Traumatismes Alvéolo-Dentaires / Pathologie et chirurgie buccale

Traumatismes Alvéolo-Dentaires / Pathologie et chirurgie buccale

Introduction

Les traumatismes alvéolo-dentaires occupent une place importante en traumatologie maxillaire chez l’enfant et l’adolescent. Leur siège de prédilection est la région antérieure, le maxillaire supérieur étant le plus exposé. D’apparence bénigne, ils sont très fréquents en pratique quotidienne et posent des problèmes inhérents à la denture. Chez l’adulte, le traitement est bien codifié, mais chez l’enfant, les dents immatures et les arcades instables compliquent la prise en charge. La démarche du praticien doit se projeter dans l’avenir pour aider les dents traumatisées à évoluer dans de bonnes conditions et éviter des séquelles lourdes telles que la nécrose pulpaire ou les rhizalyses ankyloses.

Rappels

Organe Dentaire

L’odonte est composé des éléments suivants :

• Émail
• Dentine
• Pulpe
• Dentine initiale/primaire
• Dentine secondaire/fonctionnelle
• Dentine d’irritation

Vascularisation et Innervation

• L’irrigation et l’innervation dentaire sont assurées par un paquet vasculo-nerveux pénétrant par les foramens apicaux des canaux radiculaires.
• La vascularisation pulpaire, très abondante, provient de l’artère dentaire.

Physiologie de l’Éruption

L’éruption est un phénomène physiologique par lequel une dent se met en place sur l’arcade.

Chronologie de l’Éruption des Dents Temporaires

Denture temporaire	Incisive centrale	Incisive latérale	Canine	1ère molaire	2ème molaire
Achèvement de la couronne	3-4 mois	4-5 mois	9-12 mois	6-9 mois	12 mois
Éruption	6-7 mois	7-9 mois	18 mois	12 mois	24 mois
Fermeture apex	2 ans	2-2½ ans	3 ans	2½-3 ans	3½-4 ans
Début rhizalyse	5 ans	5-5½ ans	6-7 ans	5½ ans	6½ ans
Chute	7 ans	8 ans	11 ans	9 ans	10 ans

Chronologie de l’Éruption des Dents Permanentes

Denture permanente	IC	IL	Canine	1ère PM	2ème PM	1ère M	2ème M	3ème M
Mise en place de germe	5 M.V.I.U	5 M.V.I.U	5 M.V.I.U	Naissance	9-12 mois	4 M.V.I.U	9-12 mois	4 ans
Début de minéralisation	3-4 mois	3-12 mois	4-5 mois	Vers 2 ans	Vers 3 ans	Naissance	2-3 ans	7-10 ans
Achèvement de la couronne	4-5 ans	5 ans	6 ans	6-7 ans	6-8 ans	3-4 ans	7-8 ans	13-15 ans
Éruption	6-7 ans	7-8 ans	11-12 ans	10-12 ans	11-12 ans	6 ans	12-13 ans	17-21 ans
Achèvement de la dent	9-10 ans	10-11 ans	13-15 ans	12-13 ans	13-14 ans	9-10 ans	14-15 ans	18-25 ans

Étude Anatomo-Clinique

Classification (OMS 1969, modifiée par Andreasen)

• Traumatismes des tissus durs de la dent
• Traumatismes des tissus parodontaux
• Traumatismes de l’os alvéolaire
• Lésions gingivales

Traumatismes des Tissus Durs de la Dent

• Fêlures
• Fractures coronaires non compliquées
• Fractures coronaires compliquées
• Fractures corono-radiculaires non compliquées
• Fractures corono-radiculaires compliquées
• Fractures radiculaires

Traumatismes des Tissus Parodontaux

• Concussion
• Subluxation
• Intrusion
• Égression
• Luxation latérale
• Avulsion

Traumatismes de l’Os Alvéolaire

• Fracture d’une paroi de l’alvéole (externe ou interne)
• Fracture comminutive de l’os alvéolaire
• Fracture des procès alvéolaires
• Fracture de la mandibule ou du maxillaire

Lésions Gingivales

• Abrasion
• Déchirure de la gencive
• Concussion

Étiopathogénie

Les traumatismes dento-alvéolaires concernent principalement les enfants (8-11 ans), victimes de chutes, d’accidents sportifs, de rixes ou d’accidents domestiques.

Facteurs Favorisants

• Lésions carieuses
• Obturations importantes
• Dents mortifiées
• Parodontolyse évoluée (luxations)
• Proalvéolies supérieures
• Facteurs divers : âge, microchéilie, macrochéilie

Mécanisme d’Action

L’agent vulnérant heurte l’organe dentaire dans un mouvement antéro-postérieur.

