Orthodontie de l'adulte / ODF - CoursDentaires.com

Orthodontie de l’adulte / ODF

Introduction

Selon le dictionnaire Larousse, l’adulte peut se définir comme toute personne parvenue au terme de sa croissance et ayant atteint ou dépassé 18 ans par opposition à l’adolescent ou à l’enfant. Toute personne, enfant ou adulte, souhaite avoir un joli sourire, un aspect plaisant et une bonne fonction occlusale. Longtemps considéré comme un traitement réservé à l’enfant, l’orthodontie de l’adulte est aujourd’hui en plein essor du fait de l’amélioration des connaissances et des techniques. Ainsi, que ce soit pour des raisons esthétiques ou fonctionnelles, la demande est de plus en plus importante. Cependant, le traitement de l’adulte se distingue de celui de l’enfant par quelques particularités qu’il est indispensable de connaître afin de mener à bien ce traitement.

Particularités de l’orthodontie de l’adulte

Particularités psychiques

Accueil

Il faut passer du temps pour l’explication du traitement, à chaque rendez-vous, avant l’acte proprement dit. Il faut écouter les patients, se renseigner de leurs besoins, leurs envies, il faut donc prévoir des séances de traitement plus longues que pour les enfants.

Motivation

Chez l’adulte, on retrouve fréquemment deux situations :

Une motivation esthétique : dans ce cas, le patient vient de lui-même et la motivation est maximale.
Une motivation fonctionnelle, le patient est alors adressé par un confrère qui l’a préalablement informé. Dans ce cas, sa motivation est plus difficile à obtenir.

Les adultes sont beaucoup plus sensibles à l’aspect inesthétique des appareils. Ainsi, il est préférable de ne pas envisager une durée de traitement longue, ce qui oblige parfois l’orthodontiste à réaliser des compromis. Sur le plan des instructions concernant l’hygiène et la diététique, le patient adulte collabore généralement bien. L’adulte est un patient qui se plaint facilement.

Explication, information et consentement éclairé

L’adulte doit être informé ; avant le début du traitement, tout doit lui être expliqué : le plan de traitement, les appareils, la durée du traitement, cela afin qu’il comprenne les exigences de la thérapeutique et ainsi qu’il coopère pleinement.

Particularités diagnostiques

Anamnèse

Motif de consultation

Il est important d’interroger le patient sur ses attentes. En effet, il faut essayer de respecter ses demandes. Ainsi, les souhaits du patient sont à prendre en compte tant au niveau des objectifs de traitement qu’au niveau des appareils utilisés.

Antécédents

Généraux :

Connaître l’hérédité et les antécédents familiaux : maladies générales, problèmes dentaires et parodontaux.
L’état général du patient et les traitements médicaux en cours.
Les problèmes hormonaux, psychologiques ou psychiatriques, les cardiopathies, l’état de grossesse doivent être connus.
La recherche d’une étiologie fonctionnelle.

Locaux : Il s’agit également de se renseigner sur les antécédents orthodontiques, du souvenir qu’en garde le patient et, en cas de récidive, d’en déterminer la cause.

Examen de l’articulation temporo-mandibulaire

Un examen élémentaire (auscultation, palpation) va rechercher d’éventuels troubles de l’appareil manducateur tels que douleurs, bruits (claquements, crépitations) ou limitations d’ouverture buccale lors des mouvements mandibulaires (ouverture/fermeture, propulsion, latéralités).
Ces désordres sont à prendre en compte dans les traitements dans la mesure où il ne faut pas les aggraver.

Examen dentaire et occlusal (endo-buccal)

L’examen intra-arcade va permettre de :
- Déterminer le nombre et l’état des dents, ainsi que l’environnement parodontal.
- Noter les restaurations prothétiques présentes, les traitements endodontiques et les soins conservateurs, les extractions dentaires remplacées ou non (dans ce cas, noter les éventuelles versions et/ou égressions).
- Identifier les lésions carieuses et/ou endodontiques qui doivent être soignées avant de commencer le traitement.
Cet examen dentaire est confronté avec les informations fournies par la radiographie panoramique et le statut alvéolaire.
Après avoir réalisé le bilan dentaire, un examen occlusal précis doit être réalisé en bouche puis sur moulages des arcades dentaires montés sur articulateur semi-adaptable afin de mettre en évidence des facteurs dentaires de déséquilibre de l’appareil manducateur.
La recherche de la relation centrée et d’éventuelles prématurités est systématique.
Les interférences en propulsion et en latéralité, ainsi que l’absence de protection latérale ou antérieure, doivent être recherchées systématiquement.
Le stress, les spasmes musculaires souvent présents rendent cet examen difficile et orientent vers l’utilisation de plaques ou de gouttières pour déprogrammer le patient.

