Les Défauts Intraosseux / Parodontologie

Les Défauts Intraosseux / Parodontologie

Parodonte Malade

Le terme “parodonte malade” est répété à de nombreuses reprises, soulignant l’importance des pathologies parodontales dans le contexte des défauts intraosseux.

Utilisation des Matériaux de Substitution Osseuse

Depuis plusieurs décennies, des matériaux de substitution osseuse ont été utilisés avec des degrés de succès variables pour combler les pertes de substance osseuse, quelle qu’en soit l’origine. Ces matériaux doivent favoriser la formation osseuse, soit en la stimulant (matériau ostéo-inducteur), soit en la guidant (matériau ostéo-conducteur).

Anatomie du Parodonte

L’anatomie du parodonte est illustrée dans la figure 1, mettant en évidence les structures clés impliquées dans les défauts intraosseux.

Rappels Anatomiques

Os Alvéolaire

• L’os alvéolaire, le cément et le desmodonte constituent le système d’ancrage de la dent dans son alvéole.
• L’os alvéolaire fait partie du procès alvéolaire et de l’os basal.
• Lors de sa formation, l’os alvéolaire incorpore les faisceaux des fibres principales du ligament alvéolo-dentaire (LAD) pour former les fibres de Sharpey.

Pathogénie de la Maladie Parodontale

Infection Parodontale

L’infection parodontale doit être éliminée ou réduite pour stopper le processus inflammatoire.

Inflammation Non Contrôlée

Une inflammation non contrôlée est responsable de la destruction des tissus parodontaux.

Zone Interdentaire

• Dans les zones interproximales, la gencive passe dans un espace étroit situé sous les surfaces de contact des dents.
• La gencive interdentaire est constituée de deux papilles (une vestibulaire et une palatine/linguale) et d’un col situé entre ces deux papilles.
• L’épithélium n’est pas kératinisé.

Définitions Clés

Régénération

La régénération est la reconstruction complète des structures détruites par la maladie (AAP, 1992). Ce processus biologique restaure l’architecture et la fonction des tissus perdus, permettant la formation d’une nouvelle attache conjonctive, une néo-formation osseuse et un néo-cément.

Biocompatibilité

Capacité d’un matériau à remplir sa fonction avec une réponse appropriée de l’hôte receveur pour une application spécifique.

Matériau Alloplastique

Matériau synthétique.

Matériau de Comblement

Biomatériau, résorbable ou non, mis en place chirurgicalement pour restaurer une perte de substance osseuse.

Réparation Parodontale

Cicatrisation qui ne restitue pas le système d’attache perdu (épithélium de jonction long ou nouvelle attache fibreuse sans formation osseuse).

Ostéo-induction

Formation d’os dans un tissu non ostéogène.

Régénération Tissulaire Guidée

Formation d’un nouveau tissu, comprenant de l’os, guidé par un biomatériau imperméable aux cellules migratrices épithéliales.

Substitut Osseux

Biomatériau destiné à réparer une perte de substance osseuse.

Ostéogénie

Discipline visant à restaurer une fonction dans un tissu ou un organe par des moyens utilisant la biologie cellulaire, la biologie moléculaire, les principes de la morphogénèse et la chimie des matériaux.

Ostéoectomie

Réduction d’une portion de tissu osseux.

Xénogreffe

Greffe de tissu provenant d’un individu appartenant à une espèce différente.

Cicatrisation Parodontale

La cicatrisation parodontale est un processus complexe caractérisé par plusieurs étapes biologiques.

Biologie de la Cicatrisation

• La réaction inflammatoire recrute des neutrophiles et des macrophages pour la détersion de la plaie.
• Un caillot de fibrine se forme rapidement, jouant un rôle clé dans la stabilisation de la plaie, la migration cellulaire et servant de réservoir de cytokines et de facteurs de croissance.
• La cicatrisation gingivale comporte une phase de réparation conjonctive avec une activité fibroblastique intense, précédée d’une phase de réparation épithéliale marquée par une migration apicale des cellules.
• La cicatrisation osseuse implique le recrutement de cellules ostéogéniques du périoste, de l’endoste ou du ligament alvéolo-dentaire, qui se différencient en ostéoblastes pour synthétiser une matrice ostéoïde, ensuite minéralisée.
• Des facteurs de croissance comme le TGF-β, le PDGF et les protéines morphogènes osseuses régulent ce processus.

