Traitement de la Dysharmonie Dento-Maxillaire (DDM) et de la Dysharmonie Dento-Dentaire (DDD)

Traitement de la Dysharmonie Dento-Maxillaire (DDM) et de la Dysharmonie Dento-Dentaire (DDD)

Traitement de la Dysharmonie Dento-Maxillaire (DDM)

1. Définition

La dysharmonie dents-arcades, autrefois appelée « Dysharmonie Dento-Maxillaire » (DDM) ou « macrodontie/microdontie relative » (Château), correspond à une disproportion entre les dimensions mésio-distales des dents permanentes et le périmètre des arcades alvéolaires correspondantes ; la continuité des arcades dentaires au niveau des faces proximales n’étant plus assurée.

Il est classique de différencier :

• DDM par excès ou par macrodontie relative : le signe le plus manifeste est un encombrement des arcades dentaires.
• DDM par défaut ou par microdontie relative : se manifeste par des diastèmes.

2. Étiopathogénie

Plusieurs hypothèses étiologiques ont été avancées pour expliquer l’installation d’une dysharmonie dento-maxillaire :

• Indépendance embryologique, phylogénique, génétique et ontogénique entre la denture et les bases osseuses (Cauhépé).
  • Du point de vue embryologique.
  • Du point de vue phylogénique.
  • Du point de vue génétique.
• Hérédité croisée.
• Origine ethnique ou familiale.
• Origine pathologique ou iatrogène :
  • La perte prématurée d’une dent temporaire ou une poussée mésialante excessive peuvent être à l’origine d’une dysharmonie dento-maxillaire, notamment lors de l’évolution de la canine et des 2ème et 3ème molaires permanentes.
  • Perte prématurée de la canine temporaire.
• Déséquilibre musculaire labio-linguo-jugal, qui influence la position du couloir dentaire correspondant à l’espace d’évolution des dents.
• Mariage entre des groupes ethniques physiquement différents.
• Mode d’alimentation : une mastication performante stimule les processus de croissance transversale des mâchoires et permet, avec le temps, l’expansion des arcades dentaires.

3. Classifications de la Dysharmonie Dento-Maxillaire

3.1. En fonction de la localisation

• DDM à localisation antérieure (incisives et canines).
• DDM à localisation latérale (prémolaires et premières molaires).
• DDM à localisation postérieure (deuxième et troisième molaires).

3.2. Types d’encombrement

On distingue chronologiquement trois types d’encombrement, en fonction de l’étiologie :

3.2.1. Encombrement primaire

Conséquence d’un manque d’harmonie entre les proportions relatives des maxillaires et des dents, d’origine génétique. Cette anomalie est décelable dès la denture temporaire (absence des diastèmes de Bogue).

3.2.2. Encombrement secondaire

Coïncide avec l’évolution des canines et, plus tardivement, des deuxièmes molaires permanentes. Il peut être dû à la poussée mésialante ou provoqué par la perte prématurée de dents temporaires (d’origine pathologique ou iatrogène).

3.2.3. Encombrement tertiaire

Plus fréquemment observable chez les individus du sexe masculin (adolescents et jeunes adultes). Il correspond à la phase d’éruption active des troisièmes molaires et à la croissance terminale de la mandibule. Le redressement lingual des axes des incisives, en fin de maturation, constitue le troisième facteur à prendre en compte. La poussée éruptive des dents de sagesse, même si elles ne sont pas seules en cause, ne doit pas être négligée.

Ces encombrements peuvent se cumuler au cours de l’établissement de l’occlusion.

3.3. Sévérité du manque d’espace

• DDM faible ou transitoire : encombrement jusqu’à 4 mm.
• DDM modérée : encombrement entre 5 et 7 mm.
• DDM sévère : encombrement supérieur à 7 mm.

L’appréciation de la DDM est mise en évidence par l’indice de Nance :
DDA = Espace Disponible – Espace Nécessaire.

4. Prévention

• Privilégier la tétée orthostatique qui oblige le nourrisson à propulser sa mandibule et stimule ainsi sa croissance antéro-postérieure.
• Privilégier l’alimentation dure, une mastication efficace favorisant la croissance des arcades dentaires.
• Assurer la liberté des voies aériennes (suppression des végétations et amygdales hypertrophiques) pour permettre une ventilation nasale entraînant un développement de l’arcade maxillaire (arcade guide de l’arcade mandibulaire).
• Traiter les caries proximales des dents temporaires, mettre un mainteneur d’espace en cas de perte précoce des dents temporaires pour éviter l’installation d’un encombrement dû à une dérive mésiale.
• Éviter la succion d’un doigt ou de la lèvre inférieure, responsable d’une linguo-version des incisives inférieures.

