Les affections bulleuses de la muqueuse buccale / Pathologie et chirurgie buccale

Les affections bulleuses de la muqueuse buccale / Pathologie et chirurgie buccale

Introduction

Les maladies bulleuses de la cavité buccale sont responsables de lésions érosives douloureuses. Celles-ci doivent être distinguées des aphtes et des vésicules avec lesquelles elles sont souvent confondues. Les maladies bulleuses sont de causes variées, elles peuvent être traumatiques, ou souvent accompagnées d’une atteinte cutanée, et parfois d’autres muqueuses (atteintes qu’il faut rechercher systématiquement). Toutes les maladies bulleuses peuvent entraîner des douleurs, une gêne à l’alimentation et une surinfection. Pour éviter une dénutrition, une prise en charge symptomatique est impérative.

Bulle : Soulèvement important de l’épiderme, ou de l’épithélium buccal, contenant un liquide clair, purulent ou hémorragique.

Bulles de causes locales

Bulles d’origine traumatique

• Un traumatisme physique (brûlure, traumatisme après morsure), chimique (agent caustique contenu dans les dentifrices tels le lauryl sulfate de sodium, détergent anionique, médicaments pris de façon incorrecte comme l’aspirine gardée en bouche).
• Le diagnostic est fait sur l’anamnèse, il est confirmé par la suppression de l’agent causal permettant une guérison des lésions en 4 à 6 jours.

Bulles de cause infectieuse

• Est une pyodermite superficielle contagieuse à streptocoques ou à staphylocoques qui atteint surtout l’enfant.
• Elles se manifestent par des bulles intra-épithéliales plus ou moins flasques qui siègent sur les régions périnarinaires et péribuccales.
• Les bulles peuvent confluer, se dessèchent en formant des croûtes jaunâtres (ressemblant à la cire d’abeilles).
• Traitement : Application d’acide fusidique 2 fois par jour pendant une semaine.

Maladies bulleuses aiguës

Érythème polymorphe

• Atteint l’enfant et l’adulte jeune.
• Typiquement, chaque accès débute brusquement, accompagné de signes généraux discrets.
• Les lésions cutanées symétriques commencent aux extrémités (dont les paumes et plantes des mains) et la face.
• La lésion élémentaire typique en « cocarde » ronde de moins de 3 cm comporte 3 zones concentriques : un disque érythémateux avec une bulle au centre, entouré par un anneau surélevé et palpable, lui-même entouré par un anneau externe érythémateux.
• Les lésions buccales, très douloureuses, après une phase bulleuse éphémère, sont des érosions de petite taille à fond plat tapissées d’un enduit fibrineux grisâtre.
• Elles siègent par ordre de fréquence : la joue, la langue, les lèvres.
• Histologiquement, les bulles sous-épithéliales présentent une nécrose kératinocytaire.
• Agent responsable : Infection par herpès simplex ou mycoplasme pneumoniae.
• L’immunofluorescence directe et indirecte sont négatives.
• Traitement : Corticothérapie générale de courte durée (0,5 à 1 mg/kg/j).

Syndrome de Steven-Johnson

• Survient à tout âge chez les deux sexes.
• Précédé de fièvre, malaise, état grippal, atteinte respiratoire.
• Les érosions buccales sont semblables à celles de l’érythème polymorphe.
• Étendues aux pharyngo-larynx, ou même à la trachée.
• Atteintes cutanées dans 10 % des cas.
• Le diagnostic clinique repose sur le type de la lésion élémentaire : macule érythémateuse qui conflue avec les autres macules.
• Cause médicamenteuse : AINS, sulfamides, barbituriques, pénicilline.
• Le pronostic est défavorable en cas d’atteintes importantes.

Syndrome de Lyell : Nécrolyse épidermique toxique

• C’est un accident grave nécessitant une hospitalisation en urgence.
• Décollements bulleux épidermiques extensifs avec signe de Nikolsky (décollement cutané induit par le frottement).
• Macules érythémateuses, elles confluent en nappe associées à des bulles.
• Atteinte cutanée de plus de 30 %.
• Même cause que le syndrome de Steven-Johnson.
• Le pronostic vital est en jeu.
• Médicaments incriminés : Sulfamides antibactériens, anticonvulsivants, AINS.