• Nature du choc : direct ou indirect
• Intensité du traumatisme : dépend de l’âge de l’enfant et de sa vivacité
• Énergie de l’impact : Masse × Vitesse
  • Masse élevée, vitesse réduite → lésions des tissus parodontaux
  • Masse faible, vitesse élevée → lésions des tissus dentaires

Examen Clinique de l’Enfant Traumatisé

Consultation d’Urgence

• Sauver le pronostic vital
• Évaluer globalement le patient pour détecter les lésions graves :
  • Hémorragie
  • Respiration
  • Lésions cérébrales
• Vérifier : réflexe pupillaire, tension, pouls

En Urgence

• Dédramatiser la situation
• Apaiser le patient et ses accompagnateurs
• Établir un diagnostic précis des lésions
• Adapter une démarche thérapeutique
• Rédiger le certificat initial

Anamnèse

• Circonstances : Où ? Quand ? Comment ?
• Lieu de l’accident
• Temps écoulé entre l’accident et la prise en charge
• Antécédents pathologiques
• Statut de la vaccination antitétanique
• Recherche d’une perte de connaissance

Examen Clinique

Examen Exo-Buccal

• Examen des téguments et parties molles (plaies mentonnières et labiales)
• Limitation de l’ouverture buccale (fractures condyliennes)
• Recherche de fragments mobiles par palpation

Examen Endo-Buccal

• Recherche de plaies et déchirures
• Recherche de fêlures, fractures coronaires
• Recherche de mobilités dentaires
• Recherche de fractures alvéolaires
• Réalisation de tests de vitalité (non fiables)

Examen Radiologique

Incidence Extra-Buccale

• Panoramique : visualise les structures osseuses mandibulaires
• Incidences spécifiques (fractures condyliennes)
• DentaScan : bilan précis des lésions maxillaires et dentaires

• Cone Beam

Incidence Intra-Buccale

• Radio rétro-alvéolaire :
  • Taille de la chambre pulpaire
  • État du parodonte
  • Degré de maturation de la dent, du ligament alvéolo-dentaire et de l’os
  • Fractures radiculaires
  • Fractures alvéolaires
  • Rapports des germes avec le foyer de fracture
  • Degré de rhizalyse radiculaire à long terme

Étude des Lésions Alvéolo-Dentaires

Lésions Dentaires

En Denture Temporaire (Dent Mature, 3-6 ans)

• Vitesse de déplacement augmente le risque de traumatismes
• Vers 6 ans :
  • Os alvéolaire malléable
  • Attaches parodontales lâches
  • Racine rhizalysée → luxations importantes, fractures réduites

En Denture Temporaire (Dent en Résorption)

• Résorption progressive de la racine → complications moins importantes au niveau du germe

En Denture Mixte (6-12 ans)

• Incisives centrales les plus touchées
• Racine courte favorise les luxations plutôt que les fractures
• Os alvéolaire plus compact et résistant

En Denture Permanente

• Denture définitive édifiée → conséquences lourdes

Dent Permanente Immature

• À 8 ans, 2/3 de la racine édifiée, parois radiculaires minces
• Traumatismes possibles :
  • Ré-ingression
  • Extrusion ou luxation totale
  • Fracture coronaire ou radiculaire (rare)
• Ligament alvéolo-dentaire non mature, néovascularisation post-traumatique possible → réparation ligamentaire

Traumatismes des Tissus Durs

Dent Permanente Mature

• Racine édifiée, os alvéolaire solide → fractures fréquentes

Fêlures Dentaires

• Solution de continuité partielle de l’émail
• Signes cliniques inexistants ou sensibilité légère au froid

Fractures Coronaires

• Fracture amélaire : perte d’émail au niveau de l’angle mésial ou distal
• Fracture amélo-dentinaire :
  • Limitée à l’émail et la dentine
  • Douleur aux changements de température, acides, mastication

• Fracture coronaire compliquée :
  • Exposition pulpaire (point sanglant)
  • Douleurs importantes aux variations thermiques

• Fracture corono-radiculaire simple :
  • Émail, dentine, cément sans atteinte pulpaire
• Fracture corono-radiculaire compliquée :
  • Atteinte pulpaire, trait oblique, syndrome pulpaire et desmodontal