Examen parodontal

Un bilan parodontal complet est indispensable avant de commencer tout traitement chez l’adulte, afin de s’assurer de l’absence d’inflammation en cours.
Il faut d’abord éliminer toute maladie parodontale avant de commencer le traitement d’orthodontie.
Il faut noter l’état gingival avec la présence de récessions, saignements, la recherche de poches parodontales et de mobilités dentaires, et le niveau d’hygiène du patient.
Outre la radiographie panoramique, il faut réaliser un statut radiographique avec un bilan long cône de type rétro-alvéolaire afin d’évaluer avec précision le niveau de résorption osseuse et/ou radiculaire, d’éventuelles lésions apicales et les proximités radiculaires.

Céphalométrie

Elle permet de définir :

Le cadre squelettique, non modifiable chez l’adulte (si ce n’est par chirurgie), dans lequel on peut déplacer les dents.
Les rapports des incisives entre elles et avec l’environnement musculaire.
Ainsi que tous les paramètres nécessaires à l’établissement du diagnostic.

Particularités biologiques

Croissance

L’absence de croissance chez l’adulte modifie les plans de traitement ; ainsi, les traitements orthodontiques de l’adulte permettent d’agir sur les dents et sur les procès alvéolaires mais n’ont que peu ou pas d’effets sur les bases osseuses.
Les décalages squelettiques ne peuvent être traités que par chirurgie orthognatique ou par compensations alvéolo-dentaires.

Vieillissement des tissus

Tissus mous

Le nez s’affaisse et s’élargit.
Les lèvres s’amincissent et la bouche apparaît de plus en plus pincée.
Le stomion s’abaisse.
Les sillons nasogéniens se marquent fortement.
Le profil sous-nasal cutanéomuqueux recule.

Parodonte superficiel et profond

Parodonte superficiel :

Il existe pratiquement toujours une légère migration du système d’attache probablement due à des phénomènes inflammatoires épisodiques.
Avec le vieillissement, les papilles se rétractent et le rebord de la gencive marginale s’émousse.
On doit éviter de déplacer une dent vers une zone où la gencive attachée est de faible hauteur et peu épaisse.
Le parodonte superficiel est caractérisé par une désorganisation tissulaire progressive.
Les possibilités de défense et de réparation sont alors plus difficiles et le temps de cicatrisation augmente.

Parodonte profond :

Cément : Il apparaît à la radiographie un épaississement cémentaire, une réduction de l’espace desmodontal et une diminution du pool cellulaire de remaniement ligamentaire, ce qui ralentirait le déplacement dentaire.
Desmodonte :
- Une diminution de la vascularisation avec artériosclérose des vaisseaux.
- Le renouvellement des cellules et des fibres se faisant plus difficilement et plus lentement.
- Le mouvement dentaire est ralenti, le temps de contention allongé, et la mobilité augmentée au cours du traitement.
Os alvéolaire : La structure du tissu osseux montre des changements marqués avec l’âge :
- Le nombre de cellules ostéogéniques et le tissu ostéoïde se raréfient.
- La vascularisation est moins importante.
- Le métabolisme calcique diminue (problème d’ostéoporose et de déficit hormonal, notamment chez la femme âgée).
- La vitesse du renouvellement de l’os est également touchée par le vieillissement.

Particularités thérapeutiques

L’orthodontie de l’adulte est le plus souvent indiquée pour des patients nécessitant une réhabilitation générale.
Ainsi, le plan de traitement ne doit pas être établi par l’orthodontiste seul mais par l’ensemble des praticiens qui interviennent dans la réhabilitation de la cavité buccale du patient.

