Interrelations parodontie-orthodontie

Interrelations parodontie-orthodontie

Introduction

Les interrelations entre l’orthodontie et la parodontie sont multiples. Elles concernent à la fois le dépistage, la prévention et les traitements impliqués par chacune de ces disciplines.

Rappel sur les malpositions dentaires

Les malpositions dentaires sont définies par Rateischak en 1968. Elles sont de deux types :

Malpositions primaires

Apparaissent lors de l’éruption dentaire, comme la béance et la supraclusie.

Malpositions secondaires

Apparaissent suite à des parafonctions, une perte prématurée des dents ou l’affaissement du support osseux au cours de la maladie parodontale.

Définitions des mouvements dentaires

Mouvement de version

Le mouvement de version se réalise en appliquant une force au niveau de la couronne d’une dent dans le sens où l’on veut que la dent se déplace.

Mouvement de gression

Le mouvement de gression se réalise en appliquant une force à une dent dont la ligne d’action passe par le centre de résistance de la dent.

Mouvement d’ingression

Le mouvement d’ingression se réalise en appliquant une force en direction gingivale le long du grand axe de la dent.

Mouvement d’égression

L’égression peut se réaliser par la suppression des contacts occlusaux de la dent.

Mouvement de rotation

Le mouvement de rotation se réalise en appliquant un couple de forces à la couronne d’une dent.

Moyens orthodontiques utilisés en parodontie

Nous utilisons des appareils amovibles tels que la plaque de Hawley et des appareils fixes.

Buts du traitement orthodontique en parodontie

L’orthodontie permet de :

Rétablir une morphologie osseuse et gingivale harmonieuse.
Donner un schéma occlusal stable.
Améliorer les rapports couronne-racine.

Effets des forces orthodontiques sur le parodonte

Après la mise en action d’un ancrage orthodontique, les tissus parodontaux vont subir des remaniements qui permettront et suivront les déplacements dentaires. L’épaisseur des tissus parodontaux superficiels et profonds intervient dans la réponse orthodontique. Des propositions de classification typologique du parodonte ont été données.

Classification typologique du parodonte (Pougatch)

Parodonte épais et/ou normal : L’os alvéolaire présente une partie osseuse trabeculaire sur la quasi-totalité de sa hauteur, tant au niveau interproximal que vestibulaire et lingual ou palatin. Cet os est protégé par une gencive de hauteur et d’épaisseur importante.
Parodonte fin : L’os alvéolaire présente, sur une partie importante de sa hauteur, le plus souvent sur ses faces externes, une corticale fine protégée par une gencive peu épaisse et peu haute.
Dysharmonie dentoparodontale (DDP) : Du fait d’une éruption dentaire ectopique ou de problèmes morphologiques, les procès alvéolaires présentent des déhiscences osseuses primitives sur de nombreuses, voire toutes les faces vestibulaires et/ou linguales et palatines. Cette situation est associée à une insuffisance généralisée de la hauteur et de l’épaisseur gingivale allant jusqu’à l’agingivite.

Effets des forces orthodontiques sur le parodonte profond

L’effet des forces orthodontiques sur le parodonte profond peut être distingué en fonction de l’intensité de la force (lourde ou légère) et de la direction de la force par rapport à la paroi alvéolaire (force de pression ou de tension).

Selon l’intensité de la force

L’utilisation de forces légères sera préférée car elles permettent une adaptation des structures du parodonte profond et minimisent la création de facteurs anatomiques de risque (déhiscence osseuse).

Selon le type de mouvements orthodontiques

Ingression dentaire : Force de pression dans la totalité ou la partie apicale de la racine, entraînant des phénomènes prédominants d’ostéolyse.
Égression dentaire : Forces de tension dans tout le desmodonte, entraînant des phénomènes d’apposition osseuse et d’extension gingivale.
Translation : Pression sur toute une face de la racine et tension sur l’autre.
Rotation : Autour de l’hypomochlion, pression cervicale du côté de l’effet de la force et apicale de l’autre. Les phénomènes de tension sont symétriquement opposés.