Fractures Radiculaires

• Choc direct, associées à des traumatismes alvéolo-dentaires, fractures coronaires ou luxations
• Fracture basse (1/3 cervical) : fracture ouverte, hémorragie gingivale
• Fracture moyenne (1/3 moyen) : mobilité, douleur
• Fracture haute (1/3 apical) : trait à l’apex, pas de mobilité ni hémorragie, fracture fermée

Luxations

• Concussion :
  • Traumatisme des tissus parodontaux sans mobilité
  • Légère sensibilité à la stimulation mécanique, douleur à la mastication
  • Tests de vitalité parfois négatifs, épaississement ligamentaire

• Subluxation :
  • Légère augmentation de la mobilité sans malposition
  • Dent mobile, douloureuse, saignement au collet
  • Tests de vitalité perturbés

• Luxations latérales :
  • Dent déplacée latéralement, bloquée, fracture alvéolaire possible

• Ingression/Intrusion :
  • Rares, dégâts alvéolaires importants, dommages neurovasculaires
  • Fibres desmodontales écrasées, tests de vitalité négatifs
  • Radiographie : disparition du ligament apical

• Extrusion :
  • Dent déplacée corolairement, ligament et pulpe sévèrement atteints
  • Dent plus longue, très mobile, tests pulpaires négatifs
  • Radiographie : élargissement espace péri-apical

• Luxation totale/Avulsion :
  • Alvéole vide, diagnostic différentiel avec intrusion

Lésions Alvéolaires

Fractures Alvéolaires

• Fréquentes en région antérieure, os alvéolaire essentiel pour la nutrition et vitalité des dents
• Mandibule : bord épais, fractures rares (limitée à une dent)
• Maxillaire : fractures importantes, enfoncement osseux possible (quatre incisives)
• Fractures partielles :
  • Table externe ou interne
  • Si limitée à une dent, mal minime
  • Si étendue aux alvéoles voisines, risque infectieux
  • Cliniquement : vestibule tuméfié, muqueuse déchirée, mobilité dent-os
  • Tests de vitalité négatifs, trait de fracture visible à la radiographie

• Fractures totales :
  • Véritable ostéotomie (tables interne et externe fracturées)
  • Maxillaire : épistaxis (lésions muqueuses nasales/sinusiennes)
  • Mandibule : associées à fracture du rebord basilaire
  • Cliniquement : déplacement en bloc, hématome, déchirure muqueuse, mobilité alvéolo-dentaire
  • Radiologie : fractures associées à fractures radiculaires
  • Risque de séquestration osseuse, rupture vasculo-nerveuse

• Fracas alvéolaires : rencontrés dans les grands traumatismes balistiques

Lésions des Tissus Mous

Selon l’OMS, les atteintes fréquentes incluent :

• Concussion
• Lacération
• Abrasion
• Plaie gingivale : fréquente avec atteinte osseuse sous-jacente
• Plaies de la langue : induites par interposition entre arcades, exploration systématique pour fragments dentaires
• Plaies des lèvres : impact direct des dents opposées
• Lésions des joues : rares, morsures lors de traumatismes en bouche ouverte

Complications et Séquelles

Complications Immédiates

• Syndrome hémorragique
• Syndrome du plancher
• Syndrome asphyxique

Complications Secondaires

• Pulpopathies
• Mortifications pulpaires (nécrose pulpaire)
• Cellulites
• Ostéites

Complications Retardées

• Pathologies péri-apicales chroniques : kyste radiculaire, granulome
• Dégénérescence calcique : dépôt anarchique de dentine dans la pulpe, oblitération de la chambre pulpaire

Séquelles

Séquelles sur les Germes des Dents Permanentes

• Traumatisme à l’état de germe par apex ingressé de la dent lactéale

Séquelles sur les Dents Temporaires

• Décolorations coronaires : non pathognomoniques de nécrose pulpaire (2-3 semaines post-traumatisme)

Séquelles sur les Dents Permanentes

• Perte d’une dent définitive
• Résorption de l’os alvéolaire en secteur édenté
• Mortification dentaire (séquelle la plus fréquente)
• Déplacement latéral des dents
• Séquelles radiculaires
• Anomalies d’éruption : absence, retard, ectopie
• Hypoplasie de l’émail
• Fragmentation ou dégénérescence du germe

• Ankylose :
  • Plus marquée pour dents matures
  • Dents immatures : racine intégrée dans remodelage osseux, résorbée et remplacée par os alvéolaire

Traitement des Fractures Alvéolo-Dentaires

Orientation Thérapeutique

• Rapidité : facteur de succès
• Moyens thérapeutiques :
  • Conservateurs
  • Chirurgicaux
  • Orthopédiques
  • Médicaux

