Interrelation parodontie-prothèse
Introduction : l‘environnement de la dent-le parodonte-est concerné par la plupart des actes posés en dentisterie opératoire et en prothèse. Une approche purement mécaniste se rencontre souvent, négligeant l’aspect biologique : un certains nombre d’impératifs doivent être respectés, au risque d’induire une parodontopathie sur un terrain sain au départ. Le traitement prothétique ne peut être initié qu’en parfaite connaissance du pronostic individuel de chaque dent après traitement parodontal.
Les restaurations dentaire et la santé parodontale sont étroitement liées, la santé parodontale est nécessaire à la fonction correcte de toutes les restaurations, et la stimulation fonctionnelle fournies par les restaurations dentaires est essentielle à la préservation du parodonte. Le mot « restauratrice » dans l’expression dentisterie restauratrice se rapporte avant tout à la restauration de l’occlusion, non seulement pour les dents à restaurer et leurs antagonistes, mais aussi pour le reste de la denture. C’est pourquoi les restaurations dentaires font autant partie du traitement des parodontopathies que le détartrage et le curetage et les procédés chirurgicaux.
1-Définition de la prothèse : le dictionnaire Le Robert définit le mot « prothèse » comme suit : remplacement d’organe de membre (en tout ou en partie) par des appareils artificiels.
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Une prothèse dentaire n’est autre qu’un « appareil artificiel» à intégrer dans un organisme. L’élément artificiel devra donc remplir sa propre fonction et respecter au mieux l’organisme qui le reçoit.
2-Buts de la restauration prothétique : la prothèse dentaire a deux vocations principales : rétablir la fonction masticatoire et assurer l’esthétique.
Outre ces objectifs fonctionnels et esthétiques communs à toutes les restaurations fixées, la prothèse dento-portées sur parodonte réduit devra spécifiquement respecter l’environnement parodontal, compenser esthétiquement les pertes tissulaires, repartir harmonieusement la charge occlusale sur les dents support et contenir parfois ces dernières.
-Respect de l’environnement tissulaire : les parodontites entrainent des pertes d’attache et une altération significative des structures anatomiques péri dentaires. Le traitement parodontal à pour objectif d’arrêter la perte d’attache et éventuellement d’optimiser le gain d’attache tandis que le suivi parodontal a pour but d’éviter les récidives et donc de maintenir à long terme le niveau d’attache au niveau post traitement. Compte tenu de l’importance d’un bon contrôle de plaque individuel lors du suivi parodontal, un des premiers objectifs prothétique sera d’autoriser un accès à 360° de la jonction tissus mous-tissus durs autour de chaque dent.
-Contention : la rigidité apportée par l’armature prothétique permet de distribuer les contraintes exercées sur la prothèse à l’ensemble des racines résiduelles et de participer à la réduction des micromouvements des racines dentaires au parodonte le plus réduit. Cette dissipation des contraintes a pour effet, sur les dents les plus mobiles, d’améliorer le confort des patients en réduisant/éliminant les mobilités perçues comme excessives.
-Esthétique : des espaces inter dentaires très ouverts associés à des triangles noirs disgracieux, des dents longues et des migrations dentaires secondaires sont les complications esthétiques les plus fréquentes de la parodontite traitée. Ces complications sont directement liées à la réduction du niveau d’attache liée à la maladie et aux récessions parodontales qui accompagnent fréquemment la cicatrisation du système d’attache. L’analyse esthétique doit prendre en compte ces éléments de diagnostic pour permettre d’anticiper la correction prothétique. L’indication esthétique est principalement fondée sur le bien-être et la demande des patients, car elle n’est pas en elle-même thérapeutique. Elle ne doit donc pas être contrainte aux grands principes fonctionnels de maintien des dents sur l’arcade. Même si, stratégiquement, des dents parodontalement conservables sont extraites pour des raisons prothétiques, on veillera le plus possible à la conservation des dents.
-la prévention de l’inclinaison et de l’extrusion dentaire.