Effets des forces orthodontiques sur le parodonte superficiel

Plusieurs points sont à souligner au niveau des tissus gingivaux :

Le métabolisme des fibres collagéniques supracrestales est beaucoup plus lent que celui des fibres desmodontales, ce qui expliquerait un pourcentage important de récidives postorthodontiques, dû à un phénomène de tension de ces fibres.
Cette lenteur du remaniement gingival explique aussi la formation de plis gingivaux interdentaires après fermeture des espaces d’extraction. Ces plis subissent un remaniement et disparaissent dans 80 % des cas dans un délai de 2 ans.
Yamaguchi et al. ont démontré une diminution du flux sanguin gingival sous l’effet des forces orthodontiques sans conséquences cliniques.

Influence de l’âge sur les remaniements tissulaires orthodontiques

Le sujet jeune, enfant et adolescent, présente plus de fibroblastes desmodontaux que l’adulte, ce qui permet des remaniements tissulaires plus rapides.

Effets des forces orthodontiques sur le parodonte pathologique

En présence de plaque bactérienne, un traitement orthodontique est susceptible de transformer une gingivite en parodontite et/ou d’aggraver une parodontite préexistante. Ceci est fonction du type d’ancrage (rétention bactérienne), du type de forces utilisé et du sens du mouvement orthodontique (l’ingression et la version étant plus pathogéniques que l’égression).

Effets des forces orthodontiques sur le parodonte réduit

Les dents peuvent être déplacées sans effets iatrogènes dans un parodonte réduit mais sain, avec des forces légères. Cela signifie que les malpositions associées aux parodontolyses pourront être traitées, dans un but fonctionnel et esthétique, après guérison parodontale. La réduction du support osseux secondaire à une parodontolyse ne contre-indique pas le traitement orthodontique à moins qu’il ne reste pas assez d’os pour supporter les besoins fonctionnels courants. Le repositionnement des dents dans l’os, afin de diriger les forces occlusales dans l’axe vertical, augmente la longévité des dents dont le soutien osseux est réduit.

Lésions parodontales d’origine orthodontique

Rétention de plaque

L’insertion d’appareillage orthodontique dans la cavité buccale entraîne, par les reliefs et les anfractuosités créés, des zones de rétention bactérienne supplémentaires. Il a été démontré qu’un appareillage amovible augmente le nombre des agents mycotiques ainsi que l’accroissement des bactéries sulculaires anaérobies. Les systèmes orthodontiques constituent donc un facteur de risque supplémentaire au niveau parodontal. Ce risque, lié à l’augmentation des microorganismes, pourrait être exacerbé par la cytotoxicité de certains alliages utilisés pour les appareillages orthodontiques.

Gingivite et orthodontie

L’insertion de bagues intrasulculaires, les substances de collage et la rétention bactérienne facilitent le développement de gingivites perorthodontiques. Il a été démontré des lésions de l’attache épithéliale par les ancrages orthodontiques. Une augmentation de l’indice de saignement au sondage et la persistance de ces saignements 3 mois après dépose des appareillages ont été notées. La clinique montre souvent des hyperplasies gingivales, essentiellement papillaires, au cours des traitements orthodontiques. Ces hyperplasies disparaissent le plus souvent spontanément après dépose des appareillages orthodontiques. La suppression chirurgicale peut être nécessaire pour faciliter les déplacements dentaires.

Parodontolyse d’origine orthodontique

Des alvéolyses ont été constatées chez des sujets jeunes ou adultes consécutivement aux traitements orthodontiques. Ces parodontites débutantes paraissent réversibles chez le sujet jeune et irréversibles chez l’adulte. Elles sont liées à la rétention bactérienne et doivent se stabiliser après la dépose des ancrages et l’instauration d’un contrôle bactérien optimal. Toutefois, ces phénomènes aggravent les lyses osseuses irréversibles au niveau des parodontes fins ou dysharmoniques (déhiscence).

