L’occlusion en prothèse conjointe / Prothèse Dentaire

L’occlusion en prothèse conjointe / Prothèse Dentaire

Introduction

Les progrès accomplis en matière de reconstruction harmonieuse du système manducateur, tant par les apports de nouveaux matériaux que par l’émergence des techniques implantaires, nous conduisent à penser que la maîtrise de l’occlusion est une exigence incontournable. En prothèse conjointe, la gestion de l’occlusion revêt une importance capitale dans la démarche thérapeutique afin d’assurer l’intégration de la prothèse dans le système stomato-gnathique ainsi que sa pérennité.

Définitions

Occlusion

Tout état statique à un instant donné, du rapport inter-arcades, défini par au moins un point de contact occlusal. Par extension, l’occlusion correspond à toute situation de contact interarcades. (Orthlieb)

Articulé

C’est le passage d’une position occlusale à une autre sans perte de contact entre les dents.

Posture physiologique de repos (PPR)

Position occupée par la mandibule lorsque la tête du patient est en position droite, que l’activité des muscles abaisseurs et élévateurs équilibre les forces de gravité et que les condyles se situent dans une position neutre sans aucune contrainte vis-à-vis des différentes composantes anatomiques des structures articulaires. (Orthlieb) Cette position de repos mandibulaire est la plus fréquente lorsque le sujet est dans un état de passivité relative, impliquant un rythme respiratoire lent et une tranquillité émotionnelle. (Abjean)

Dimension verticale

C’est la hauteur de l’étage inférieur de la face, ou plus simplement la distance qui sépare le point sous-nasal du point gnathion. (Le Joyeux)

Relation centrée

Conseil National d’Occlusodontologie (2001) :
« La relation centrée est la situation condylienne de référence la plus haute, réalisant une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale, simultanée et transversalement stabilisée, suggérée et obtenue par contrôle non forcé, réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d’un mouvement de rotation mandibulaire sans contact dentaire. »

Position d’intercuspidie maximale (OIM)

Position où le rapport d’engrènement dentaire se caractérise par le plus grand nombre de contact inter-arcades et où l’intensité des contractions isométriques est maximale. Ce rapport est indépendant de la situation des condyles dans les fosses mandibulaires. (Lauret, Le Gall)

Analyse pré-prothétique

C’est une étape primordiale lors de la réalisation de la prothèse fixée, c’est une étape de diagnostic pour établir un plan de traitement cohérent.

En clinique

S’effectue en bouche par un examen des relations inter-arcades à l’état statique et dynamique dont le but est de chercher l’harmonie entre les dents et le système neuro-musculaire.

Statique

• Plan d’occlusion avec ses différentes courbes.
• PIM → classification d’Angle.

Dynamique

• L’importance du décalage entre RC et la PIM.
• L’existence des interférences et prématurités en propulsion et en latéralité.
• L’existence d’une véritable déviation mandibulaire.
• Nature du guide antérieur (efficace ou perturbé).
• Nature du guidage antéro-latéral :
  • Fonction canine.
  • Fonction groupe.

Remarque :

• En propulsion, si le guidage antérieur est faible, les dents cuspidées passent plus près l’une de l’autre ; une particularité doit être portée à la cinématique dento-dentaire.
• En diduction : quelle que soit la protection travaillante, elle doit être efficace pour éviter toute interférence non travaillante.

Sur articulateur

Étude des mouvements mandibulaires ; analyse – reproduction – transfert.

Définition de l’articulateur

C’est un dispositif mécanique capable de simuler les mouvements mandibulaires grâce à la reproduction très schématisée des déterminants postérieurs de l’occlusion. Il contribue au diagnostic, autorise les mouvements mandibulaires à partir des données moyennes concernant la pente condylienne et l’angle de Bennett, soit à partir des valeurs réelles issues d’un enregistrement axiographique.

Enregistrement des relations intermaxillaires

Support à l’enregistrement

Qualités requises :

• Stabilité.
• Encombrement minimum.
• Zones d’appui dentaire.
• Couple structure dure – structure molle.

Matériaux disponibles :

• Les cires.
• Les pâtes oxyde de zinc-eugénol.
• Les résines.
• Les résines et composites.
• Les élastomères :
  • Silicones par addition.
  • Polyéthers.

Différents supports à l’enregistrement :

• OIM fonctionnelle :
  • Repositionnement manuel (tracé).
  • Technique du mordu.
  • Table d’enregistrement occlusale sectorielle.
  • Empreinte sectorielle en occlusion.
  • Clé vestibulaire.
  • Contrôle de l’occlusion grâce aux armatures.
  • Maquettes d’occlusion (OIM ou ORC).

Programmation de l’articulateur :

• Pente condylienne : 40°.
• Sujet jeune : angle de Bennett 10°.
• Sujet âgé : angle de Bennett 15°.
• Sujet très âgé : pente condylienne 30°, angle de Bennett 20°.

Les concepts occluso-prothétiques

• L’occlusion bilatéralement équilibrée (prothésistes).
• L’occlusion avec protection canine (gnatologistes).
• L’occlusion avec fonction de groupe (fonctionnalistes).

