Traitement

Contrôles bucco-dentaires réguliers (chaque 3 à 6 mois)
Contrôle de l’hygiène bucco-dentaire (HBD)
Contrôles radio-cliniques
Vérification des prothèses qui doivent être atraumatiques
Prévenir les caries (dentifrice et vernis fluorés)
Tenir compte de la demi-vie des inhibiteurs de la résorption osseuse (12 à 20 ans pour les BPs) en cas d’actes invasifs

L’Ostéochimionécrose des Maxillaires (OCNM)

Définition

L’ostéochimionécrose des maxillaires (OCNM) est l’exposition intra-orale d’os nécrotique dans la sphère oro-faciale qui a persisté pendant plus de 8 semaines, chez un patient recevant ou ayant reçu un traitement avec des médicaments antirésorptifs ou antiangiogéniques, avec absence d’antécédents de radiothérapie ou de maladie métastatique diagnostiquée aux maxillaires.

Pourquoi l’Os des Maxillaires ?

L’incorporation osseuse des bisphosphonates est proportionnelle à l’intensité du remodelage osseux
L’os des maxillaires a un remodelage osseux plus important que les autres os
Une concentration importante dans les sites osseux en voie de cicatrisation et les sites tumoraux
La présence des dents
La cavité buccale est un environnement polybactérien qui subit des microtraumatismes intenses
La mandibule est plus concernée que le maxillaire (structure osseuse et vascularisation)

Facteurs de Risque de l’OCNM

Facteurs Généraux

Diabète
Corticothérapie prolongée
Autres thérapeutiques concomitantes (chimiothérapie, immunosuppresseurs)
Tabac

Facteurs Locaux

Mauvaise hygiène bucco-dentaire
Foyers infectieux bucco-dentaires
Prothèses dentaires mal adaptées
Avulsions dentaires

Physiopathologie de l’OCNM

Inhibition des ostéoclastes et du remodelage osseux
Inhibition de l’angiogénèse
Théorie infectieuse et/ou inflammatoire
Toxicité sur les tissus mous

Diagnostic de l’OCNM

Signes d’Appel

Douleurs dentaires
Mobilité dentaire
Perte spontanée des dents
Présence d’une ulcération buccale avec ou sans exposition osseuse
Tuméfaction de type cellulite / fistule cutanée

Signes Cliniques

Douleurs +/- variables
Œdème des tissus mous
Os nécrosé en « sucre mouillé »
Anesthésie labio-mentonnière / dysesthésie

Signes Radiologiques

Lyse/condensation osseuse (image radiologique de l’ostéite)
Formation de séquestre
Fractures pathologiques de l’os

Traitement de l’OCNM

Traitement Conservateur

Antibiotiques (Amoxicilline + Métronidazole ou Amoxicilline + Acide clavulanique)
Antalgiques
Lavages avec bains de bouche (Bétadine, Chlorhexidine)
Contrôles radiologiques

Traitement Chirurgical

Séquestrectomie en cas d’individualisation du séquestre
Hémimandibulectomie

Conclusion

Le rôle de l’odontologiste est crucial dès la prise de décision thérapeutique et tout au long du traitement. Un rétablissement de l’état bucco-dentaire (RECB) avant le traitement permet une diminution des complications, un meilleur confort du patient et une amélioration des résultats thérapeutiques.

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