Elastosyndesmotomie

Décrite, entre autres, par Caldwell et al. en 1980, il s’agit d’une parodontolyse expérimentale humaine involontaire, déclenchée par le glissement intrasulculaire puis desmodontal d’élastiques orthodontiques destinés le plus souvent à refermer un diastème médian. Ces lésions peuvent aboutir à l’expulsion des deux dents concernées, à la suite de l’accumulation des élastiques en direction apicale. Elles prennent actuellement, nous l’espérons, un caractère historique.

Rhizalyse et résorption radiculaire

L’application des forces orthodontiques entraîne non seulement des remaniements desmodontaux et osseux, mais aussi, avec une relativement grande fréquence, voire systématiquement, des phénomènes, le plus souvent clastiques, cémentaires et dentinaires. Lorsqu’elle dépasse le stade infraclinique, ces atteintes de la structure radiculaire se traduisent par des résorptions latérales et, cas le plus fréquent en orthodontie, apicales. Ces rhizalyses sont d’étiologie multifactorielle et seraient affectées au niveau général par :

L’âge (plus fréquent chez l’adulte).
Le sexe (prédominance féminine).
L’état général (obésité, allergie, grossesse, troubles hormonaux, diabète, retard de croissance par hypothyroïdie).
Des facteurs généraux liés au groupe humain leucocyte antigène (HLA).

Au niveau local, sont évoqués :

La forme des apex.
Les pulpes larges.
Les traitements endodontiques.
Les traumatismes dentaires.
Les parafonctions occlusales.
Le type de malocclusion corrigée (classe II, supraclusie, béance).

Ceci paraît devoir être mis en rapport avec le type de déplacement dentaire impliqué, l’ingression et les mouvements de torque étant les plus susceptibles de déclencher une rhizalyse, ainsi qu’avec l’importance du déplacement réalisé.

Chirurgie orthognathique et parodonte

Les complications à type de récession parodontale et/ou rhizalyses apparaissent très rarement suite à une chirurgie orthognathique. Ces complications sont fréquentes chez les patients au parodonte fin ou dysharmonique soumis the un avancement mandibulaire. Les traitements orthodontiques et orthognathiques font courir un risque variable aux structures parodontales selon les individus, les forces et les moments envisagés.

Mortification pulpaire

Provoquée par des forces importantes ou continues.

Apport de la parodontie aux traitements orthodontiques

Les thérapeutiques parodontales vont conforter les traitements orthodontiques en facilitant ces traitements, en prévenant les complications parodontales per- et postorthodontiques, en corrigeant ces mêmes complications.

Faciliter les traitements orthodontiques

Fibrotomie supracrestale

La tension des fibres cémentogingivales et desmodontales peut perdurer plus d’un an après achèvement du traitement, devenant ainsi une source de récidive que la contention ne prévient pas toujours. Afin de minimiser le risque de récidive, il a été proposé de sectionner les fibres cémentogingivales par une incision intrasulculaire circonférentielle, atteignant la crête osseuse ou même la ligne muccogingivale. Des modifications ont été apportées à cette technique en ajoutant des incisions verticales interdentaires.

Correction des hyperplasies gingivales

L’hyperplasie gingivale papillaire est une complication fréquente et réversible après dépose des systèmes orthodontiques. Elle pose rarement problème pour la bonne conduite du traitement. Seule une adaptation des techniques de contrôle de plaque est le plus souvent nécessaire. En revanche, les hyperplasies généralisées, d’origine médicamenteuse ou génétique, se caractérisent histologiquement par une très grande densité collagénique qui fait souvent obstacle d’abord à l’éruption dentaire, ensuite à tout mouvement orthodontique. Le parodontiste est appelé à intervenir afin de lever cet obstacle tissulaire.

Frenectomie

C’est une intervention chirurgicale qui consiste en l’ablation du frein médian lorsque celui-ci est haut situé.

