LES RETRAITEMENTS : MOYENS ET THECHNIQUES

INTRODUCTION

À l’issue de l’anamnèse, de l’examen clinique et radiographique, il convient d’apprécier les facteurs favorables et défavorables sur le plan du pronostic, qui dépendra essentiellement de l’aptitude de l’opérateur à améliorer et corriger les insuffisances du traitement initial.

Dans notre cours, nous allons illustrer les procédures opératoires de la reprise de traitement orthograde qui se fera en deux temps, un temps coronaire et un temps radiculaire.

PROCÉDURES CLINIQUES

1. ANALYSE DE LA SITUATION CLINIQUE

Les examens clinique et radiographique permettent de répondre à plusieurs questions nécessaires avant de réintervenir :

Examen du parodonte :

Présence de mobilité, fistule, poche parodontale…

Examen de la restauration coronaire :

Matériaux ?
Quel type de prothèse fixée ? Prothèse fixée unitaire ou plurale ?
Nature du ciment de scellement/collage ?

Examen de l’ancrage radiculaire :

Type d’ancrage ? Inlay-core ? Couronne monobloc ?
Tenon anatomique ou préformé ?
Combien d’ancrages ?
Matériau ?
Axe du tenon ?
Rapport tenon/racine ?
Longueur du tenon ?

Examen des parois résiduelles

Analyse radiographique :

Présence ou non d’image radioclaire ?
Qualité et niveau de l’obturation canalaire.
Présence d’obstacle (fracture d’instrument, butée, calcifications, perforations).

1.2. TEMPS CORONAIRE : LA VOIE D’ACCÈS

Pour réaliser un retraitement orthograde dans les meilleures conditions, les coiffes et les anciennes restaurations sont déposées afin d’assurer le nettoyage marginal des zones infiltrées et permettre une meilleure visibilité et accéder aisément au système canalaire.

Élimination des restaurations coronaires plastiques

Si la restauration est étanche et sans ancrage radiculaire, son élimination n’est pas nécessaire voire même contre-indiquée. Elle facilite l’obtention d’une cavité d’accès à quatre parois, la mise en place de la digue et la rétention du pansement provisoire en inter-séance. Dans le cas inverse ou si la restauration est défectueuse, la désobturation s’impose et les matériaux de restauration (amalgames, composites, ciments verres ionomères) sont éliminés en bloc avec des fraises boules montées sur turbine sous spray.

Dépose de prothèse fixée

Plusieurs systèmes peuvent être utilisés pour déposer les prothèses fixées. L’arrache-couronne et la pince de Furrer® ne doivent être utilisés que pour le descellement des prothèses provisoires et des prothèses définitives peu rétentives ou scellées au ciment provisoire. En effet, les contraintes exercées sont importantes et les forces d’extraction peuvent entraîner des fêlures voire des fractures de la dent sous-jacente. Il existe plusieurs systèmes de dépose des prothèses fixées, nous citons :

Le système Wam Key®

Trois clés différentes sont disponibles. La séquence clinique est la suivante :

Créer une gouttière sur la face vestibulaire parallèle à la face occlusale et située à 1 mm de celle-ci.
La gouttière doit être suffisamment profonde pour dépasser la moitié de la face occlusale.
Elle est réalisée à l’aide d’une fraise diamantée au niveau de la partie céramique et d’une fraise transmétallique pour la partie métallique sous irrigation abondante.
Le WamKey® est introduit dans l’orifice ainsi créé, et un 1/4 de tour est effectué permettant à la prothèse fixée de s’élever selon l’axe d’insertion. Ce type de descellement est totalement atraumatique.

Dépose de prothèse fixée plurale

La technique parachute associée à un système Kava Coronaflex® ou Easy Pneumatic Crown and Bridge Remover® (Dentco) est la plus conseillée. L’usage de fraises boules long col montées sur contre-angle à basse vitesse nettoie la cavité tout en polissant les angles et les parois. Ensuite, les entrées des canaux et les canaux non traités sont activement recherchés avec le recours systématique aux aides optiques (loupes ou microscope opératoire) et les inserts ultrasons prévus à cet effet.

1.3. TEMPS RADICULAIRE

Dans le cas de restauration corono-radiculaire foulée ou bien coulée, la stratégie est la suivante :

Dépose d’ancrage radiculaire

1. Tenons préformés métalliques et matériau de restauration

Il faut éliminer le matériau de restauration afin d’isoler la tête du tenon.
Puis, le tenon est vibré à l’aide d’insert ultrasonique sous irrigation abondante afin de désintégrer le ciment de scellement.
Dans le cas de screw post®, les inserts ultrasoniques sont utilisés en mouvement de rotation dans le sens antihoraire, pour faciliter le dévissage de la vis.

