Critères de fin de traitement et équilibration post-orthodontique / ODF

Critères de fin de traitement et équilibration post-orthodontique / ODF

Les critères de fin de traitement orthodontique

Les critères de fin de traitement orthodontique correspondent aux différents objectifs esthétiques, occlusaux et fonctionnels que doit se fixer chaque praticien lors de l’établissement de sa planification thérapeutique. Ces critères varient également en fonction des conceptions occlusales et esthétiques du praticien.

Critères esthétiques

L’esthétique est, avec la fonction, le motif essentiel de consultation en orthopédie dentofaciale. L’appréciation esthétique doit porter sur le visage statique, mais également en mouvement et souriant.

Équilibre facial et squelettique

Un des nombreux objectifs des traitements orthodontiques est la réharmonisation des rapports des tissus mous et des éléments constitutifs de la face dans les trois sens de l’espace. L’orthodontiste doit évaluer le profil initial, prévoir les modifications liées à la croissance et celles induites par le traitement. Les critères de finition esthétiques doivent prendre en compte le motif de consultation initial et le respect de la personnalité du patient. Ils sont individualisés en fonction de l’âge, du sexe, de l’ethnie, de l’allure générale, etc.

Sens sagittal

Allure générale du profil

Les critères de finitions esthétiques sagittaux correspondent à une bonne harmonie des rapports labiaux en position de repos et d’occlusion dentaire (Witts de Jacombson = 1 ± 2 mm).

Angle nasolabial

La valeur de cet angle doit être appréciée en fonction du sexe et de l’anatomie de la lèvre et du nez. Elle est en outre le reflet de la position de l’incisive supérieure et doit correspondre aux objectifs initialement fixés par le plan de traitement.

Position des lèvres

Pour Ricketts, les lèvres doivent être idéalement situées entre la ligne « E » dite esthétique (joignant la pointe du nez au pogonion cutané) et la ligne « C » (tangente à la convexité des arcades à partir du menton). La lèvre inférieure, dont la position reflète celle des arcades, doit affleurer la ligne E. La suppression des dysfonctions labiales fait partie des objectifs de traitement qui influencent le facteur esthétique.

Position du menton

La longueur sous-mentonnière, distance du menton au cou, doit être en harmonie avec la profondeur de la face (de l’oreille à la base du nez). Il faut tenir compte et anticiper l’évolution du profil avec le vieillissement : la croissance et l’âge tendent spontanément à augmenter la concavité du profil ou à diminuer sa convexité (ceci est dû à l’évolution du nez, des lèvres et du menton). Le profil masculin préféré est plus droit avec un menton proéminent, tandis que le profil féminin adopté est légèrement convexe. Une protrusion importante des lèvres est bien acceptée si elle s’accompagne d’un menton et d’un nez de grande dimension.

Sens vertical

Les critères de finition correspondent alors, d’un point de vue esthétique, à l’harmonie de la hauteur des différents étages de la face, et plus particulièrement à la hauteur de l’étage inférieur. Les lèvres doivent être jointives sans effort de crispation des muscles de la houppe du menton, et le sillon labio-mentonnier doit être existant. Le stomion est idéalement situé à 2 mm du rebord incisif, en tenant compte de l’âge du patient, puisque ce rapport tend à diminuer avec le temps.

Sens transversal

Le visage doit être symétrique par rapport au plan sagittal médian rectiligne. Les plans horizontaux joignent les pupilles, les ailes du nez et les commissures de la bouche. Ils sont perpendiculaires au plan sagittal médian et donc parallèles entre eux. Les côtés droit et gauche doivent être équivalents dans leur développement transversal et vertical.

Équilibre alvéolo-dentaire

La qualité du sourire confronte deux éléments esthétiques différents : l’un dynamique, les lèvres, l’autre statique, les dents. La longueur et l’épaisseur de la lèvre supérieure ont une importance prédominante dans le sourire. La qualité du sourire dépend aussi de la forme d’arcade, de la largeur buccale, de facteurs neuromusculaires (tonus, innervation bilatérale des commissures et de l’ensemble des muscles de la mimique).