Chirurgie osseuse de facilitation

Corticotomie orthodontique, distraction osseuse : le principe est de faciliter et/ou d’accélérer les mouvements orthodontiques en préparant l’os alvéolaire cortical, ou cortical et spongieux.

Ancrage implantaire en orthodontie

Permet de renforcer l’ancrage pour les déplacements dentaires.

Prévention des parodontolyses per- et postorthodontiques

Les complications parodontales et les lésions carieuses sont des risques majeurs associés aux traitements orthodontiques. Les complications parodontales sont de deux types :

Bactériennes : Il s’agit des parodontites.
Tissulaires : Ce sont les récessions parodontales qui peuvent être associées aux parodontites, mais sont le plus souvent corrélées à des problèmes de traumatisme du parodonte marginal par les ancrages orthodontiques et les déplacements dentaires.

Prévention des parodontites

Dépistage des sujets à risque : Le dépistage sera fondé sur l’interrogatoire médical et parodontal en recherchant les pathologies ou problèmes associés aux parodontites (diabète, stress, tabagisme) et les antécédents parodontaux familiaux. L’examen clinique et radiographique cherchant les signes d’inflammation et de lyses osseuses. Les tests bactériologiques et les tests génétiques sont réservés aux cas éveillant la vigilance du praticien.
Thérapeutiques parodontales préorthodontiques : Tout diagnostic de gingivite et/ou de parodontite suppose la maîtrise de cette pathologie préalablement au traitement orthodontique. Le traitement comprend la maîtrise des étiologies bactériennes par des approches thérapeutiques mécaniques et médicamenteuses. Les lésions les plus sévères font appel à des thérapeutiques chirurgicales selon une chronologie dépendant du traitement orthodontique.
Thérapeutiques parodontales de soutien perorthodontique : La maintenance ou traitement parodontal de soutien est une étape essentielle dans le maintien de la guérison d’une parodontite. L’orthodontie induisant des facteurs de risque parodontaux supplémentaires, donc de récidive, la maintenance parodontale perorthodontique sur un patient ayant été atteint de parodontolyse implique une séance tous les 2 mois pendant toute la durée du traitement orthodontique.

Prévention des récessions parodontales

Les récessions sont des complications relativement fréquentes de l’orthodontie. Les études montrent une corrélation entre certains déplacements orthodontiques et l’apparition de récessions gingivales. Le déplacement orthodontique est aussi la cause potentielle de création ou d’aggravation de déhiscence osseuse qui prédispose au développement de récessions gingivales (version vers la ligne muccogingivale, l’épaisseur parodontale, la présence d’une inflammation gingivale).

Chirurgie muccogingivale préventive

Elle consiste à intervenir chirurgicalement pour créer ou renforcer le tissu gingival. La prévention des récessions se fait par un contrôle bactérien optimal, le dépistage des dysharmonies dentomaxillaires ou la réalisation d’une chirurgie muccogingivale d’apport tissulaire.

Traitement des récessions parodontales per- et postorthodontiques

Lorsqu’une ou plusieurs dénudations radiculaires se produisent au cours ou à la fin d’un traitement orthodontique, le recours à la chirurgie muccogingivale de recouvrement est de règle. Le choix du protocole chirurgical est fonction de la hauteur et de la largeur de la récession, de leur nombre, et de l’existence de sites donneurs proximaux ou non (de leur largeur ou épaisseur).

Apport de l’orthodontie aux thérapeutiques parodontales

Orthodontie et prévention des parodontopathies

Conséquences parodontales des corrections orthodontiques

Certaines études cliniques mettent en évidence l’impact positif de la correction de certaines anomalies de position.

Correction des malpositions et encombrement

Les encombrements incisifs primitifs ou récidivés sont régulièrement corrélés, en l’absence d’un enseignement de contrôle de plaque approprié, à une augmentation des dépôts bactériens, du tartre, et des signes de gingivites. Leur correction, en facilitant l’hygiène, permet une meilleure maîtrise de l’inflammation.