3-Influence de l’état parodontal sur le traitement prothétique :
1-En présence d’une parodontite modérée, aucune raison parodontale ne nécessite d’extraction. Un traitement classique suivi d’une prophylaxie régulière permet d’envisager avec optimisme la conservation des dents en l’absence d’une autre pathologie dentaire.
2-En présence d’une parodontite moyenne ou avancé, aucune extraction, en dehors des stades terminaux ne s’avèrent nécessaire. L’évolution du traitement parodontal conditionne la décision éventuelle d’extraction. Le caractère parfois spectaculaire des atteintes parodontales- écoulement de pus, mobilité, abcès, retrait gingival ou récession gingivale ne constitue pas en soi une raison pour décider de l’extraction.
-Devant un problème parodontal moyen ou majeur, le traitement prothétique définitif ne se verra entrepris que plusieurs mois après traitement parodontal, en présence d’un contrôle de plaque correct et la guérison des divers sites acquise : un pronostic sûr peut alors s’établir pour chaque dent pilier.
-En cas de parodontite nette et évolutive, une prothèse se révélant déjà nécessaire-zone déjà édentées, alveolyses terminales, proximité radiculaires, lésions carieuses extensives, lésions endodontiques irrécupérables- le choix entre les prothèses fixée et amovibles sera entre autre conditionné par la disparition des phénomènes inflammatoires. Cette suppression dépend du surfaçage, de la chirurgie éventuelle, du contrôle de plaque et de la prophylaxie professionnelle. Pour ces deux derniers points, la motivation du patient importe absolument.
Si l’inflammation persiste un risque d’évolution existe. L’implication financière du patient dans la réalisation prothétique fixée dirigera souvent le praticien vers la confection d’une prothèse amovible partielle.
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Dans la période d’observation, le comblement de zones édentées se fera de préférence par une prothèse amovible provisoire (résine). Impossible en effet de préjuger de l’avenir, et la taille de certaines dents risque de s’avérer inutile si on ne réalise pas de prothèse fixée.
3-En présence d’une parodontite généralisée très sévère, s’indique évidemment l’extraction totale. Les extractions à la demande avec ajout successifs de dents sur la prothèse seront, si possible, évitées. En effet le caractère évolutif de la maladie parodontale rend les conditions nettement plus défavorables après des extractions différées.
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4-Préparation parodontale pré-prothétique : cette phase dépend de l’état bucco-dentaire initial du patient et est donc soumise à un examen clinique préliminaire.
- Examen clinique initial: il est indispensable pour évaluer :
-le degré d’hygiène buccale du patient
-la gravité de l’atteinte parodontale éventuelle : l’examen du parodonte et des racines permet de faire un bilan de chaque pilier, d’apprécier la longueur et la forme des racines, les trabéculations osseuses, les lamina dura, la présence ou l’absence de poche infra osseuses. Il permet de distribuer les appuis dentaires et muqueux sans risque pour les dents restantes, autant de renseignements qu’un modèle en plâtre ne donne pas.
-l’intégrité de l’endodonte et la valeur des soins endodontiques et prothétique effectué préalablement
-l’intégrité fonctionnelle de l’appareil manducateur
Les paramètres à considérer lors de cette observation seront (LINDHE et NYMAN 1977) :
-présence de plaque dentaire et de dépôts tartriques
-inflammation gingivale
-présence de poches parodontales
– présence d’alvéolyse inter radiculaire
-mobilité dentaire
-niveau et configuration de la crete osseuse alvéolaire
L’état periapical des organes dentaires présents et la présence éventuelle d’obturation ou d’éléments prothétique iatrogènes.