Sens sagittal

Le premier objectif est l’obtention d’un surplomb horizontal (overjet) assurant un guide antérieur adapté aux autres déterminants occlusaux et correspondant à une position incisive (inférieure) adaptée à l’équilibre esthétique du rapport labial.

Sens vertical

Le recouvrement vertical doit permettre d’assurer un guide antérieur fonctionnel. Il est défini comme étant égal à 2 mm ou un tiers de la couronne. Cet objectif est modulé en fonction de la position du stomion, évolutive avec l’âge. Lors du sourire, les incisives supérieures doivent être visibles sur toute leur hauteur, et la ligne festonnée de la gencive marginale doit être apparente. Le bord libre des incisives inférieures est à peine visible. Avec l’âge, par contre, les incisives mandibulaires deviennent de plus en plus visibles, et l’analyse esthétique du praticien doit se faire de façon dynamique en observant attentivement cette zone.

Sens transversal

On retrouve au niveau alvéolo-dentaire la notion de symétrie qui doit exister entre les milieux inter-incisifs maxillaire et mandibulaire et le plan sagittal médian. L’esthétique dans le sens transversal doit prendre en compte la taille, la forme et la position des dents. Le recours à une réhabilitation prothétique dans le cas d’agénésie ou d’anomalie de forme doit être intégré dans le plan de traitement et s’inscrit alors dans les critères de finition du traitement orthodontique.

Notions d’esthétique dentaire

Dans l’aspect esthétique, la taille et la forme des dents ont une importance prépondérante qui justifie le travail en équipe pluridisciplinaire pour la réhabilitation du sourire. Des canines pointues sont par exemple plus acceptables dans le sourire d’un jeune homme. En cas de dysharmonie dento-dentaire (DDD), une correction par addition ou par thérapeutique prothétique doit être envisagée. En cas d’agénésie des incisives latérales, la décision de fermer les espaces induit la nécessité de remodelage des canines et prémolaires dans un but esthétique mais également fonctionnel.

Les critères esthétiques de fin de traitement sont donc nombreux, complexes et peuvent être perçus de manière subjective par le patient. La communication entre ce dernier et le praticien est donc primordiale. Ces critères sont en étroite relation avec les critères occlusaux et fonctionnels et ne doivent pas être recherchés de manière indépendante.

Critères occlusaux

Les objectifs de traitement ne peuvent se contenter de satisfaire uniquement à des critères anatomiques. Il est nécessaire de répondre à des objectifs occlusaux afin d’éviter les phénomènes de récidive. Le traitement orthodontique correspond à la modification des rapports dentaires intra- et inter-arcades avec pour but de recréer un équilibre occlusal répondant à certains critères occlusaux tout en gardant une harmonie avec les déterminants postérieurs de l’occlusion. Les critères occlusaux peuvent être différenciés en :

• Critères statiques qui favorisent le calage mandibulaire dans les trois sens de l’espace.
• Critères dynamiques qui assurent le confort fonctionnel du patient.

Critères statiques

Agencement intra-arcade

Il faut étudier :

• Les positions des dents (continuité des arcades assurées par des points de contacts interproximaux).
• Les crêtes proximales doivent se trouver au même niveau.
• La courbe de Spee doit être à concavité supérieure (presque plate).
• Les axes dentaires en fin de traitement doivent présenter un certain degré de parallélisme ; le contrôle des axes dentaires doit être effectué à l’aide d’une radio panoramique au stade terminal du traitement actif.
• Étudier la situation des freins.

Agencement inter-arcade

Relation statique

L’occlusion est normalement engrenante avec antérieurement le recouvrement et le surplomb incisif. L’OIM est une situation dans laquelle les deux arcades présentent le maximum de contact. L’occlusion idéale est la classe I canine et molaire d’Angle.