5. Traitement

Objectifs du traitement de la DDM par macrodontie relative

• Améliorer l’apparence du visage et de la denture.
• Retrouver des contacts proximaux satisfaisants.
• Retrouver une occlusion statique et dynamique équilibrée en tenant compte de la hauteur de l’étage inférieur de la face, du profil facial, de la classe squelettique et des conditions parodontales.

Choix thérapeutiques pour corriger le manque d’espace

• L’abstention.
• Un gain d’espace sans extraction.
• L’extraction (procédure irréversible).

Le plan de traitement détaillé concerne les patients en classe I squelettique en face moyenne ou longue. Le traitement de la DDM en classe II et classe III est du ressort de l’orthodontiste.

5.1. En denture temporaire

S’abstenir, car le manque d’espace est le plus souvent transitoire.

5.2. En denture mixte

5.2.1. DDM minime (≤ 2 mm)

Une correction spontanée se produit généralement avec l’augmentation de la largeur inter-canine.

5.2.2. DDM de 3 ou 4 mm

5.2.2.1. Conservation de l’espace de dérive mésiale

Utilisation d’un arc lingual, un arc palatin ou une plaque amovible pour bloquer la dérive mésiale de la dent de 6 ans (0,9 mm par hémi-arcade supérieure et 1,7 mm par hémi-arcade inférieure). Le périmètre d’arcade n’est pas augmenté.

• Arc de Nance.

• Arc lingual.

5.2.2.2. Guidage de l’éruption

Le stripping (meulage amélaire inter-proximal) se fait le plus souvent au niveau des faces mésiales des canines et molaires temporaires. Il aide à l’alignement spontané des incisives et canines et à la conservation du « Lee Way ». Le périmètre d’arcade n’est pas augmenté.

5.2.3. DDM entre 5 et 7-8 mm

5.2.3.1. Augmentation du périmètre d’arcade

Dans le sens sagittal :

• Vestibulo-version des incisives (plaque avec vérin ou thérapeutique fixe).
• Distalisation des molaires (utilisation des FEB ou Lip Bumper).

Dans le sens transversal :

• Élargissement de l’arcade en utilisant une plaque avec vérin à action transversale ou un quad hélix.

5.2.3.2. Autres solutions

• Redressement de la dent de 6 ans pour corriger une rotation mésio-palatine ou induite par la perte prématurée de la deuxième molaire temporaire.
• Maintien de la dérive mésiale (arc lingual, arc palatin ou plaque amovible).
• Combinaison de toutes les solutions.

5.2.4. DDM ≥ 7 ou 8 mm

Trois attitudes thérapeutiques possibles :

• Abstention jusqu’à l’apparition de toutes les dents permanentes.
• Extractions pilotées des dents temporaires aboutissant à l’extraction des premières prémolaires permanentes, sans traitement orthodontique immédiat.
• Extractions pilotées suivies d’un traitement orthodontique simplifié.

5.3. Extractions pilotées

Définition

La méthode des extractions pilotées (ou guidées) consiste à pratiquer l’avulsion de certaines dents temporaires (canines et premières molaires temporaires) avant leur date normale d’élimination, en une ou deux séquences, suivie de la germectomie ou de l’extraction des premières prémolaires dès leur apparition sur l’arcade.

Objectifs

• Correction spontanée de l’encombrement incisif.
• Accélération de l’éruption des premières prémolaires.
• Évolution distale des canines adultes dans l’espace d’extraction des prémolaires.
• Diminution du temps de traitement orthodontique ultérieur.
• Prévention de l’inclusion palatine des canines.
• Évolution des canines adultes dans la gencive attachée.

Principes

• L’avulsion d’une dent temporaire dont la racine commence à peine sa résorption provoque un retard d’éruption de la dent permanente sous-jacente.
• L’avulsion d’une dent temporaire dont la racine est résorbée de plus de la moitié permet une éruption plus précoce de la dent sous-jacente.
• L’objectif est de faire évoluer les premières prémolaires avant les canines.
• La séquence la plus fréquente de programmation est III ; IV ; 4.
• Après l’éruption de toutes les dents permanentes, un traitement orthodontique finalisera l’occlusion.

Méthodes d’extraction pilotées

Méthode de Hotz

Séquences :

• Extraction des canines temporaires (8 ans d’âge dentaire) : entraîne l’alignement des incisives, retarde l’éruption des canines permanentes et favorise l’éruption des 4, 3, 5.
• Extraction des molaires temporaires environ 6 mois plus tard pour accélérer l’évolution des premières prémolaires.
• Extraction des premières prémolaires lorsque le tiers de la couronne est visible sur l’arcade, favorisant l’éruption des canines vers un site d’émergence plus distal (après réévaluation de la DDA).
• Extraction des deuxièmes molaires temporaires lorsque les canines ont totalement fait leur éruption et trouvé leur alignement et équilibre occlusal, pour une éruption précoce de la deuxième prémolaire et une migration mésiale de la 6 avec établissement de classe I.