Thérapeutique parodontale de soutien

Pour que le déplacement dentaire se réalise dans des conditions physiologiques optimales, il faut qu’il puisse s’effectuer dans un milieu exempt d’inflammation.
Il est donc capital de supprimer l’inflammation avant tout traitement orthodontique.
De même, il est important d’évaluer la hauteur et l’épaisseur de gencive kératinisée car le déplacement d’une dent dans une gencive fine peut entraîner des récessions gingivales.
Il faut effectuer une réévaluation avant de débuter le traitement orthodontique, puis assurer une thérapeutique parodontale de soutien.

L’ancrage

Chez l’adulte, l’ancrage naturel est souvent diminué :
- Le nombre de dents présentes est diminué.
- La densité osseuse est moindre.
- La maladie parodontale, si elle est présente, peut entraîner des mobilités plus ou moins importantes.
Différents moyens d’ancrage sont à notre disposition, les mini-vis d’ancrage constituent une alternative intéressante chez l’adulte.

Plan de traitement

Certaines corrections qui s’imposent chez un enfant ne sont pas toujours impératives à réaliser chez un adulte.
Ainsi, une non-concordance des milieux inter-incisifs peut être acceptée.
L’extraction d’une incisive est aussi acceptable pour corriger rapidement une dysharmonie dento-maxillaire.
Souvent, des extractions uni-maxillaires sont réalisées et aboutissent à une classe II molaire thérapeutique.
Une supraclusion modérée est tolérée.
Les traitements pré-prothétiques sont fréquents chez l’adulte, ils sont généralement demandés par le chirurgien-dentiste. Ils permettent ou facilitent la réalisation de prothèses esthétiques, durables et moins iatrogènes.
Les problèmes orthodontiques de l’adulte peuvent être traités par orthodontie seule ou par orthodontie et chirurgie orthognatique associées dans les cas de décalages squelettiques importants.

Dispositifs de traitement

Pour des raisons psychologiques, il est préférable d’utiliser des dispositifs de traitement esthétiques.
La segmentation des arcs permet de traiter des secteurs latéraux moins visibles, avant de s’intéresser aux secteurs antérieurs.
Des attaches céramiques de la couleur de la dent peuvent être utilisées.
L’orthodontie linguale constitue aujourd’hui un moyen thérapeutique adapté chez l’adulte vu ses exigences esthétiques.

Objectifs de l’orthodontie de l’adulte

Ces objectifs correspondent aux objectifs généraux de l’orthodontie, c’est-à-dire :

Améliorer l’esthétique du visage et de la denture.
Obtenir une fonction occlusale optimale.
Contribuer à la longévité du système stomatognathique.
Cependant, un quatrième objectif peut s’ajouter chez l’adulte : contribuer à la réalisation prothétique.

Indications du traitement orthodontique chez l’adulte

L’orthodontie chez l’adulte trouve de multiples indications en raison d’une double action :

Soit une action directe avec effet immédiat sur l’articulation dento-dentaire et le parodonte (orthodontie isolée).
Soit une action indirecte facilitant et permettant les traitements parodontaux, ocstylers et prothétiques (orthodontie associée).

Indications parodontales

Élimination de la plaque dentaire.
La correction orthodontique des versions et des rotations dentaires permet, outre le réalignement des couronnes, le réalignement des attaches épithéliales, rendant les manœuvres d’hygiène plus aisées et plus efficaces.
Correction des anomalies orthodontiques, sources de lésions parodontales (supraclusion, occlusion inversée).
Suppression des proximités radiculaires : la réduction du nombre de dents et leur redressement ou tout simplement une réorientation de leurs racines permettent de redonner un environnement favorable à toute intervention parodontale.
Élimination du traumatisme occlusal : la suppression du traumatisme par traitement orthodontique permet une guérison plus rapide de la lésion parodontale.
Correction des migrations secondaires.
Traitement des lésions infra-osseuses : par traction orthodontique.

Indications prothétiques

Redressement de l’axe pilier d’un bridge.
Redresser ou reculer une dent afin d’ouvrir l’espace pour une dent prothétique.
Fermeture d’un espace pour éviter une coiffe trop large.
Égression d’une dent afin d’augmenter la couronne clinique.
L’égression orthodontique trouve son indication en implantologie pour préserver, voire augmenter le capital osseux au niveau d’une dent condamnée. Elle est considérée comme une alternative à la greffe osseuse.
Correction d’une supraclusion excessive et restauration d’une hauteur prothétiquement utilisable.
Normaliser les rapports incisifs, et rétablir un guidage antérieur fonctionnel.