Organe Dentaire Fracturé, Luxé ou Avulsé

• Protection dentino-pulpaire
• Réimplantation
• Contention
• Gestes essentiels pour minimiser les risques

Traitement Conservateur

Fractures Coronaires

• Absence d’effraction pulpaire :
  • Désinfection (chlorhexidine)
  • Biseautage des angles vifs
  • Fond protecteur (CaOH₂)
  • Pose de composite pour étanchéité
• Mise à nue limitée de la pulpe :
  • Coiffage direct à l’hydroxyde de calcium (24h) :
    • Anesthésie
    • Nettoyage à la chlorhexidine
    • Nettoyage de la plaie pulpaire au sérum physiologique
    • Pose de composite pour étanchéité
• Mise à nue importante de la pulpe :
  • Pulpotomie partielle :
    • Anesthésie
    • Nettoyage à la chlorhexidine
    • Amputation pulpaire (~3 mm)
    • Coiffage radiculaire à l’hydroxyde de calcium
    • Comblement partiel de la chambre pulpaire avec matériau à prise rapide
    • Pose de composite pour étanchéité

Traitement Chirurgical

• Sutures :
  • Plaies, déchirures, décollements des téguments et parties molles
  • Nettoyage, désinfection, suture

Réimplantation

• Repositionnement de la dent luxée dans son alvéole d’origine
• Guérison dépend de :
  • Intégrité du ligament parodontal
  • Vitalité pulpaire
  • Milieu de conservation (lait, salive, sérum physiologique, milieu de Hank’s, doxycycline)
  • Temps extra-alvéolaire (court) :
    • 10 % pour 30 min
    • 50 % entre 30 et 60 min, augmente au-delà
• Pronostic : meilleur si réimplantation précoce et dent immature

But de la Réimplantation

• Rétablir l’intégrité de l’organe dentaire
• Favoriser le développement des maxillaires
• Guider les dents en éruption
• Maintenir l’espace

Contre-Indications

• Local :
  • Fracture radiculaire
  • Dent temporaire
  • Perte de substance osseuse
  • Mauvaise hygiène, infection régionale
• Général : malade à risque
• Psychologique : absence de coopération/motivation

Réimplantation Immédiate (30 à 60 min)

• Dent placée dans sérum physiologique à haute teneur en pénicilline
• Nettoyage de la cavité buccale et plaie alvéolaire au sérum physiologique
• Sous anesthésie locale, remise en place dans l’alvéole
• Suture des languettes inter-dentaires
• Contention mono-maxillaire
• Contrôle radiologique
• Antibiothérapie
• Surveillance vitalité pulpaire :
  • Dent mature : obturation conventionnelle
  • Dent immature : obturation à l’hydroxyde de calcium (apexification)
• Pas de curetage alvéolaire ni traitement canalaire

Réimplantation Retardée (>60 min)

• Même principe, mais tissu pulpaire et parodontal nécrosés :
  • Curetage alvéolaire
  • Traitement canalaire

Milieux de Conservation

• Lait
• Salive
• Sérum physiologique
• Milieu de Hank’s
• Doxycycline

Traitement Orthopédique

• Contentions
• Gouttières
• Ligatures et arcs
• Plaques
• Méthodes anciennes : instables, agressives pour le parodonte

Contention

• Rôle : stabilité, soulagement parodontal, cicatrisation
• Durée :
  • Courte (7-21 jours) : dent immature (normalisation, vascularisation)
  • Longue (21-90 jours) : dent mature (réparation, consolidation)

Contention Collée au Composite

• Contention collée au fil :
  • Rinçage, séchage des dents traumatisées
  • Mordançage des dents
  • Fil d’acier semi-rigide rond (0,3-0,4 mm), torsadé selon l’arcade
  • Collage au composite sur dents externes, repositionnement des dents traumatisées
  • Vérification occlusion, polissage

Contention Collée aux Brackets

• Mordançage, rinçage, séchage
• Collage des brackets sur faces vestibulaires
• Pose de fil orthodontique (jonc 5/10ème, neutre, mou, non élastique) sur dents saines, puis traumatisées

Conclusion

Les traumatismes dento-alvéolaires sont fréquents dans la pratique quotidienne. L’insistance sur la simplicité de certains gestes d’urgence dans les premières heures suivant l’accident est cruciale. Chaque cas est une urgence, et une bonne gestion détermine le pronostic.

Traumatismes Alvéolo-Dentaires / Pathologie et chirurgie buccale

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

Traumatismes Alvéolo-Dentaires / Pathologie et chirurgie buccale