Indications :

• Encombrement antérieur très prononcé ; si possible, germes des dents de sagesse visibles au moment de l’examen.
• Classe I ou évolution vers des rapports de classe I (marche terminale mésiale).
• Peu ou pas de supraclusion, sauf cas particuliers.
• Profil convexe ; pas de déséquilibre squelettique important.

Contre-indications :

• Dentaires : âge dentaire retardé, germe de la deuxième prémolaire atypique ou présentant un retard de formation, agénésie des dents de sagesse dans la lignée familiale.
• Occlusales : supraclusion incisive importante.
• Faciales : face courte, profil concave.

Cros-indications :**

• L’extraction des canines élimine le support de la dimension verticale, ce qui accentue le recouvrement incisif par une linguo-version des incisives inférieures.
• Impact psychologique : plusieurs séquences successives d’extraction.

Méthode de Tweed

Séquences :

• Extraction des 4 premières molaires temporaires vers 8 ans d’âge dentaire et conservation des canines de lait (la moitié des racines des premières prémolaires est édifiée) pour favoriser l’éruption précoce des premières prémolaires.
• Extraction des 4 premières prémolaires dès leur apparition sur l’arcade et extraction simultanée des canines temporaires ou 4 à 10 mois plus tard. Cela entraîne une évolution distale des canines permanentes, la deuxième molaire temporaire représentant un mainteneur d’espace pour conserver le « Lee-way ».

Indications :

• Encombrement modéré en classe I.
• Pas de dénudation incisive.
• Légère tendance à la supraclusion.
• Profil rectiligne.
• Canines temporaires en bon état.

Inconvénients :

• Peu d’effets sur l’encombrement incisif ; l’évolution des canines favorise le déplacement mésial des molaires.

Surveillance après suppression des prémolaires

• Sans traitement immédiat (DDA moyenne, 8 à 10 mm de déficit d’espace) :
  • Visite tous les trois mois et mesure de l’espace d’extraction.
  • Meulage éventuel des faces distales des deuxièmes molaires temporaires pour favoriser la migration mésiale des premières molaires adultes.
• Avec contention provisoire :
  • Indications : DDA importante, chute prématurée de la deuxième molaire temporaire maxillaire, séquence inversée 37, 47 avant 35 et 45.
  • Dispositifs utilisables : appareils amovibles, arcs linguaux et palatins fixes, FEB sur bagues.

Le traitement de la DDA par extractions pilotées sera suivi, dans la plupart des cas, immédiatement ou tardivement par un traitement orthodontique.

5.4. En denture adulte

• DDA limite : traitement par stripping.
• DDA de 5 à 7 mm et plus : traitement par extraction des dents permanentes.
  • Choix des dents à extraire : dents délabrées, prémolaires ou molaires, avec extractions bilatérales pour éviter une déviation de la ligne médiane.
  • Traitement fixe multi-attache visant :
    • Parallélisme des axes.
    • Fermeture des espaces résiduels.
    • Obtention d’une fonction occlusale satisfaisante.

Remarques :

• L’extraction des prémolaires fournit généralement un espace de 15 mm.
• En présence d’autres anomalies squelettiques ou alvéolaires, le choix d’extraction dépend de l’importance de l’encombrement.
• Éviter de créer de l’espace par expansion en cas d’articulé inversé latéral ou antérieur, ou tout autre verrouillage. Corriger ces anomalies, même si des extractions sont nécessaires en denture permanente.

6. Traitement de la DDM par microdontie

Objectif : fermeture des diastèmes.

• Rétraction du bloc incisivo-canin.
• Mésialisation des dents postérieures.
• Dans les cas extrêmes, reconstruction prothétique.

Traitement de la Dysharmonie Dento-Dentaire (DDD)

1. Introduction

La Dysharmonie Dento-Dentaire (DDD) est une disproportion dimensionnelle entre les dents maxillaires et les dents mandibulaires, pouvant être associée ou non à d’autres dysmorphoses. On distingue :

• DDD par excès.
• DDD par défaut.

Ces disproportions peuvent être mises en évidence par l’indice de Bolton.

2. Approche thérapeutique de la DDD

• Abstention : pour une DDD de faible amplitude (jusqu’à 2 mm).
• Stripping : pour une DDD moyenne (< 4 mm), réduction amélaire inter-proximale souvent envisagée.
• Reconstruction des points de contact : par composite ou prothèse en présence de diastèmes.
• Extraction d’une incisive inférieure : dans les cas de DDD importante par excès mandibulaire. Le choix porte sur l’incisive la plus dystopique.

Traitement de la Dysharmonie Dento-Maxillaire (DDM) et de la Dysharmonie Dento-Dentaire (DDD)

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