2. Tenons fibrés

Le principe est le même que précédemment puisque le matériau de restauration composite est éliminé. Puis, les inserts ultrasoniques sont appliqués de sorte à détruire la résine de collage.

3. Inlay-core

Réduction de l’inlay-core avec une fraise trans-métallique.
Utilisation des inserts ultrasoniques sous irrigation pour désintégrer le ciment de scellement.
En cas d’échec : utiliser un des systèmes de préhension :
- Système Gonon® : Le principe de l’instrument est celui du tire-bouchon : deux forces parfaitement équilibrées vont s’appliquer :
  - L’une sur la structure dentaire résiduelle,
  - L’autre sur le tenon.

Désobturation du système canalaire

Dans la plupart des situations cliniques, le système canalaire est obturé soit :

Sur toute sa longueur : la désobturation sera plus ou moins rapide et complète.
Sur une partie de sa longueur : généralement, l’absence de perméabilité canalaire est liée à la présence de calcification, de butée ou d’instrument fracturé.

Dans tous les cas, la désobturation du matériau d’obturation canalaire a pour objectif de retrouver la perméabilité canalaire. Elle est basée sur l’utilisation combinée de moyens chimiques (les solvants) et de moyens mécaniques (les instruments manuels en acier ou rotatifs NiTi).

L’identification du matériau d’obturation permet d’adapter la stratégie de désobturation suivante.

1. La gutta-percha

La désobturation de la gutta-percha peut être effectuée de la façon suivante :

Le foret de Gates ou Largo peut rendre service dans la création de réservoir pour le solvant, à condition de limiter son activité aux entrées canalaires.
Désobturation mécanique manuelle (lime H ou lime K, etc.) ou mécanisée (ProTaper Retreatment Kit®).
Désobturation chimique (solvant : Endosolv E®).
Désobturation thermique (Endotec, système B).

Remarque : Cas particulier de la désobturation d’un Thermafil® : utilisation de solvant ou chaleur pour éliminer la gutta-percha ; une lime H est insérée au niveau de la gorge du tuteur afin de le désinsérer.

2. Pâte canalaire

Les pâtes canalaires utilisées sont le plus souvent non résorbables. Le solvant sera choisi en fonction du matériau à éliminer (de son aspect, de sa radio-opacité, de sa dureté, de sa densité).

Pour les pâtes à base d’oxyde de zinc eugénol : utiliser des solvants type dérivés du tétrachloroéthylène (Endosolv®) ou solvant à base d’essence d’orange (Eugenate Desobturator).
Pour les pâtes phénoplaste ou bakélite : Endosolv®, Resosolv®, mais ces résines sont insolubles et plus dures que la dentine.

Après ramollissement suffisant du matériau d’obturation avec les limes manuelles en acier dans le canal, les instruments NiTi en rotation continue, de conicité 6,5 voire 4 selon le système de désobturation, peuvent aider à l’élimination du matériau d’obturation dans les 2/3 coronaires.

La désobturation du matériau doit être lente, contrôlée et progressive dans le canal en direction corono-apicale.

Dans le cas où le canal est obturé sur une partie de sa longueur, le praticien doit gérer chaque situation (butée, instrument fracturé, calcifications) afin d’avoir une perméabilité sur la totalité du système canalaire :

En cas de butée : l’instrument manuel se bloque et ne dépasse pas cette butée. La gestion de ce genre de complication repose sur deux étapes : passage et effacement. Ces étapes sont effectuées à l’aide d’instruments manuels en acier dont l’extrémité est précourbée. Le passage est confirmé en utilisant les instruments de diamètre supérieur et de façon sérielle.
En cas de canal calcifié : utilisation d’une solution chélatante et des limes K de petit diamètre K 08 ou 10, précourbées afin de négocier la partie calcifiée non instrumentée, associée avec une irrigation abondante au ClONa.
Dans le cas d’instruments fracturés : voir le cours de la gestion des instruments fracturés.

Une fois la perméabilité canalaire obtenue, le praticien effectue :

La mise en forme canalaire associée à une désinfection du réseau canalaire.
L’obturation endodontique.
La restauration définitive étanche.

PRONOSTIC

Plusieurs études ont affirmé que le pronostic du retraitement endodontique est inférieur à celui du traitement initial, le taux de succès est de :

76 % selon De Chevigny et al. en 2008.
76,7 % selon la méta-analyse de Ng et coll. 2008.

Sauf pour Gagliani et al. (2005), si le tiers apical a pu être nettoyé, le pronostic serait identique à celui d’un traitement initial.

CONCLUSION

Le retraitement par voie coronaire doit pouvoir améliorer la situation initiale avec les mêmes objectifs de perméabilité, de désinfection, de mise en forme et d’obturation tridimensionnelle.

La complexité anatomique du réseau canalaire et, surtout, les obstacles liés aux tentatives précédentes rendent cette approche de traitement orthograde plus difficile et le résultat moins prévisible.

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