Indications chirurgicales

Mise en place des dents retenues.
Récupération de dents retenues : permettant d’étendre les options thérapeutiques en recréant un pilier postérieur pour le bridge.
Préparation orthodontique des arcades dentaires avant la chirurgie orthognathique.
Finition orthodontique après chirurgie orthognathique.

Traitement orthodontique chez l’adulte

Traitement orthodontique pur

Éléments mécaniques du traitement orthodontique chez l’adulte

Ancrage : est une nécessité majeure, surtout chez l’adulte. Différents moyens d’ancrage sont à notre disposition :

La solidarisation par fils lourds et passifs des dents choisies pour ancrage, reliées par des arcs linguaux ou transpalatins.
La solidarisation par un bridge provisoire ou par contention des dents mobiles.
L’utilisation de plaques amovibles si le nombre de dents restantes est insuffisant.
Des gouttières en résine scellées momentanément pour solidariser les dents entre elles et contrôler le sens vertical.
Utilisation des mini-vis : est une alternative intéressante chez l’adulte.

Force orthodontique chez l’adulte :

Intensité de la force : les forces utilisées chez l’adulte devront être encore plus légères au moment de l’initialisation du mouvement, pour permettre un déplacement physiologique de la dent.
Déplacement du centre de résistance : la réduction du support osseux chez l’adulte entraîne une apicalisation du centre de résistance. Pour une même activation, on obtiendra un moment plus important, et donc un mouvement de version plus facile, qui peut créer, s’il n’est pas contrôlé, des déhiscences, des fenestrations.
Durée d’application de la force : Fontenelle et Melsen utilisent des forces continues permettant un pool ostéoclasique toujours en éveil, contrairement à Stutzman et Petrovic qui préconisent des forces intermittentes autorisant des phases de repos.

Moyens de traitement chez l’adulte

Dispositifs

Amovibles :

Les appareils amovibles sont soit en résine, soit en métal pour moins d’encombrement dans la cavité buccale.
Les indications de ces dispositifs sont multiples :
- Déplacement en version d’un nombre limité de dents (plaques décolletées).
- Renfort d’ancrage.
- Création d’une surélévation.

Fixes :

Pour des raisons esthétiques, l’utilisation des attaches en résine ou en céramique est fréquente chez l’adulte et constitue la solution intermédiaire entre les techniques vestibulaires classiques avec attaches métalliques et la technique linguale.

Techniques

Continues :
- Le refus du multi-attache est fréquent chez l’adulte pour raisons esthétiques.
- Ainsi, le développement des techniques linguales présente un grand intérêt.
Segmentées :
- Les techniques segmentées permettent de réduire le nombre de dents baguées et de traiter les secteurs latéraux moins visibles avant de s’intéresser au secteur antérieur.

Coronoplasties

Les coronoplasties sont des procédés utiles qui méritent d’être largement utilisés chez l’adulte.
Elles peuvent être réalisées par soustraction ou par addition et concernent l’ensemble des faces des dents.

Traitement associant orthodontie et parodontologie

Préparation initiale

Enseignement et motivation à l’hygiène buccodentaire.
Élimination des dépôts calcifiés par détartrage et surfaçage radiculaires.

Chirurgie parodontale d’assainissement

Après réévaluation parodontale, une chirurgie d’assainissement : s’il persiste des poches parodontales supérieures à 3 mm pour Melsen.

Chirurgie muco-gingivale

Éviction de fissure : lors de la traction de dents dans des sites d’extractions, des replis muqueux peuvent apparaître quand la fermeture est trop rapide. Ce sont de véritables ponts fibreux qui ralentissent la fermeture d’espace et favorisent l’accumulation de plaque. Leur éviction chirurgicale peut être réalisée pour éviter une récidive et une réouverture d’espace.
Renforcement du parodonte marginal : par une chirurgie muco-gingivale visant à augmenter la quantité de gencive kératinisée en hauteur et en épaisseur.
Frénectomie : lorsque son insertion trop occlusale a provoqué une perte de gencive attachée ou la persistance d’un diastème.