Traitement orthodontique des manifestations des parodontolyses

Correction des migrations secondaires aux parodontites

Les parodontites sévères se traduisent souvent par des migrations dentaires (vestibuloversion et diastèmes secondaires dans le secteur maxillaire antérieur, égression incisive mandibulaire) et, dans le cas de perte dentaire dans les secteurs postérieurs, par des mésio- ou distoversion entraînant souvent une perte de calage molaire. Ces conséquences des affections parodontales seront corrigées orthodontiquement après maîtrise de l’infection et feront partie d’une planification thérapeutique globale.

Traitement orthodontique de lésion parodontale

Un certain nombre de lésions parodontales peuvent être corrigées par l’application de forces orthodontiques légères entraînant les structures parodontales avec les dents déplacées. Les forces de tension déclenchent des phénomènes d’apposition osseuse et un allongement de la hauteur gingivale à partir de la ligne muccogingivale.

Correction des lésions infrabosseuses non traitables chirurgicalement (hémisepta) par égression.
Traitement des récessions gingivales localisées par ingression.
Récupération des dents fracturées ou cariées sous-gingivales : L’égression lente entraînant le parodonte avec sa dent.
Création de sites implantaires dans les zones présentant une parodontolyse sévère : L’égression orthodontique lente et progressive des dents concernées permet une augmentation osseuse et gingivale qui, après avulsion de la dent, servira de site implantaire.
Traitement des furcations : Les furcations de classe III mandibulaires peuvent être traitées par hémisection afin de transformer les deux racines d’une molaire en équivalent de prémolaire. Toutefois, l’embrasure interradiculaire ne permet pas toujours une morphologie prothétique optimale et un mini-déplacement orthodontique permet d’améliorer la situation.
Diminution de l’alvéolyse horizontale par ingression orthodontique : Il s’agit d’ingresser les dents dans l’os alvéolaire lysé afin d’accroître le support radiculaire et de diminuer ainsi les poches supra-osseuses. Il est indispensable d’utiliser des forces très légères pour minimiser le risque de rhizalyse.

Contre-indications du traitement orthodontique

Mobilité dentaire excessive.
Parodontolyse terminale.
Parodontite agressive.
État général altéré (décalcification, SIDA, déficit immunitaire).
Malade non coopérant.

Planification du traitement

Le choix du temps orthodontique dans le traitement d’un patient atteint d’une parodontite nécessite la prise en considération de plusieurs facteurs :

Maîtrise de l’inflammation et de l’infection parodontale

Cela suppose la réalisation d’une thérapeutique initiale complète pouvant inclure des interventions à lambeaux, dites d’assainissement.

Indications chirurgicales à visée osseuse

En cas d’indication de chirurgie à visée osseuse, les interventions sont réalisées à l’issue du traitement orthodontique qui, par les remaniements entraînés, peut modifier la morphologie des lésions en diminuant leur sévérité ou en les supprimant.

Cas de lésions très sévères

Seuls les cas de lésions très sévères risquant de compromettre la conservation des dents concernées sont traités préalablement à l’orthodontie. Dans ce cas, un délai de cicatrisation de 8 semaines pour les cas de régénération, de 4 à 12 mois pour les cas de comblement en fonction de la résorbabilité du matériau utilisé, doit être respecté.

Thérapeutique de soutien perorthodontique bimestriel

Elle doit être impérativement respectée. Le schéma thérapeutique à suivre, surtout en présence de parodonte réduit, est le suivant :

Diagnostic parodontal : Un sondage systématique, le dépistage de saignements gingivaux et la réalisation d’un statut radiographique rétroalvéolaire permettent de ne pas passer à côté d’une parodontite non stabilisée.
Traitement parodontal étiologique visant à contrôler l’inflammation :
- Le contrôle de plaque.
- Le surfaçage radiculaire.
- Les soins parodontaux de soutien.

