La Thérapeutique Orthodontico-Chirurgicale / ODF

La Thérapeutique Orthodontico-Chirurgicale / ODF

1. La Chirurgie Orthodontique

Ce sont des moyens thérapeutiques d’un traitement d’orthodontie, mais ils ne sont généralement pas pratiqués par le spécialiste en orthodontie.

• Interventions sur les unités dentaires : extraction, germectomie, élimination d’odontome ou de dents surnuméraires, et également transplantation.
• Interventions sur les tissus mous : résection des freins labiaux, résection du frein de la langue.
• Dégagement chirurgical des dents incluses.

Les deux préoccupations majeures qui doivent guider toutes ces interventions sont d’éviter tout traumatisme psychologique, malgré la bénignité apparente des actes opératoires, et d’avoir toujours à l’esprit le respect du parodonte au cours du temps chirurgical.

2. La Chirurgie Oro-Faciale

L’amélioration constante des techniques chirurgicales conduit à leur accorder une place de plus en plus importante dans le traitement des anomalies orthodontiques majeures, que ce soit par des interventions précoces ou tardives, portant sur les tissus durs ou sur les tissus mous.

2.1. Interventions sur les Tissus Durs

Les traitements chirurgicaux des maxillaires, ou « ostéotomies ».

2.1.1. Généralités

2.1.1.1. Définition

Interventions chirurgicales portant sur les maxillaires et destinées, soit à diminuer, soit à augmenter les dimensions des structures osseuses.

2.1.1.2. Les Différents Types d’Interventions

• Ostéotomie intéressant la totalité du corps de l’os :
  • Procédés : ostéotomie de glissement, ostéotomie de rotation.
  • Alternatives :
    • En cas d’excès de structure osseuse : résection d’un fragment osseux (ostectomie).
    • En cas d’insuffisance du volume osseux : ostéotomie + interposition d’un greffon.
• Ostéotomie limitée à la région dento-alvéolaire, dite « ostéotomie segmentaire ».

2.1.1.3. Les Indications

• Anomalies des bases osseuses dont la correction est impossible ou aléatoire par des moyens orthodontiques chez le jeune patient.
• Patients adolescents ou adultes, chez lesquels il est impossible d’obtenir des modifications des bases osseuses.
• Patients motivés, mais réticents devant la durée et les contraintes d’un traitement d’orthodontie classique.
• Temps chirurgical complétant ou précédant le temps orthodontique.

2.1.2. Interventions Portant sur la Mandibule

Ostéotomies totales : elles portent sur la branche montante ou sur la branche horizontale.
Indications : prognathies inférieures vraies, micrognathies, latérognathies, anomalies mandibulaires du sens vertical (excès vertical postérieur ou/et antérieur).

2.1.2.1. Le Traitement Chirurgical de la Prognathie Inférieure

2.1.2.1.1. Les Techniques

La voie d’abord endo-buccale sera toujours recherchée.

• Ostéotomie portant sur la branche horizontale : ostéotomie rétro-molaire de Converse.
  • Technique : ostéotomie de glissement ; le nerf dentaire est placé dans une logette prévue à cet effet. L’extraction des deuxièmes prémolaires est pratiquée en fonction du trait de section qui passe à ce niveau.

• Ostéotomie portant sur la branche montante :
  • Technique : ostéotomie de glissement ou ostéotomie de glissement et de rotation ; procédé d’Obwegeser n°2 : section antéro-postérieure entre les deux corticales de la branche montante et tranchée horizontale, de la région sus-angulaire au trigone, la dent de sagesse inférieure étant extraite.
  • Les deux types d’ostéotomie (branches montantes et horizontales) peuvent être associées dans les cas sévères : prognathie inférieure avec béance antérieure et dimension verticale augmentée (technique d’Obwegeser et Dalpont).

2.1.2.1.2. Âge d’Intervention

À la fin de la croissance ou parfois plus tôt (12 à 13 ans, pour certains auteurs, la consolidation s’effectuant mieux).