• Le traitement peut aboutir à une classe II molaire thérapeutique après extraction des 14 et 24 ou à une classe III molaire après extraction des 34 et 44. Ceci peut perturber les rapports physiologiques cuspides-embrasures ou cuspide-fosse centrale ou marginale.

Critères dynamiques

Choix de position de référence

La position de repos est très variable, de même que la position d’OIM ; c’est la RC (relation centrée) qui est utilisée comme position de référence, car elle est la plus satisfaisante, la plus précise et la plus facile à déterminer. La recherche de la RC doit faire partie intégrante du diagnostic et doit être repérée tout au long du traitement. En effet, les condyles doivent être placés dans une position optimale au niveau des cavités glénoïdes, ceci va contribuer à une meilleure équilibration occlusale. Dans le cas contraire, on peut aboutir à un échec thérapeutique avec risque de récidive, risque de parodontolyse, d’abrasion, mobilités dentaires, troubles au niveau des ATM. La RC est définie par la position la plus reculée, non forcée des condyles dans les cavités glénoïdes.

Mouvements de propulsion

Lors des mouvements de propulsion, la mandibule est conduite antérieurement par la pente incisive et postérieurement par la pente condylienne. Au cours de ce mouvement, le condyle avance et s’abaisse, il n’y a pas de contact interdentaire au niveau des secteurs latéraux et postérieurs. La pente incisive est guidée par les faces palatines des incisives supérieures ; elle décrit une trajectoire qui va de l’arrière vers l’avant et de haut en bas. Le guide incisif doit permettre une désocclusion immédiate et totale de toutes les dents postérieures. L’orthodontiste doit construire une pente incisive suffisante pour éviter les interférences postérieures (2 à 3 mm d’overbite), ceci protégera les condyles et évitera les pathologies comme les craquements et la douleur.

Mouvements de latéralité

Au cours de ces mouvements qui vont de l’OIM, il y a un côté travaillant et un côté non travaillant. Une fonction de protection canine, ou une fonction de groupe (canine et incisive), est destinée à protéger le parodonte lors de ces mouvements. Lors des mouvements de latéralité, du côté travaillant, le condyle se déplace du côté externe. Si la désocclusion concerne des dents postérieures des deux côtés (travaillant ou non travaillant), on parle de protection canine. Si, du côté travaillant, plusieurs dents, y compris les canines, guident la fonction latérale depuis l’OIM jusqu’au bout à bout, il s’agit de fonction de groupe avec absence de contact non travaillant.

Autres critères de finition

Critères parodontaux

Le préalable à tout traitement orthodontique est la nécessité d’être en présence d’un état de santé parodontale. Cette santé parodontale doit être contrôlée et conservée tout au long du traitement.

Concernant les patients indemnes de maladie parodontale, un des objectifs orthodontiques peut être l’amélioration de l’architecture gingivale et notamment l’augmentation de la quantité de gencive attachée, par des mouvements contrôlés d’égression par exemple, le repositionnement des dents dans un contexte osseux plus favorable, la correction des proximités radiculaires, l’amélioration des points de contact favorisant une hygiène buccodentaire. En fin de traitement, il ne doit pas persister de défauts parodontaux ou de frein ou bride iatrogènes. La collaboration avec les parodontologistes est précieuse afin d’intervenir au moment opportun pour travailler tout au long du traitement avec un environnement parodontal favorable.

Concernant les patients qui présentent des pathologies parodontales, le traitement orthodontique doit s’inscrire au sein d’une thérapeutique parodontale de soutien, et ce, en étroite collaboration avec le parodontologiste. Les critères de finition sont identiques, et l’objectif primordial reste la répartition correcte des forces occlusales et l’élimination des traumatismes occlusaux, facteurs aggravants des parodontopathies. Le choix du moyen de contention est impératif dès le début du traitement. Cette contention doit avoir un caractère définitif.