Traitement associant orthodontie et prothèse

Gestion des espaces d’édentements

Agénésies

L’agénésie de l’incisive latérale maxillaire est la plus fréquemment observée après celle des troisièmes molaires et des deuxièmes prémolaires mandibulaires. De nombreux facteurs décisionnels entrent en ligne de compte dans le choix de fermer ou d’ouvrir, voire de maintenir les espaces dévolus à ces dents :

Esthétique du visage et typologie faciale.
Dysmorphose sagittale.
Dysharmonie dento-maxillaire associée.
Anatomie dentaire et facteurs socioéconomiques.

Édentements de grande étendue

Redressement de piliers : Afin de redresser un pilier mésioversé, l’occlusion devra être surélevée de manière presque systématique :

Soit par une plaque avec plan de surélévation antérieur à l’arcade maxillaire, pour désengrener les dents postérieures.
Soit par la mise en place de composites ou de verres ionomères dans les sillons des molaires et des prémolaires, plus confortables pour le patient.

La surélévation de l’occlusion permet de supprimer tout traumatisme occlusal sur la molaire à redresser et d’éviter le blocage de son redressement par les forces occlusales. Le redressement des molaires mésioversées peut être réalisé dans les différentes techniques orthodontiques :

Que ce soit en technique Edgewise standard ou en technique de Tweed, le mouvement de redressement distal peut être obtenu par :
- Des ressorts acier ou Niti.
- Par l’incorporation de boucles visant à augmenter l’élasticité du fil (boucles à double enroulement, boucles en T ou en L, boucles en C).
- Par une information de tip-back actif au niveau de la dent à redresser.
En technique d’arc droit, l’utilisation de fils super-élastiques ou à mémoire de forme présentant un rapport Crochet/flexion faible et un rapport moment/force constant permet le redressement de la dent de façon optimale.

Répartition des piliers :

La répartition des piliers par mésialisation ou distalisation se réalise à l’aide de techniques fixes multi-attaches.
En cas d’édentement terminal, la distalisation est un mouvement difficile à obtenir.
L’essor des techniques implantaires et l’utilisation des mini-vis permettent la création d’un ancrage postérieur fiable et facile à mettre en œuvre, facilitant ce mouvement.
Parfois, en cas d’atteinte parodontale inter-radiculaire au niveau d’une furcation molaire, la dent est souvent condamnée, il est parfois néanmoins possible de transformer cette molaire en deux prémolaires prothétiques puis d’éloigner orthodontiquement les racines ; la dent peut alors jouer le rôle de pilier que l’on répartira pour optimiser la statique du bridge.

Égression orthodontique

Elle permet de gérer :

Les problèmes esthétiques.
Le contrôle de l’espace biologique pour la réalisation prothétique.

Ingression orthodontique

Un défaut d’alignement des collets gingivaux peut inciter l’orthodontiste à ingresser une dent.

Traitement chirurgico-orthodontique

Le patient adulte ayant terminé sa croissance, la correction du décalage squelettique se fait par la chirurgie permettant de normaliser les rapports des bases osseuses.
La chirurgie orthognathique n’est, le plus souvent, qu’une étape dans les traitements complexes des adultes.
Les décalages squelettiques sont compensés au niveau dentaire, ou corrigés par l’intervention chirurgicale, selon leur sévérité et les désirs des patients.

Contention

Le choix du moyen de contention dépend :
- Du type de malocclusion initiale.
- Des mouvements dentaires réalisés.
- De l’état de santé des tissus de soutien.
Les contentions peuvent être fixes ou amovibles mais les dispositifs fixes sont généralement préférés chez l’adulte pour des raisons de confort.
La contention chez l’adulte doit être dans l’idéal définitive, car les remaniements histophysiologiques et la cicatrisation sont ralentis avec le vieillissement des tissus.
Cependant, les contentions dites « définitives » ont une durée de vie moyenne d’environ dix ans au même titre qu’une restauration prothétique et doivent être soumises à réévaluation.

Conclusion

L’orthodontie de l’adulte est une discipline que l’orthodontiste doit maîtriser, connaître et intégrer dans son arsenal thérapeutique.
Le praticien doit connaître à la fois les possibilités et les limites tout en fournissant une information claire et précise au patient.
L’orthodontie de l’adulte doit être intégrée dans un plan de traitement pluridisciplinaire afin de répondre au mieux aux souhaits des patients.