Sur le plan fonctionnel, Il conviendra d’examiner l’état de l’appareil manducateur et les signes pathologiques d’une éventuelle dysfonction :
-facette d’usure dentaire
-examen des articulations temporo mandibulaire
-examen des mouvements mandibulaires et de la fonction occlusale
-examen des muscles masticateurs
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- Motivation du patient : il convient dans un premier temps de mettre en évidence la présence de dépôts bactériens par une solution révélatrice et d’effectuer un détartrage. L’enseignement d’une technique d’hygiène par brossage et grâce aux moyens adjuvants doit être prodigué par le praticien. Le but de cette phase de motivation est de supprimer l’inflammation marginale afin d’empêcher les saignements gingivaux lors de la préparation prothétique et de l’empreinte et d’éliminer la fausse poche pour retrouver ainsi une limite gingivale marginale plus physiologique. En fonction de la coopération du patient le traitement parodontal pré prothétique est alors entrepris ou un traitement moins conservateur est envisagé.
- Extraction des dents irrécupérables
- Soins et traitement des dents cariées
- Indication de contention temporaire : lorsque la mobilité dentaire est trop importante (classe III de Muhleman ), l’immobilisation des organes dentaires les plus atteints est nécessaire avant même la séance de détartrage afin de rendre cet acte plus confortable. Il est à noter que lorsqu’une chirurgie parodontale est envisagée au niveau de dents mobiles, une contention transitoire favorise le processus de cicatrisation postopératoire.
- Aspects occlusaux : la restauration prothétique joue un rôle important dans le rétablissement ou dans la conservation de rapports occlusaux harmonieux : en remplaçant les dents absentes et donc en stabilisant les rapports intra-arcade et inter arcade, en maintenant une dimension verticale d’occlusion et une relation centrée permettant un fonctionnement physiologique de l’appareil manducateur. Toutefois il conviendra parfois d’effectuer un certains nombre de correction occlusales pendant la phase pré prothétique : Rétablir un plan d’occlusion physiologique, supprimer les contacts prématurés ou les interférences occlusales éventuelles, rétablir une dimension verticale d’occlusion et /ou une relation centrée.
Les traumatismes occlusaux doivent être éliminés avant de commencer à restaurer, et les restaurations doivent être construites conformément aux formes occlusales nouvellement établies. Si cela n’est pas fait, la prothèse reproduit des rapports occlusaux nocifs au parodonte. Les effets nocifs du traumatisme occlusal ne se limitent pas aux dents impliquées dans la restauration et à leurs antagonistes. D’autres régions de la denture sont affectées de façon secondaire, par la dysharmonie occlusale. L’occlusion doit être régulièrement contrôlée après l’insertion de la prothèse. Les rapports occlusaux changent avec le temps par la suite de l’usure des matériaux de restauration et du tassement des tissus recouverts par les selles des prothèses amovibles, surtout celles qui n’ont pas de support distal.
- Elimination des poches parodontales : le but du traitement chirurgical (curetage, gingivectomie, lambeau muco-periosté, hémisection, amputation radiculaire) est de ramener la profondeur du sillon gingivo dentaire entre2 et 2.5 mm au maximum. Au delà de cette profondeur il n’est plus possible pour le patient de contrôler la plaque bactérienne sous-gingivale, ce qui peut potentiellement provoquer une aggravation de l’état parodontal et peut ainsi compromettre la pérennité de la restauration prothétique.
- Correction des défauts muco-gingivaux : les défauts muco-gingivaux tels que l’absence de gencive attachée ou la présence de récessions gingivales doivent être corrigé lors de la préparation parodontale pré-prothétique. Les buts de la chirurgie muco-gingivale pré-prothétique sont :
-redonner un contour gingival harmonieux
-créer ou recréer autour des futurs éléments une zone de gencive adhérente s’opposant à toute traction de la muqueuse alvéolaire au niveau de la gencive marginale et d’éviter tout risque de récession gingivale. La frenectomie, le recouvrement des récessions parodontales, l’augmentation de la hauteur de la gencive attachée, la vestibuloplastie et l’élongation coronaire sont des techniques chirurgicales pouvant être faite avant la restauration prothétique dans le but de faciliter l’intégration des restaurations prothétiques.