Critères neuromusculaires

Lors de l’examen clinique, l’orthodontiste doit différencier les perturbations irréductibles (adaptation physiologique à un système nerveux central défectueux ou à un trouble anatomique) des perturbations présentant des possibilités d’évolution spontanée ou après rééducation (adaptation physiologique à un trouble de maturation psychologique qui entraîne la persistance d’habitudes infantiles). Le rétablissement neuromusculaire est donc inclus dans les critères de finition. La récidive peut être due à la persistance de pressions musculaires anormales buccales et/ou péribuccales, en fonction ou au repos. Il existe peu de chances de réussir si nous ne parvenons pas à éliminer les troubles fonctionnels. L’orth

odontiste, dont un des objectifs est de rétablir l’équilibre des bases osseuses, va influencer et modifier l’équilibre neuromusculaire, donc la fonction. Le but de la rééducation fonctionnelle est d’obtenir l’automatisation de la position de la langue, de la déglutition mature, de la ventilation nasale lorsqu’elle était buccale. Cette rééducation, confiée à des kinésithérapeutes spécialisés, nécessite un travail quotidien pendant plusieurs mois.

En résumé

Si historiquement de nombreux concepts se sont succédés concernant les critères de finition et leur importance pour éviter les phénomènes de récidive, il paraît désormais indispensable de tenir compte de l’ensemble de ces facteurs de façon concomitante. La recherche d’une occlusion idéale ne peut être un concept systématisé, mais doit correspondre à une réalité clinique adaptée au schéma squelettique, à l’âge, aux facteurs dentaires intrinsèques et au contexte neuromusculaire de chaque patient.

Équilibration occlusale post-orthodontique

Après un traitement orthodontique, certaines situations nécessitent le recours à l’équilibration occlusale. En effet, parmi les objectifs de traitement auxquels nous devons répondre figurent les critères qui vont garantir la fonction occlusale, et donc une meilleure stabilité des dents dans leurs nouvelles positions, aussi bien sur le plan statique que dynamique.

Définition

C’est la correction de certaines anomalies mineures ou apparues secondairement : récidive d’un encombrement, mouvements indésirables (égression, rotation…) qui peuvent perturber l’occlusion et compromettre la stabilité des résultats post-orthodontiques.

• Elle se fait régulièrement 3 à 4 mois après la dépose de l’appareillage servant de contention.
• Elle nécessite une analyse occlusale approfondie.

Il faut procéder à l’examen des arcades séparées, puis en occlusion, et étudier la cinétique mandibulaire.

Buts de l’équilibration occlusale post-orthodontique

• Améliorer la fonction occlusale avec :
  • Suppression des anomalies persistantes.
  • Amélioration des relations intra- et inter-arcades.
• Suppression des interférences.
• Amélioration de la cinétique mandibulaire et protection des ATM.
• Empêcher la récidive ou diminuer les risques.

Indications

Elle est systématique chez l’adulte :

• Lorsqu’en fin de traitement, il existe un décalage entre RC et OIM supérieur à 2 mm.
• Lorsqu’il persiste des prématurités.
• Lorsque les dernières molaires n’ont pu être incorporées dans le dispositif multi-attaches et qu’elles présentent des prématurités importantes, particulièrement du côté non travaillant.
• Lorsque le traitement orthodontique a conduit à une occlusion de classe II ou classe III molaire.
• En l’absence d’extraction ou en cas d’extraction unilatérale, uni-maxillaire.
• Lorsqu’il persiste des diastèmes, absence de continuité des arcades, absence de points de contact, avec possibilité de récidive, de tassement alimentaire et d’atteinte parodontale.

Technique d’équilibration

L’équilibration occlusale commence déjà au cours du traitement actif ; elle consiste à contrôler l’occlusion tout au long du traitement (mouvements parasites, régression, version, rotation). Il est nécessaire de contrôler les rapports des cuspides d’appui avant la dépose de l’appareillage ; il est facilement réalisable sur moulage, dans la technique EDGEWISE grâce aux arcs idéaux qui vont permettre la coordination des arcades, ceci grâce aux courbures du premier, deuxième ou troisième temps.