Cicatrisation Osseuse en Présence de Substitut Osseux

• La réparation osseuse en présence d’un biomatériau se fait par ossification endomembranaire, au contact ou à distance du matériau.
• Idéalement, le matériau est totalement résorbé et remplacé par de l’os.
• Les minéraux libérés par la dissolution du matériau favorisent la cicatrisation osseuse.

Classification des Défauts Intraosseux

Anatomie des Défauts Osseux

Selon Goldman & Cohen (1958) :

• Défauts supra-osseux : Résorption osseuse horizontale.
• Défauts infra-osseux : Résorption apicale à la crête osseuse (à 1, 2 ou 3 parois, atteintes de la furcation, cratères interproximaux).

Selon Papapanou & Tonetti (2000) :

• Lésions intra-osseuses : Présentent une composante radiculaire et au moins une paroi osseuse.
• Cratères : Concavité ou dépression bordée par deux surfaces radiculaires.

Classification des Défauts Osseux Parodontaux

Illustrée dans les figures 3 et 4 :

• Poche osseuse à 1 paroi.
• Poche osseuse à 2 parois.
• Poche osseuse à 3 parois.
• Poche osseuse combinée.
• Cratère interproximal.

Indications et Contre-indications des Matériaux de Substitution Osseux

Contre-indications

D’ordre Local

• Contrôle de plaque peu performant.
• Mobilité des dents concernées.
• Tabagisme.

D’ordre Général

• Selon ANAES (1996) et ANSM (2011), l’utilisation des matériaux de substitution osseux n’est jamais une nécessité thérapeutique absolue.

Indications

• Lésions osseuses à 3 ou 4 parois où les matériaux peuvent se maintenir en place.
• Lésions interradiculaires de classe II (molaires).
• Complément alvéolaire après extraction.
• Pertes de substances alvéolaires, en combinaison éventuelle avec des membranes de régénération osseuse guidée (ROG) en préprothétique ou pré-implantaire.
• En péri-implantaire (déhiscence ou fenestration de l’implant).
• Élévation et comblement des sinus maxillaires.

Types de Patients

• Population générale (absence d’immunodépression ou de cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuse).
• Immunodéprimés (après évaluation avec les médecins concernés).
• À haut risque d’endocardite infectieuse (prothèse valvulaire, antécédent d’endocardite, cardiopathie congénitale cyanogène).

Critères Liés à la Procédure Chirurgicale

• L’utilisation de membranes, biomatériaux osseux ou agents biologiques donne de meilleurs résultats que le lambeau de débridement seul.
• La combinaison de greffes osseuses (autogènes, allogreffes) ou substituts osseux (xénogreffes, bioverres) avec des protéines de la matrice améliaire améliore les paramètres cliniques (réduction de la profondeur de poche, gain d’attache, comblement osseux).
• Les lambeaux de préservation papillaire et des techniques de suture spécifiques (matelassier horizontal et vertical) améliorent les résultats.

Critères Liés à la Dent : Vitalité et Mobilité Dentaire

• L’état endodontique n’influence pas significativement la régénération des défauts intraosseux (Cortellini & Tonetti, 2000).
• Les défauts à 2 et 3 parois sur des dents avec une mobilité de degré 1 ou 2 (Miller) répondent favorablement aux thérapeutiques régénératrices.

Types de Greffes Osseuses

Définitions et Provenance

Type de Greffe	Définition	Provenance
Autogreffe	Donneur = receveur	Patient lui-même
Allogreffe	Donneur différent du receveur	Humaine (donneur d’organe, même espèce)
Xénogreffe	Donneur et receveur d’espèces différentes	Bovine ou corallienne
Implant alloplastique	Greffe synthétique	Matériau artificiel

Greffons Osseux Autogènes d’Origine Endo-buccale

• Pas de différence entre greffes d’os cortical et spongieux.
• Sites de prélèvement :
  • Sites édentés, tubérosité, sites nécessitant une correction osseuse (volumes réduits).
  • Zones mentonnières ou ramiques (quantités plus importantes).
• Inconvénients :
  • Nécessité d’un second site chirurgical.
  • Quantité limitée pour les prélèvements intra-buccaux.
• Techniques de prélèvement :
  • Ciseaux à os et pinces gouges : copeaux.
  • Fraise boule n°8 (vitesse lente, sans irrigation) : poudre d’os mélangée au sang = coagulum osseux.
  • Trépans : carottes réduites en particules par broyage.
  • Filtres à os.