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- Réévaluation du patient : après la chirurgie parodontale, il convient de vérifier la continuité du contrôle des dépôts bactériens et de vérifier l’état des tissus parodontaux avant d’envisager la phase prothétique (profondeur des sillons gingivo-dentaire, état et contour de la gencive marginale, hauteur de la gencive adhérente). En fonction des résultats obtenu après cicatrisation (2à4 mois), les avulsions dentaires nécessaires sont effectuées et le plan de traitement prothétique définitif déterminé.
5-Impératifs à respecter lors de la réalisation de la prothèse fixée :
Parodonte normal : la prothèse fixée est réalisée après une préparation parodontale initiale classique : les instructions pour le contrôle de la plaque et un détartrage.
1-La gencive attachée et les récessions gingivales : quelle que soit la localisation, l’apparition d’une récession après pose d’une prothèse fixée est par ailleurs difficilement acceptée par le patient. Le moyen d’éviter cette apparition, en l’absence de gencive attachée ou de hauteur faible, consiste en une intervention mucco-gingivale réalisée avant la phase prothétique. En présence de récession gingivale déjà établies, une attention particulière est apportée à la limite cervicale de la préparation.
2-Limites des préparations : les limites doivent être para gingivales ou supra-gingivales : c’est aujourd’hui unaniment reconnu. En effet le joint entre toute restauration, même parfaite, et la dent n’est jamais étanche. Une solution de continuité existe toujours. De plus, la porosité de tous matériaux se signale comme un facteur de rétention pour la plaque bactérienne. La zone radiculaire située sous l’obturation doit impérativement rester accessible à l’hygiène, quel que soit le matériau employé.
3-Embrasure gingivale : dans le cas de la réalisation d’éléments unitaires, la papille inter dentaire ne doit jamais être comprimée. Le contrôle de plaque peut se réaliser à l’aide de fil inter dentaire ou d’une brossette inter dentaire.
4-Eléments inter dentaires :
a-Respect des embrasures inter dentaires : un espace suffisant pour le passage d’un bâtonnet inter dentaire ou mieux, d’un goupillon.
b-Respect de l’espace prothétique de la crete édentée : il faut veiller à ce que le laboratoire ne gratte pas le modèle au niveau de la crete édentée, de façon à éviter après scellement, l’apparition de réaction inflammatoires souvent proliférative et rarement favorable à une bonne prophylaxie.
c-Morphologie des crêtes édentées : elle n’est pas toujours compatible avec la conception d’un pont rationnel. L’observation de celle –ci est souvent n’négligée par le praticien dans son étude pré prothétique.
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Deux situations peuvent se présenter :
-La crete est trop haute, empêchant la réalisation d’éléments intermédiaires de hauteur et de forme correcte. Un désépaississement muqueux permet de réduire la hauteur de cette crete. Au besoin, il se verra complété par une ostéoplastie de la crete osseuse. Un repositionnement apical de la crete reste possible en cas de manque de gencive attachée, ce qui évite des irritations par traction.
-la crete est effondré, le défaut peut être comblé de plusieurs manières : greffe de conjonctif, greffe d’os ou de matériaux synthétiques, régénération osseuse guidée. Certains font appel à une épithese (fausse gencive en résine ou en silicone)
5-Pontics (intermédiaires de bridges) : un pontic doit répondre aux exigences suivantes :
-il doit être esthétique
-fournir des rapports occlusaux favorables aux dents piliers et aux dents opposées ainsi qu’au reste de la denture.
-rétablir l’efficacité de la fonction masticatoire de la dent qu’il remplace
-être conçu pour minimaliser l’accumulation de la plaque dentaire et des débris alimentaires irritants et laisser un accès maximum pour permettre au patient de se nettoyer les dents
-créer les embrasures pour le passage des aliments
5-occlusion : le non respect des rapports occlusaux peut entrainer, outre des pathologies au niveau de l’articulation temporo-mandibulaires, des problèmes parodontaux si un mauvais contrôle de plaque, avec ou sans restauration prothétique iatrogènes, a induit préalablement une parodontite marginale.