Situations cliniques en prothèse conjointe

Élément unitaire

Élément encastré

• Unitaire – intercalée.
• Dents proximales saines.
• Guidage antérieur efficace.

Construction se fera :

• En ICM.
• Sur occluseur.
• Concept occlusal s’intégrant dans l’ICM habituelle ponctuelle et simultanée.

Empreinte partielle ou sectorielle :

• Empreinte de l’hémi-arcade.
• Pâte à base de polyéther (Ramitec de la firme E.S.P.E), injectée sur l’arcade antagoniste mordue jusqu’à polymérisation complète.
• Contrôle des contacts sur l’autre hémi-arcade.
• Enregistrement unilatéral d’un mordu en ICM (compenser l’absence d’enregistrement de la totalité de l’arcade, contacts simultanés).
• Empreinte sectorielle en occlusion enregistre simultanément :
  • Les volumes des dents préparées et les dents collatérales.
  • Les dents antagonistes.
  • Les rapports d’occlusion.

Porte-empreinte spécifique :

• Empreinte globale.
• Guidage antérieur déficient.
• Facilite la sculpture de l’anatomie de la dent en se référant à la controlatérale.
• Les modèles doivent être montés sur occluseur.

Élément terminal

• ICM.
• Empreinte globale (risque de compression articulaire).
• Occluseur.

Élément antérieur

Incisive maxillaire

• Position de référence : ICM.
• Empreinte globale (intégration guide antérieur).
• Occluseur ou articulateur programmé arbitrairement (minimiser les retouches cliniques).
• Retouches cliniques sur talon métallique si CIV ou sur le biscuit de céramique si CCM, CCC.
• Papier rouge en ICM.
• Papier vert en propulsion (bonne répartition des charges, absence de contact postérieur).
• Retouches terminées → glaçage puis scellement.

Canine maxillaire

• Position de référence : ICM.
• Empreinte globale.
• Articulateur semi-adaptable programmé arbitrairement.

Si protection canine efficace et tolérée :

• Empreinte de la canine maxillaire avant la taille (modèle).
• Réglage clinique en respectant les règles mécaniques de la protection canine :
  • Douce, régulière, non abrupte avec amplitude d’inocclusion minimale.

Si canine délabrée ou fracturée :

• Confection de couronne provisoire, ajustée en clinique, laissée quelques semaines en bouche pour tester la tolérance et l’adaptation du patient.
• Empreinte de la couronne provisoire → modèle.

Si fonction de groupe :

• Inclure la canine dans le schéma occlusal de groupe en adaptant sa face palatine → contacts du côté travaillant.

Remarque :
Si dent antérieure mandibulaire : recréer les rapports en ICM (recouvrement, surplomb).

Édentement de faible étendue

Prothèse unilatérale

• Calage postérieur maintenu.
• Guidage incisif et protection canine fonctionnels.
• Position de référence : ICM.
• Articulateur semi-adaptable programmé arbitrairement (occluseur possible).
• Si fonction groupe : montage sur articulateur semi-adaptable programmé arbitrairement.

Prothèse bilatérale

Reconstitution prothétique intéressant la totalité des pluricuspidées de 2 quadrants bilatéraux postérieurs, ou dents restantes versées ou égressées.

Guide antérieur efficace :

• Position de référence : relation centrée.
• Articulateur semi-adaptable programmé arbitrairement.
• Équilibration occlusale en RC des dents naturelles restantes au laboratoire.
• OIM = ORC.
• Réalisation de cire de diagnostic (cire ajoutée).

Prothèse antérieure

Prothèse antérieure maxillaire :

• Préjudice esthétique (dyschromie, fracture, délabrement).
• Préjudice fonctionnel (béance, bout à bout) → enregistrement et confection du guidage antérieur.
• Position de référence : ICM.
• Articulateur semi-adaptable programmé arbitrairement, avec confection de la table incisive fonctionnelle en résine auto → reproduction du guide antérieur.
• Réalisation des restaurations provisoires (tester l’esthétique et la fonction).
• Si restauration corono-radiculaire, réaliser les faux moignons en fonction de la cinématique pré-enregistrée.

Remarque :
Si dents antérieures délabrées :

• Réalisation de provisoires, contrôler adaptation et tolérance du patient.
• Confectionner table incisive fonctionnelle selon les provisoires.

Édentement de grande étendue

Avec protection antérieure efficace

• Position de référence : RC.
• Articulateur semi-adaptable programmé arbitrairement, avec table incisive fonctionnelle.

Avec faible protection antérieure

• Patient appareillé fixe, bruxomane.
• Position de référence : RC.
• Articulateur semi-adaptable programmé réellement.
• Analyse occlusale pré-prothétique et ajustement occlusal.
• Bridges provisoires.
• Remontage sur articulateur avec reprogrammation.
• Port d’une gouttière nocturne pour stabiliser les résultats.

Conclusion

Une réflexion profonde doit être portée au choix et à l’enregistrement de la position de référence occlusale, ainsi qu’à l’analyse occlusale en prothèse fixée. Lorsque cette démarche est bien conduite, elle garantit une facilité de réalisation pour le praticien comme pour le prothésiste et une intégration fonctionnelle et occlusale des prothèses.

L’occlusion en prothèse conjointe / Prothèse Dentaire

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