2.1.2.1.3. Immobilisation

6 semaines, par attelles de contention bimaxillaires, par tractions élastiques sur arcs lourds Edgewise, ou encore par des plaques vissées en or blanc, qui évitent le blocage intermaxillaire.

2.1.2.1.4. Incidents, Risques

Retard de consolidation, récidives dues aux tractions musculaires et à la langue, perte de sensibilité des incisives inférieures.

2.1.2.2. Le Traitement de la Micrognathie ou de la Rétrognathie Inférieure

Procédé d’Obwegeser : le plus grand fragment est avancé au lieu d’être reculé, avec désinsertion des muscles masticateurs, pour éviter la récidive.

2.1.2.2.1. Ostéotomie Segmentaire

Elle intéresse le secteur alvéolaire antérieur.

• Correction d’une malocclusion de la classe II : déplacement distal en bloc du secteur antérieur incisivo-canin et de la première prémolaire.
• Correction d’une supraclusion incisive avec supra-alvéolie inférieure : résection osseuse sous les racines des dents du secteur antérieur et rotation vers le bas.

2.1.2.2.2. Génioplastie

La génioplastie est une chirurgie orthognatique qui consiste à corriger la position du menton dans les trois dimensions de l’espace par la mobilisation de la symphyse mentonnière. C’est une chirurgie à visée fonctionnelle et esthétique. Elle fait partie de l’arsenal thérapeutique du sujet hyperdivergent avec excès vertical antérieur.

• Diminution de l’éminence mentonnière, par voie endo-buccale : intervention isolée ou complémentaire d’une ostéotomie de la mandibule (résultats esthétiques inconstants).
• Avancement :
  • Section du bord basilaire et avancement simple (corticotomie).
  • Section du bord basilaire, ce qui diminue la dimension verticale, et utilisation d’une partie du fragment comme greffon au niveau d’une symphyse trop plate (bons résultats).

Il est conseillé de réaliser la génioplastie entre treize et quinze ans, afin d’obtenir de meilleurs résultats. La quantité d’os apposée est plus importante chez l’adolescent en début de croissance qu’en fin de croissance. De plus, une meilleure cicatrisation a été observée chez les individus en début de croissance.

• Chin wing : intervention qui corrige la position de toute la partie basse de la mandibule et permet de modifier, en plus, la projection de l’angle mandibulaire.

• Mini chin wing : cette technique diffère du « chin wing » par le fait que le trait d’ostéotomie s’arrête en regard de la première ou deuxième molaire mandibulaire au lieu de mourir au niveau de l’angle. Cette technique permet d’être associée à tous types d’ostéotomies mandibulaires classiques.

2.1.2.2.3. L’Antéposition Mandibulaire par Cale Cartilagineuse Rétro-Condylienne

C’est une intervention anatomique et physiologique, respectueuse de l’articulation temporomandibulaire. Elle peut être pratiquée en cas de dysfonctionnement de l’appareil manducateur. Dans le traitement des rétro-mandibulies avec décalage occlusal inférieur à 10 mm, elle présente de nombreux avantages qui la font discuter aux techniques classiques d’ostéotomie sagittale des ramus. Greffon dans l’espace décollable pré-tympanal.

2.1.3. Interventions Portant sur le Maxillaire

Problèmes spécifiques : le maxillaire est un os fortement pneumatisé, richement vascularisé et relié à la base du crâne par la suture ptérygo-maxillaire et les branches montantes.

2.1.3.1. Ostéotomie Totale

Elle reproduit les traits de fracture du type Lefort III : avancement des hémi-maxillaires, des os propres et des molaires. Intervention gravissime réservée à des cas tératologiques (Crouzon, Apert).

2.1.3.2. Ostéotomie Basse (dite de Guérin)

Le tracé de l’ostéotomie reproduit les traits de fracture du type Lefort I avec avancement ou recul.

Indications : hypoplasie maxillaire, brachygnathie, séquelles de fente labiale ou de fissure palatine, classe II, division 1. En cas de béance, cette intervention est associée à un abaissement du maxillaire et à la pose d’un greffon.

2.1.3.3. Ostéotomie Segmentaire

L’intervention est limitée au secteur alvéolaire antérieur ou au secteur alvéolaire dans son entier.

Indications : correction d’une malocclusion de la classe II sévère (ANB > à 10°, pour certains), excès de hauteur verticale avec sourire gingival. On différenciera les cas avec et sans béance. Cette intervention nécessite l’extraction des premières prémolaires supérieures.

• Correction des cas avec supraclusion : intervention de Wassmund : bascule postérieure et élévation du bloc réséqué, ce qui permet la correction de la supraclusion.
• Correction d’une béance : intervention de Schuchart : extraction des dents de sagesse. Le trait de section passe au-dessus des molaires et prémolaires.
• Résection osseuse : au-dessus de ce plan de coupe, permet de diminuer la dimension verticale d’occlusion.
• Technique de Dautrey : extraction de la première prémolaire et ostéotomie segmentaire, qui permet l’avancement et l’élévation du fragment.

2.1.3.4. L’Expansion Chirurgicale

Traitement de l’endognathie maxillaire : expansion chirurgicale à l’aide d’un trait de section uniforme dans la berge.

Il faut distinguer :

• La disjonction de première intention :
  Le patient arrive avec son disjoncteur, le chirurgien coupe la suture et commence à activer le disjoncteur, l’orthodontiste finit la disjonction. Le chirurgien fracture le maxillaire mais ne le coupe pas. La fracture se fait donc d’un côté ou de l’autre de la suture.

• La disjonction de seconde intention (Lefort I avec expansion) :
  Le maintien de l’expansion est assuré par les gouttières, l’arc transpalatin, le blocage intermaxillaire… La disjonction peut être associée à d’autres mouvements maxillaires lors de l’intervention.

2.2. Interventions sur les Tissus Mous

2.2.1. Glossotomie

Diminution du volume lingual.

Indications : cas de classe III, du type prognathie inférieure, avec ou sans ostéotomie associée, béance incisive, béance antérieure et latérale, biproalvéolie.

Technique d’intervention : il s’agit, le plus souvent, d’une résection losangique médiane au niveau de la pointe.

2.2.2. Approfondissement du Sillon Gingivo-Labial Antérieur

Ce qui évite la récession gingivale et réduit la pression de la lèvre inférieure sur les incisives.

2.2.3. Chéiloplastie

Réduction de l’épaisseur des lèvres.

2.2.4. Rhinoplastie

Opération chirurgicale qui vise à modifier la structure du nez externe. Elle peut être motivée par des problèmes fonctionnels ou par un souci esthétique.

3. L’Orthodontie Pré-Chirurgicale

Le traitement chirurgical peut être précédé d’un traitement d’orthodontie, dont l’objectif est d’établir de bonnes conditions de coordination des arcades dentaires après intervention et d’éliminer les compensations dentaires avant chirurgie. Ceci peut transitoirement aggraver les anomalies avant ostéotomie.

Les techniques chirurgicales modernes s’orientent vers une association étroite entre l’orthodontie et la chirurgie.

4. Orthodontie Post-Chirurgicale

Deux mois après l’intervention, une phase de finition est nécessaire pour contrôler le nivellement et paralléliser les axes dentaires de part et d’autre des traits d’ostéotomie verticaux.

5. Conclusion

La chirurgie orthognathique fait partie de l’arsenal thérapeutique de l’orthodontiste, et à ce titre, il se doit de connaître ses possibilités. L’évolution de cette discipline au cours des dernières années a rendu les interventions plus sûres et plus précises, et les résultats sont devenus très spectaculaires.

Ceci étant, cette chirurgie n’est pas anodine, dans ses suites notamment. C’est pourquoi elle doit être réservée aux cas majeurs qui ne pourraient être traités efficacement avec de l’orthodontie uniquement.

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