Greffes Osseuses Autogènes d’Origine Iliaque

• Intérêt : Volume important pour traiter des lésions profondes.
• Inconvénient : Prélèvement sous anesthésie générale par un chirurgien orthopédiste, stockage dans une solution de glycérol à 15 % à +4 °C.

Biomatériaux Dérivés de Tissus Osseux d’Origine Humaine

• Os humain lyophilisé (FDBA et DFDBA : Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft).
• Ostéoconducteur, prélevé dans les 24 heures après le décès, congelé à -197 °C, stocké dans des banques d’os.
• Biocompatible, faible risque de transmission du VIH, risque non écarté pour la maladie de Creutzfeldt-Jakob.
• Utilisé en association avec des matériaux synthétiques (hydroxyapatite) ou os autogène.

Os Bovin Anorganique (Bio-Oss®)

• Traitement pour éliminer les parties organiques, structure cristalline d’hydroxyapatite avec un réseau de pores.
• Non résorbable, disponible en granules ou blocs (granulométrie de 250 à 1000 μm).
• Utilisé en régénération osseuse pré-implantaire, préférable en combinaison avec une membrane en parodontologie.

Matériaux d’Origine Non Osseuse

Les matériaux synthétiques évitent les risques de contamination liés aux produits d’origine animale ou humaine. Ils peuvent être résorbables (partiellement ou totalement) ou non résorbables.

Avantages

• Absence de risque de transmission de maladies.
• Disponibilité illimitée (sauf coût).

Types de Matériaux

• Hydroxyapatites synthétiques : Non résorbables, ostéoconductrices (ex. : Cerapatite™, Calcitite).
• β-Phosphate tricalcique (β-TCP) : Résorbable, ostéoconducteur, néoformation osseuse limitée (ex. : Cerasorb®, Synthograft®, R.T.R.®).
• Substituts biphasiques : Combinaison de HA (60-65 %) et β-TCP (35-40 %), HA comme support ostéoconducteur, β-TCP libère des ions calciques (ex. : MBCP™, Calciresorb).

• Sulfate de calcium (plâtre de Paris) : Résorbé en 4 semaines, ostéoconducteur, utilisé en combinaison (ex. : Capset®).
• Bioverres : Silicates lentement résorbables, non poreux, ostéostimulateurs (ex. : Biogaran®, Perioglass®).

• Corail naturel (carbonate de calcium) : Résorbable, architecture proche de l’os, utilisé pour les défauts parodontaux (ex. : Biocoral® 450).
• Polymères : Non résorbables, combinaison de PMMA et PHEMA (ex. : HTR), utilisés pour comblement d’alvéoles ou augmentation de crête.

Régénération Tissulaire Guidée (RTG)

Concept

Fondé sur les travaux de Melcher (1976) et Karring et al. (1980), la RTG utilise une barrière pour empêcher la prolifération des cellules épithéliales et gingivales, permettant aux cellules du ligament de se différencier en cémentoblastes, fibroblastes et ostéoblastes.

Applications

• Défauts intraosseux.
• Atteintes interradiculaires.
• Dénudations radiculaires.

Types de Membranes

• Non résorbables : PTFE-e (ex. : Gore-Tex®), retirées après 4 à 6 semaines.
• Résorbables : Dégradées naturellement.
• Associées à un matériau de comblement : Pour optimiser la régénération.

Médiateurs Biologiques de la Régénération Parodontale

Facteurs de Croissance et de Différenciation

• Polypeptides multifonctionnels : Stimulent la croissance, la migration, la différenciation et la production de protéines matricielles.
• Facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF) : Stimule la division cellulaire (ostéoblastes, cellules du ligament).
• Facteur de croissance dérivé de l’insuline (IGF) : Stimule la prolifération des préostéoblastes, la différenciation des ostéoblastes et la synthèse de collagène.
• Protéines osseuses morphogénétiques (BMP) : Dérivées de l’os bovin ou humain, transforment les cellules mésenchymateuses en ostéoblastes.

Autres Approches

• Utilisation de médiateurs du métabolisme osseux.
• Application de protéines de la matrice améliaire (ex. : Emdogain®).

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