Troisième temps : gouttière

L’utilisation d’un tooth-positioner ou gouttière occlusale réalisée en résine molle, en caoutchouc ou en silice transparent. La gouttière est placée en fin de traitement par rapport à l’occlusion idéale. Indications de la gouttière, elles sont multiples :

• Permet la fermeture d’espace résiduel (diastème, espace laissé par les bagues molaires et prémolaires).
• Coordonne les deux arcades (correction des anomalies mineures).
• Améliore les faibles inclinaisons axiales.
• Améliore l’engrènement cuspidien.
• Permet une équilibration sans meulage.
• Maintient le résultat obtenu après traitement (contention active).

Quatrième temps : stripping

Le stripping permet de réduire la largeur mésiodistale des dents (strips abrasifs ou disque) après suppression totale des appareils, ceci permet de :

• Réduire le risque de récidive des chevauchements (traitement sans extraction).
• Supprimer le léger chevauchement persistant.
• Améliorer les rapports d’arcade et l’esthétique du sourire.
• Se pratique surtout sur les dents antérieures, canines et incisives.

Le stripping tient compte d’un certain nombre de facteurs :

• L’anatomie de la dent.
• Type de la malocclusion.
• L’état et l’épaisseur de l’émail.

Cinquième temps : équilibration par meulage

L’équilibration occlusale par meulage sélectif est une opération qui consiste à façonner la morphologie occlusale pour obtenir une intercuspidation optimale. Il s’agit donc de favoriser une OIM optimale par suppression des interférences occlusales. Cette méthode tient compte des différentes positions mandibulaires ; pour cela, on utilise du papier à articuler et une fraise diamantée montée sur turbine. Le meilleur moment pour l’effectuer est la fin de la contention, en particulier pour les cas traités par appareillage fixe ; les dents, alors libérées des contraintes mécaniques, ont déjà acquis un début de stabilisation dans la position contrôlée par les plaques de contention.

Méthode directe de Shore

Le meulage se fait directement en bouche et consiste à régler les interférences lors des différentes positions mandibulaires (RC, propulsion et latéralité). On procède à un meulage à minima par petites touches légères ; ceci se fera durant plusieurs phases à la suite d’une étude occlusale approfondie.

Méthode indirecte de Lauritzen et Graf ou meulage complexe

Elle se fait pour les cas complexes nécessitant un meulage plus important. Elle consiste à réaliser un meulage sur les modèles en plâtre avant de le réaliser sur les dents, ceci pour éviter de mutiler l’élément dentaire. Cette méthode nécessite une prise d’empreinte supérieure et inférieure avec plaque de cire d’occlusion en relation centrée, montage sur articulateur avec enregistrement des positions mandibulaires, réalisation des meulages indiqués, puis transfert en bouche. Elle comporte 4 étapes :

1. Élimination des contacts prématurés empêchant l’OIM en RC.
2. Réalisation de l’OIM.
3. Élimination des interférences au cours des mouvements mandibulaires (en diduction : côté travaillant et non travaillant, et en propulsion).
4. Polissage et finition.

Équilibration par addition

Apport de matériau adhésif et sculpture de la face triturante d’une dent en sous-guidage.

Analyse occlusale informatisée

Le système T-scan III est un outil d’analyse occlusale informatisée, permettant d’évaluer en temps réel et d’enregistrer la distribution des forces occlusales au sein de l’arcade pour différentes situations cliniques, et selon un mode dynamique. Il se présente sous la forme d’un fin capteur occlusal flexible jetable relié (via un adaptateur en plastique autoclavable) à un manche électronique branché sur un ordinateur personnel (via un port USB).

Conclusion

Un des buts du traitement orthodontique est d’établir une bonne occlusion dentaire, en harmonie avec les articulations temporo-mandibulaires et la musculature, et qui assure l’efficacité de l’appareil masticatoire et la santé du parodonte. Quelle que soit la méthode, il faut se souvenir que le meulage est un geste irrémédiable et qu’il doit être réalisé 4 à 6 mois après la dépose du dispositif de contention. Il s’agit d’un complément de traitement orthodontique, mais ne doit pas être systématique.

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