Le traitement orthodontique peut alors commencer sous surveillance parodontale stricte. Les soins parodontaux de soutien se feront tous les deux mois (contrôle de plaque, sondage des poches et furcations, contrôle des indices de saignement, et une prophylaxie professionnelle).

En cours de traitement orthodontique, le signe le plus aisé à dépister est l’apparition d’un saignement au sondage. Un sondage régulier des poches et la réalisation de radiographies permettent de dépister toute perte d’attache avant que celle-ci ne prenne des proportions alarmantes.

En cas d’apparition d’hyperplasie gingivale, on renforce la prophylaxie et on traite l’hyperplasie par gingivectomie à biseau interne.

Si une récession apparaît en cours de traitement orthodontique, il faut arrêter le mouvement pendant 5 à 6 semaines, greffer, attendre encore 5 à 6 semaines avant de reprendre le mouvement.

Contention fixe : Nécessaire après orthodontie sur parodonte réduit pour éviter la récidive. Après la réalisation du traitement orthodontique actif, la contention va permettre au parodonte de se reconstituer. La réparation des différents tissus de soutien parodontaux sera objectivée cliniquement par l’absence de mobilité. La contention selon Buyle-Bodin et Giraud permet de compenser l’incapacité temporaire du parodonte de dents déplacées, affaibli par le traitement orthodontique, à s’adapter à une fonction normale. La contention se fait en deux phases :
- Contention passive : Comprend l’adaptation des tissus parodontaux, surtout du collagène, à leur nouvel environnement.
- Contention active : Constituée essentiellement par l’équilibration occlusale qui va réaliser l’intégration fonctionnelle des dents précédemment déplacées.

Cette équilibration sera faite le plus tôt possible après la fin du traitement orthodontique actif, c’est-à-dire dès que les dents auront acquis une stabilité relative. Pratiquement, la meilleure période pour la réaliser se situe 3 ou 4 mois après le début de la contention chez l’adulte, et 3 mois après la fin de la contention chez l’enfant.

Durée de la contention

La durée de la contention peut varier de 80 jours à 1 an. La récidive étant effective 2 heures après la dépose de l’appareillage, la contention sera instituée le plus tôt possible.

Intérêts des mini-vis orthodontiques

Pour déplacer des dents ou des groupes de dents, il est nécessaire de prendre appui sur un ancrage. Dans les traitements orthodontiques classiques, cet ancrage est pris sur les dents par le biais des attachements collés. Il existe cependant un risque de mouvements parasites lié à la mobilisation de cet ancrage. Dans les cas où l’ancrage est absent, ou lorsque le risque de perte d’ancrage apparaît trop élevé (parodonte réduit, par exemple), le recours à des moyens d’ancrage squelettiques peut s’avérer judicieux voire indispensable. Ces artifices permettent le déplacement de segments dentaires entiers, ce qui est plus compliqué avec un ancrage purement dentaire.

Conclusion

Nous sommes convaincus que dans les années à venir, les progrès les plus importants en orthodontie se feront en collaboration avec la parodontologie et l’occlusodontologie. Orthodontiste et parodontologiste doivent s’entraider et connaître les techniques des autres disciplines pour établir les meilleurs plans de traitement possibles.

Bibliographie

A. Salvadori, F. Louse, M. Reboul, Orthodontie parodontologie, EMC Paris France, stomatologie 23602 E-103, 1986.
Bercy, Tenenbaum, Parodontologie du diagnostic à la thérapeutique, De Boeck-Université.
D. Boes, E. Maujean, P. Pougatch, H. Tarragano, Interrelation orthodontie-parodontologie, EMC Elsevier, Paris odontologie, 23-448-A-10.
Irving Glickman, Parodontologie clinique prévention, diagnostic et traitement des parodontopathies dans le cadre de la dentisterie générale, Edition CDP 57, rue Dulong-75017 Paris.

Voici une sélection de livres: