Traitement des dysmorphoses squelettiques de classe II division 1 / ODF

Traitement des dysmorphoses squelettiques de classe II division 1 / ODF

Définition

La classe II squelettique est une dysmorphose du sens sagittal caractérisée par une arcade inférieure en relation distale par rapport à l’arcade supérieure. Il peut s’agir d’une prognathie supérieure, d’une rétrognathie inférieure ou une prognathie supérieure associée à une rétrognathie inférieure. Il peut s’agir d’une face courte, moyenne ou longue.

Les malocclusions de la classe II, division 1, sont des malocclusions de la classification d’Angle, caractérisées par une vestibulo-version des incisives supérieures, un surplomb exagéré et des relations molaires et canines de classe II. Ce décalage des arcades peut être isolé ou associé à un décalage des bases osseuses.

Les malocclusions de classe II division 1 représentent de loin l’anomalie la plus fréquemment rencontrée chez la population orthodontique, car l’aspect souvent inesthétique de la position des incisives supérieures ainsi que la forte convexité du profil, poussent souvent à consulter. La thérapeutique de cette malocclusion dépend de ses formes cliniques très diverses et en particulier du contexte squelettique vertical et de la croissance.

Étiologie

L’étiologie des classes II est variée et complexe.

Étiologies structurales

• Morphologie basi-crânienne favorisant la classe II squelettique
• Prognathie maxillaire
• Rétrognathie mandibulaire

Étiologies fonctionnelles

• Ventilation buccale
• Mastication non alternée
• Déglutition atypique et troubles de succion
• Déséquilibres labio-linguaux

Verrous occlusaux

• La supraclusion incisive
• La vestibuloversion des incisives mandibulaires
• Le verrou canin
• La mésiorotation des premières molaires
• La courbe de Spee
• L’endo-alvéolie maxillaire

Objectifs thérapeutiques

Objectifs squelettiques

• Réduire ou corriger le décalage basal antéro-postérieur

Objectifs occlusaux

• Rétablir un guide incisivo-canin fonctionnel
• Obtenir une classe I molaire ou une classe II molaire thérapeutique
• Harmonisation des relations transversales
• Correction des anomalies verticales associées à la classe II

Objectifs esthétiques

• Réduire la convexité du profil sous-nasal

Traitement

Le concept de déverrouillage

On entend par déverrouillage, l’élimination de tous les blocages, de toutes les contraintes, aussi bien mécaniques que fonctionnelles, sur le maxillaire ou sur la mandibule. La levée des verrous a pour objectifs de :

• Libérer la mandibule de toutes contraintes occlusales par « remodelage » du maxillaire (arcade-guide), par correction de la rotation molaire et par expansion maxillaire antérieure et/ou postérieure
• Neutraliser les matrices fonctionnelles (ventilation nasale, déglutition normale, équilibre musculaire, posture équilibrée)
• Libérer les ATM de toutes contraintes compressives pour laisser s’exprimer la potentialité de croissance au niveau condylien
• Redonner un espace vital plus ample à la langue avec une meilleure possibilité de fonction linguale, et permettre une rééducation plus facile
• Redonner un diamètre inter-canin normal par expansion du prémaxillaire avec des répercussions positives sur les résistances nasales et sur le mode de fonctionnement de l’enveloppe faciale

La simple levée de ces verrous peut aboutir à la correction du décalage squelettique. Les classes II division 1 présentent des tableaux cliniques très variés et nécessitent donc des approches thérapeutiques différentes.

Prévention

La suppression des parafonctions et la normalisation des fonctions sont indispensables lors de la prise en charge des classes II division 1. Elles peuvent précéder ou accompagner les phases orthopédique et orthodontique suivant l’âge du patient et les appareillages choisis.

La plupart des troubles fonctionnels et toutes les habitudes de succion tendent à favoriser le développement d’une classe II division 1. La prévention concerne donc :

• La ventilation nasale : il faut recommander la pratique du mouchage et le maintien de la fermeture buccale mais aussi le massage des ailes du nez pour favoriser le réflexe narinaire, la surveillance et la libération éventuelle des voies aériennes et la rééducation ventilatoire si nécessaire
• Les comportements alimentaires : l’allaitement au sein et la tétée orthostatique doivent être préconisés pour permettre le rattrapage de croissance mandibulaire. La mastication d’aliments relativement durs doit être conseillée pour établir une mastication active qui contribue aux développements transversal du maxillaire et sagittal de la mandibule ainsi qu’au renforcement musculaire
• Les habitudes de succion non nutritives : elles doivent être abandonnées précocement afin d’éviter des déformations alvéolaires qui secondairement favorisent la mise en place et le maintien d’une déglutition atypique

Éducation neuromusculaire

Éducation neuromusculaire active : myothérapie fonctionnelle

• La suppression des habitudes nocives de succion
• L’apprentissage des positions correctes de la langue, des lèvres et de la mâchoire, et de la ventilation nasale
• L’obtention de la force musculaire et de la liberté articulaire nécessaires aux praxies normales
• L’automatisation par la répét Boa des nouveaux comportements fonctionnels

Indications et contre-indications

La rééducation de la ventilation est la plus précoce. L’âge de la myothérapie et la rééducation des autres fonctions dépendent du développement psychomoteur et intellectuel de l’enfant qui doit être capable de comprendre ce qui lui est demandé. Elle peut être réalisée avant le traitement orthopédique ou orthodontique ou pendant, lors d’une phase de surveillance. Lorsque le cadre dento-squelettique ne permet pas des positions et des comportements normaux de la musculature labio-linguale, il est souvent nécessaire de le corriger avant la rééducation. Elle est ainsi contre-indiquée dans les décalages squelettiques sévères et dans les typologies verticales extrêmes (hyper- et hypo-divergents).

Éducation neuromusculaire passive avec appareil

Elle se fait avec des appareils orthodontiques qui ne délivrent pas de forces artificielles, mais utilisent plutôt les forces naturelles ; nous citons :

• Les gouttières d’éducation fonctionnelle
• La grille anti-langue ou antipouce
• La grille de Tucat
• L’enveloppe linguale nocturne (ELN)
• Le lip bumper

Thérapeutiques orthopédiques

Objectifs

Cette phase orthopédique a pour objectif de corriger le décalage sagittal par une action sur la croissance. La réduction du décalage squelettique et la correction des relations occlusales contribuent à la normalisation des fonctions et permettent l’expression du potentiel de croissance sagittale de la mandibule harmonisant les croissances maxillaire et mandibulaire ultérieures. Pour certains auteurs, cette phase doit être réalisée très précocement, les capacités adaptatives de la croissance étant alors maximales.

De plus, l’amélioration esthétique peut apporter un réel bénéfice psychologique pour le jeune enfant, qui est parfois l’objet de moqueries sur ses « dents de lapin », et la correction du surplomb diminue les risques de traumatismes des incisives. Cette correction squelettique améliore la stabilité des résultats obtenus en réduisant les compensations alvéolaires.

Pour réduire le décalage squelettique, il faut :

• Libérer la croissance mandibulaire en supprimant les verrous occlusaux éventuels. Le plus souvent, il faut corriger la forme de l’arcade maxillaire (arcade en forme de V) et réaliser une expansion maxillaire
• Stimuler ou réorienter la croissance mandibulaire en propulsant la mandibule
• Freiner la croissance maxillaire

Indications des traitements orthopédiques

Ces traitements sont indiqués chez des patients présentant :

• Une classe II d’origine fonctionnelle dont le potentiel de croissance mandibulaire est suffisant pour rattraper le décalage squelettique
• Une typologie hypo-divergente ou méso-divergente

L’hyper-divergence mandibulaire constitue une contre-indication à ces thérapeutiques. Cependant, il faut distinguer les « pseudo-hyper-divergences » d’étiologie fonctionnelle, dont la divergence maxillo-mandibulaire résulte de la bascule en haut et en avant du plan palatin sous l’action d’habitudes de succion. Ces cas présentent une morphologie mandibulaire et une croissance normales. Ils répondent favorablement à ces thérapeutiques.

• Peu ou pas d’encombrement

Une phase orthodontique d’harmonisation transversale des arcades et de suppression des verrous occlusaux peut être nécessaire avant la phase orthopédique pour libérer la croissance mandibulaire et permettre l’expression de son potentiel. Même dans le cas d’un activateur, cette phase préalable peut être utile pour éviter que ces interférences ne ramènent la mandibule en position rétrusive lorsque l’appareil n’est pas porté interrompant le réflexe de propulsion.

Différents types d’appareils orthopédiques

Les forces extra-orales (FEO)

Ce sont des dispositifs qui délivrent aux molaires, par l’intermédiaire d’un arc facial, une force antéropostérieure de façon intermittente. Elles sont indiquées en cas de prognathie maxillaire. Leur action est maxillaire et elles n’interviennent que peu ou pas sur le contexte fonctionnel, leurs tractions peuvent être hautes, moyenne ou basses.

Force Extra Buccale (FEB) sur bagues

Ce dispositif comprend :

• Un appui dentaire constitué par des bagues scellées sur les premières molaires maxillaires portant un tube cylindrique qui accueille l’arc interne de l’arc facial
• Un arc facial
• Un élément dynamique qui délivre la force. Il s’agit d’un dispositif élastique, qui s’attache sur les crochets de l’arc externe et sur l’ancrage crânien
• Un ancrage crânien ou cervical

Effets

• Freinage de la croissance maxillaire
• Distalisation de la molaire maxillaire

Indications : Prognathie maxillaire

Force Extra Buccale sur gouttière

• La force est répartie sur la totalité du maxillaire
• La résine doit recouvrir la plus grande partie de la face vestibulaire des incisives pour réduire les mouvements parasites

Effets

• Freinage de la croissance du maxillaire
• Mouvement distal de toute l’arcade maxillaire
• Palato-version des incisives maxillaires

Indications : Classe II par prognathie maxillaire

Le Distal Active Concept (DAC)

Le DAC est une technique de distalisation des molaires maxillaires qui présente un effet orthopédique marqué sur la croissance mandibulaire. Il peut être employé en denture mixte ou en denture permanente.

Les activateurs

Les activateurs monoblocs, activateurs élastiques ou propulseurs ont une action mandibulaire mais aussi maxillaire et peuvent permettre une amélioration du contexte fonctionnel. Ils sont indiqués en cas de rétrognathie mandibulaire. L’adjonction de FEO permet de potentialiser leur effet maxillaire et surtout d’assurer un contrôle de la dimension verticale.

Activateurs monoblocs rigides

Description

Ils dérivent des appareils de Robin et d’Andresen et sont caractérisés par la présence d’une interposition de résine entre les arcades qui impose à la mandibule un abaissement et une propulsion pour stimuler la croissance condylienne. Des ailettes linguales allongées viennent renforcer la propulsion mandibulaire. Un vérin médian placé au niveau de la partie maxillaire accompagne et stimule l’expansion maxillaire.

Effets des activateurs monoblocs

• Action squelettique : Ils ont une action de stimulation de la croissance mandibulaire et une action frénatrice sur la croissance maxillaire
• Action articulaire : La contraction du muscle ptérygoïdien latéral stimule la croissance condylienne
• Effets dento-squelettiques :
  • Une mésialisation de l’arcade mandibulaire qui tend à corriger la classe II occlusale et une vestibulo-version des incisives mandibulaires
  • Une distalisation de l’arcade maxillaire qui contribue elle aussi à la réduction du décalage occlusal et s’accompagne d’une palato-version des incisives maxillaires
  • Une bascule horaire du plan d’occlusion qui favorise l’égression des incisives maxillaires

Les mouvements parasites au niveau des incisives maxillaires et mandibulaires peuvent être limités par des artifices de construction.

Contrôle vertical avec les activateurs

En fonction de la typologie verticale du patient et de ses relations incisives dans le sens vertical, les rotations horaires du plan palatin et du plan d’occlusion doivent être contrôlées. Ce contrôle est réalisé en meulant la surface inter-occlusale, là où on souhaite une égression dentaire, et par adjonction d’une FEO sur l’activateur. Cette FEO potentialise l’effet maxillaire de ces appareils et contrôle, selon sa direction, la rotation des plans palatin et occlusal.

En résumé :

• Chez les hypo-divergents avec supraclusion incisive, la surface inter-occlusale peut être meulée pour favoriser l’égression des molaires et la FEO doit être à traction haute pour induire une bascule anti-horaire du plan d’occlusion avec peu ou pas de bascule du plan palatin
• Chez les sujets méso-divergents ou légèrement hypo-divergents à supraclusion modérée, la FEO a une orientation moyenne
• Chez les pseudo-hyper-divergents avec béance incisive, la résine est meulée pour permettre l’égression des incisives et la FEO, si elle est ajoutée, est basse pour entraîner une rotation horaire du plan d’occlusion

Indications et contre-indications des activateurs

Ils sont particulièrement indiqués dans les classes II squelettiques d’origine fonctionnelle, sans compensation alvéolaire, avec face courte ou moyenne. Leurs contre-indications majeures concernent les faces longues, compensations alvéolaires de type palato-version des incisives maxillaires et vestibulo-version des incisives mandibulaires.

Quel que soit l’appareil utilisé, le succès de cette phase orthopédique dépend de plusieurs facteurs :

• Le respect des indications des différents appareils et plus généralement de ce type de thérapeutique
• La normalisation des fonctions à la fin de cette phase : la correction du cadre dentosquelettique ne peut ni être stable ni induire une croissance harmonieuse si des dysfonctions perdurent
• Le contrôle du sens vertical qui est indispensable pour avoir une réponse de croissance mandibulaire dans le sens sagittal et l’amélioration esthétique qui en découle
• La gestion de la contention de cette phase, étroitement liée à la qualité de l’engrènement et à la durée de l’intervalle entre les deux phases de traitement
• La coopération du patient

L’intérêt de cette phase orthopédique est maximal lorsque la phase orthodontique qui la suit est la plus réduite possible.

Traitement orthodontique des classes II division 1

Nécessite le plus souvent l’extraction des prémolaires supérieures, une thérapeutique multiattache pour distaler l’arcade maxillaire, mésialer l’arcade mandibulaire ou les deux actions à la fois.

Traitement orthodontique de levée des verrous occlusaux et d’harmonisation des arcades

De courte durée, il intervient directement sur la croissance mandibulaire en permettant son expression. Il précède en général une phase orthopédique ou en cas de décalage squelettique modéré et de croissance favorable. (Dans certains cas on utilise une simple plaque palatine avec vérin à action transversale ou un Quad’hélix pour lever le verrou transversal).

Traitement orthodontique en période de croissance

Il concerne :

• Tous les cas n’ayant pas eu de traitement orthopédique préalable pour diverses raisons (décalage squelettique absent ou modéré ; croissance très favorable ou, au contraire, peu favorable ; âge ou coopération du patient …)
• Tous les patients ayant bénéficié d’un traitement orthopédique et dont les arcades nécessitent une harmonisation secondaire

Traitement orthodontique sans croissance

Ces traitements tardifs, en fin de croissance ou après la fin de croissance, sont dus à l’âge initial du patient ou à une croissance défavorable très verticale.

Traitement orthodontique sans extraction

Indication :

• Décalage léger
• Absence de DDA

La correction du décalage peut se faire de deux manières par :

• Des tractions intermaxillaires (TIM de classe II) après nivellement des deux arcades
• Distalisation des molaires supérieures

Traitement avec extraction

Indication :

• DDM importante
• Décalage squelettique important

Traitement avec extraction des 14 – 24

Ce choix d’extraction permet de réduire l’overjet ainsi que la convexité du profil, mais ne permet pas de rétablir une classe I molaire et conduit à une occlusion de classe II thérapeutique, ce choix est indiqué en l’absence de DDA inférieure.

Traitement avec extraction des 14 – 24 – 35 – 45

Ce choix permet l’obtention d’une classe I canine et molaire, indiqué en cas de DDM inférieure.

Limites du traitement orthodontique

Ce sont les indications des traitements chirurgicaux :

• Les décalages squelettiques trop sévères qui sont impossibles à compenser au niveau alvéolaire dans le respect du parodonte et de l’équilibre fonctionnel
• Les dysmorphoses verticales ou les asymétries associées qui alourdissent le préjudice esthétique et compliquent les compensations alvéolaires
• Les profils à risque pouvant être aggravés par la correction alvéolaire du surplomb

Traitement chirurgico-orthodontique des classes II division 1

L’indication chirurgicale est souvent posée plus tardivement que dans les classes III en raison du caractère plus favorable de la croissance.

En période de croissance, face à :

• Un décalage squelettique très important et une quantité de croissance résiduelle insuffisante
• Un décalage important associé à une croissance défavorable en rotation postérieure
• Une dysmorphose verticale sévère, de type hypo- ou hyper-divergence, ou une asymétrie qui alourdissent le préjudice esthétique actuel ou post-orthodontique

La chirurgie est alors reportée le plus souvent en fin de croissance.

Hors croissance :

• Face à un décalage squelettique sévère ne pouvant être compensé de manière stable au niveau occlusal en respectant l’environnement parodontal
• Lorsque le préjudice esthétique ne peut être amélioré par le traitement orthodontique ou que la correction orthodontique du surplomb risque de dégrader le profil ; ici encore, l’indication chirurgicale est renforcée par la présence de dysmorphoses verticale et/ou transversale associées

Contention et Stabilité

Les classes II division 1 sont des malocclusions qui peuvent récidiver facilement en raison principalement de leur contexte dysfonctionnel initial. Il est essentiel en fin de traitement d’avoir obtenu une normalisation des fonctions et en particulier une ventilation nasale, une déglutition mature et une mastication efficace avec une composante de propulsion qui favorise la stabilité du secteur antérieur. Tous les tics de succion doivent avoir disparu.

Les alternatives thérapeutiques des classes II division 1 sont très vastes et variées en fonction du type d’anomalie, de sa sévérité, de son origine fonctionnelle ou héréditaire, mais aussi et surtout de l’âge du patient qui joue un rôle important dans la réussite du traitement, d’où l’intérêt d’un dépistage et d’une prise en charge précoce de cette malocclusion.

Traitement des dysmorphoses squelettiques de classe II division 1 / ODF

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