6-Eléments provisoires : une attention toute particulière doit être portée au respect des points de contact et a celui de l’anatomie vestibulo-linguale afin d’éviter un bourrage alimentaire. Dans la mesure du possible, on préférera les éléments en résine thermopolymerisante, réalisée au laboratoire, a ceux en résine autopolymerisante, réalisée au fauteuil, pour cause de meilleure résistance et de moindre porosité.
7-Empreinte : la réalisation du maitre modèle demande les empreintes les plus précises possibles. Quelque soit la technique, elle se trouve facilitée par un travail en supra gingival. Une difficulté classique des préparations sous-gingivales réside dans le besoin de provoquer une rétraction mécanique de la gencive marginale par un fil de coton imprégné ou non d’agents vasoconstricteur, d’ouvrir le sulcus gingival au bistouri électrique ou encore d’utiliser une bague de cuivre juxta ligamentaire. Toutes ces méthodes occasionnent des lésions gingivales d’importance variables, et en général sans grande gravité dans la mesure où l’on se trouve sur une gencive saine. Sur un tissu enflammé, les réactions sont difficilement contrôlables.
8-Scellement : une recherche systématique des fusées de ciment en sous gingival est de rigueur. Le contrôle s’effectue à la sonde. Des limites supra ou para gingivales facilitent évidemment la tache.
9-Axes des deuxièmes molaires : une séquelle classique de l’extraction prématurée des premières molaires, alors que les deuxièmes molaires font leur éruption, est leur mesio version avec création de pseudo poches parodontales en mesial (prophylaxie difficile dans cette zone) et apparition de contacts prématurés rendus responsables de parodontites mésiales en cas d’inflammation gingivales. Un redressement orthodontiques pré prothétique des deuxièmes molaires est alors souhaitable, tant sur le plan parodontal qu’occlusal et prothétique.
10-Esthétique : les exigences esthétiques rendent souvent nécessaires la préparation de couronnes para-ou légèrement sous-gingivales. Un résultat esthétique valable et durable ne s’avère possible que si, avant les empreintes, le parodonte marginal est exempt d’inflammation. Des raisons esthétiques font parfois éprouver la nécessité de la préparation pré-prothétique par chirurgie parodontale, par exemple si on veut allonger une couronne ou harmoniser un bloc incisivo-canin. On fait appel dans ce cas aux technique de repositionnement apical, le plus souvent en épaisseur partielle. Des corrections de crêtes par désépaississement ou comblement ont aussi parfois leur utilité dans un but esthétique.
6-Impératifs à respecter lors de la confection d’une prothèse amovible : du point de vue parodontal, la prothèse fixe est la restauration de choix, mais une prothèse partielle amovible est aussi très efficace. Son utilité dans le traitement total des problèmes parodontaux ne doit pas être minimisée.
Forme : pour fournir un maximum de stabilité aux prothèses partielles amovibles, il faut s’efforcer de garder le plus possible les dents postérieures afin de fournir un appui distal au niveau des selles.
Crochets : les crochets doivent être conçus de façon a être passifs; c’est-à-dire, qu’ils ne doivent exercer aucune pression ou tension sur les dents piliers quand la prothèse est au repos.
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Appuis occlusaux : la forme des appuis occlusaux doit leur permettre de diriger les forces selon l’axe vertical de la dent.
7-Position des limites prothétiques : la zone d’interaction entre la prothèse et le parodonte est constituée de l’espace sulculaire et du système d’attache de la dent. Bien qu’il ne soit pas biologiquement nécessaire de placer les limites prothétiques en intrasulculaire ou en sous gingivale, cela peut s’avérer esthétiquement indispensable. Ces limites sont acceptable, a condition de ne pas empiéter sur l’attache conjonctive et d’obtenir une parfaite adaptation prothétique. En revanche, la pénétration d’un élément prothétique apicalement a l’attache épithéliale est considéré comme une violation de l’espace biologique. L’attache conjonctive est alors mécaniquement et chroniquement agressée par l’élément prothétique et éventuellement par le ciment de scellement qui s’avère souvent pratiquement impossible à éliminer en totalité. La réaction initiale sera inflammatoire et ne sera réduite que par le remodelage naturel des tissus en direction apicale. Il convient cliniquement à procéder à un sondage parodontal avec une pression manuelle de 0.2 Newton et de ne pas placer les limites au delà de la valeur indiquée par la sonde. En effet, à cette pression l’extrémité de la sonde ne pénètre pas au delà des fibres les plus coronaires de l’attache conjonctive.