Maladies bulleuses chroniques

Maladies bulleuses intra-épithéliales

Le pemphigus

• Est une dermatose bulleuse auto-immune qui touche la peau et les muqueuses.
• On distingue trois grands types de pemphigus : le pemphigus vulgaire, le pemphigus superficiel, le pemphigus paranéoplasique.

Pemphigus vulgaire

• L’atteinte buccale se manifeste par des érosions douloureuses, traînantes, pouvant gêner l’alimentation, touchant le palais, la gencive, la muqueuse labiale et linguale.
• L’atteinte cutanée survient secondairement quelques mois après (cuir chevelu, visage, aisselles et tronc).
• Les bulles sont fragiles et laissent rapidement place à des érosions.
• Signe de Nikolsky positif.
• Le diagnostic est confirmé par l’histologie avec présence d’une bulle intra-épithéliale contenant des cellules acantholytiques.
• L’immunofluorescence directe montre la présence de dépôts intercellulaires dans l’épithélium d’IgG (aspect en résille).
• Traitement : Corticothérapie générale à fortes doses en cas d’atteintes cutanées (1,5 mg/kg/j d’équivalent de prednisone).

Pemphigus paranéoplasique

• Forme particulière du pemphigus, souvent mortelle, associée à une leucémie ou un lymphome.

Maladies bulleuses sous-épithéliales

Pemphigoïde cicatricielle

• Touche l’adulte entre 60 et 70 ans, avec une prédominance féminine.
• L’atteinte buccale se manifeste par des érosions sur la muqueuse adhérente (palais, gencive), parfois sous forme de gingivite érosive chronique.
• Signe de la pince caractéristique.
• Atteinte oculaire grave.
• Atteinte cutanée secondaire (cuir chevelu, cou, visage, thorax) d’évolution atrophique et cicatricielle.
• L’immunofluorescence directe montre des dépôts d’IgG et de C3.
• Traitement : En première intention, corticothérapie locale ou intralésionnelle, corticothérapie générale, immunosuppresseurs, ainsi que la dapsone.

Pemphigoïde bulleuse

• Caractérisée par des bulles tendues, prurigineuses.

Épidermolyse bulleuse acquise

• Tableau voisin de la pemphigoïde cicatricielle avec des atteintes des muqueuses buccales, pharyngolaryngée, œsophagienne et oculaire.
• L’examen histologique montre une bulle sous-épithéliale, l’immunofluorescence directe montre des dépôts d’IgG ou de C3.
• Traitement : Corticothérapie, colchicine, ciclosporine.

Épidermolyses bulleuses héréditaires

Épidermolyses bulleuses simples

• Transmise sur le mode dominant, clivage intra-épithélial.

Épidermolyses bulleuses jonctionnelles

• Clivage au niveau de la membrane basale.
• Atteinte buccale et digestive entraînant une gêne à l’alimentation et pouvant provoquer le décès.

Épidermolyses bulleuses dystrophiques

• Clivage au niveau du derme superficiel, formation de bulles laissant des cicatrices plus ou moins dystrophiques et mutilantes.

Angine bulleuse hémorragique

• Caractérisée par l’apparition d’une bulle hémorragique de grande taille après un traumatisme minime au niveau du palais et du pharynx.
• Immunofluorescence directe et indirecte négatives.
• Des pulvérisations répétées de corticostéroïdes semblent incriminées dans certains cas.
• Traitement : Percer la bulle avec la pointe du bistouri pour évacuer le sang.

Conclusion

La prise en charge des affections de la muqueuse buccale semble très difficile, en raison des modifications que subit la lésion élémentaire par la maladie, le milieu buccal et le traitement en cours. La tâche essentielle incombant au chirurgien-dentiste est d’identifier la lésion élémentaire, ses caractéristiques morphologiques, et surtout d’assurer une prise en charge adéquate de la lésion.

Bibliographie

• Benslama L. Les pathologies de la muqueuse buccale. Édition CDP, 2023.
• Fricain J-C. Chirurgie orale. Édition ID, 2017.
• Scully C. Risques médicaux en odontologie. Édition Elsevier Masson, 2018.
• Vaillant L, Goga D. Dermatologie buccale. Édition Doin, 1998.

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