- Limite juxta-ou supra gingivale : toutes les limites prothétiques situées sur la dent au niveau ou au-dessus de la gencive marginale sont définies comme juxta-ou supra gingivales.
La limite supragingivale est la limite biologique de choix en dentisterie restauratrice et peut très bien être employée sur un parodonte réduit. C’est une limite parodontalement idéale car elle n’interfère à aucun moment avec l’espace biologique. Elle s’avère souvent réalisable en raison de la réduction du parodonte qui déplace apicalement les limites prothétiques.
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Avantages des limites supra gingivales :
-amélioration de l’accessibilité au contrôle de plaque
-préparation moins délabrante du fait de la profondeur axiale et de la hauteur des préparations qui seront réduites. Le fait de moins descendre apicalement le long de la racine permet de préparer la dent dans une zone de plus large contour.
-possibilité d’enregistrer l’empreinte sans utiliser le fil de rétraction gingivale lorsque la préparation supra gingivale est à plus de 1mm de la gencive marginale (pas de traumatisme du système d’attache).
-augmentation de la qualité de contrôle du praticien lors des essayages et du scellement.
Les limites supra-et juxtagingivales doivent être prudemment décidées en plein accord avec le patient (inesthétique). Elles s’adressent à la mandibule et aux secteurs postérieurs maxillaires.
On vérifiera l’absence de dis coloration radiculaire et on s’assurera du recouvrement labial des limites cervicales lors des mouvements naturels et forcés des lèvres, du sourire en particulier.
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La présence de lésions carieuses sous-gingivales préexistante constitue une contre-indication à ce type de préparation.
- Limites intrasulculaires : il est possible de suivre une limite prothétique sous gingivale sans conséquences inflammatoires. Les indications de telles limites peuvent être esthétiques, le plus souvent dans les zones antérieures, ou bien visent à augmenter mécaniquement la rétention des restaurations.
Les éléments cliniques pouvant faire opter pour une limite sous gingivale à visée esthétique sont une limite dent-gencive visible lors du sourire, des colorations radiculaires disgracieuses et, plus simplement, le désir du patient de pas voir apparaitre des zones prothétiques, tels que les bandeaux métalliques. Les limites intrasulculaires ont cependant des conséquences sur les dents préparées. Elles imposent l’extension des préparations en longueur et profondeur, la complification des procédures de préparation, d’empreinte, d’essayage et de scellement, enfin elles entrainent une plus grande fragilisation des dents en comparaison avec les préparations supra-et juxtagingivales.
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Sur le plan parodontal, les limites sous-gingivales dépassant la base du sulcus, peuvent entrainer un traumatisme tissulaire lors de chaque étape clinique.
Conclusion : la progression de la maladie parodontale condamne très souvent un certains nombre d’organes dentaires et diminue la qualité du support parodontal des dents conservées. Lorsque l’on sait que cette maladie parodontale est la principale cause de la perte des dents, un fort pourcentage de reconstitution prothétique s’applique à des patients avec un parodonte affaibli, ce qui confirme le fait que des relations thérapeutiques de plus en plus étroites doivent s’établir entre la parodontie et la prothèse.
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Bibliographie :
-A. DANIEL, B.GIUMEL LA prothèse parodontale EMC( Paris, France) stomatologie II ,23604 E 1-19 1985 15p
-Bercy .Tenenbaum parodontologie du diagnostic a la pratique De boeck-Université
-J.-J. BARRELLE, P.GENON, S.ROZANES, T.SANDOT prothèse en parodontie EMC 23604 E 10-12-1975
-Philippe Bouchard parodontologie Dentisterie implantaire Volume 1-Médecine parodontale
Interrelation parodontie-prothèse
Limites cervicales