Moyens de diagnostic complémentaires en implantologie dentaire / Implantologie

Moyens de diagnostic complémentaires en implantologie dentaire / Implantologie

L’implantologie est une discipline qui a acquis une place importante parmi les traitements réalisés en odontologie. En raison de son coût élevé et des souffrances endurées lors de sa réalisation, l’échec du traitement implantaire est mal toléré par le patient. Les techniques d’examens complémentaires tiennent une place essentielle dans la réussite de la thérapeutique. Dans le cadre de leur formation initiale, ce cours se propose de donner aux étudiants les informations nécessaires pour comprendre et débuter l’implantologie, en regroupant des connaissances cliniques et fondamentales concernant les examens complémentaires qui président à la réalisation du traitement implantaire.

Approche pédagogique :
Axée sur une pédagogie active alternant théorie, réflexion, évaluation formative et discussion.

Introduction

Les examens complémentaires en implantologie sont indispensables pour l’affirmation d’un diagnostic, la planification et le suivi thérapeutique.

Objectif général du cours

Initier l’étudiant aux notions fondamentales relatives aux moyens d’examens complémentaires en implantologie dentaire.

Objectifs spécifiques du cours

• Connaître l’intérêt des modèles d’étude.
• Connaître les différentes techniques radiologiques et leurs indications en implantologie.
• Acquérir les connaissances concernant la radio-anatomie en implantologie.
• Lire et interpréter un examen radiologique 3D (Scanner / Cone Beam).
• Connaître l’apport des technologies numériques en implantologie.

Photographies

Les photographies du patient sont utiles lors de la planification du traitement. Il est recommandé de réaliser des photographies exobuccales et endobuccales avant le traitement afin de :

• Enregistrer et évaluer les caractéristiques esthétiques.
• Planifier des projets esthétiques.
• Réaliser des comparaisons durant les différentes phases thérapeutiques.
• Conserver une trace de la dentition initiale du patient.

Modèles d’étude et cires de diagnostic

La réalisation des modèles d’étude et de cires de diagnostic s’inscrit dans une démarche raisonnée d’analyse fonctionnelle, biomécanique et esthétique.

Modèles d’étude

Les modèles d’étude montés sur articulateur permettent de :

• Déterminer l’espace prothétique disponible.
• Déterminer le rapport intermaxillaire.
• Établir la carte occlusale des contacts statiques et dynamiques des dents restantes.
• Analyser les courbes occlusales et planifier les modifications au laboratoire en réalisant des cires de diagnostic et un montage directeur.
• Déterminer le type de prothèse adaptée.

Cires de diagnostic (Wax Up)

La réalisation de cires ajoutées de diagnostic préfigurant la future prothèse sur implants permet de :

• Déterminer la position idéale des implants.
• Confirmer les rapports maxillo-mandibulaires.
• Prévisualiser le résultat esthétique et prothétique.
• Mettre en adéquation les phases chirurgicales avec le projet prothétique.
• Valider la faisabilité du projet implantaire.

La réalisation des modèles d’étude et de cires de diagnostic aboutit à la réalisation d’une maquette, puis d’une prothèse provisoire. Ces modèles servent également à la réalisation du guide radiologique que le patient portera en bouche pour la réalisation du scanner. Ce guide peut être transformé en guide chirurgical pour la pose des implants.

Mesures et déterminations :

• Longueur d’édentement.
• Largeur de la crête.
• Points d’émergence.
• Axes implantaires.

Techniques radiologiques

Une radiographie est l’image photographique d’un objet obtenue par l’emploi de rayons X. Le passage au numérique remplace l’utilisation de films, de solutions chimiques et d’appareils de développement. D’abord en 2D, la radiographie numérique évolue vers l’utilisation du 3D.

Types d’examens radiologiques

• Radiologie bidimensionnelle : Projection d’un volume sur un plan, obtenue par des techniques radiologiques conventionnelles (ex. : radiographie rétroalvéolaire, orthopantomographie).
• Radiologie tridimensionnelle : Acquisition de coupes scanner (chaque coupe est une image bidimensionnelle) permettant une reconstruction tridimensionnelle (Dentascan, Cone Beam, logiciels de simulation implantaire).

Techniques radiologiques conventionnelles

1. La radiographie panoramique (orthopantomogramme ou OPT)

Définition

Le panoramique dentaire est une méthode d’exploration radiologique dentaire extra-orale. Il permet d’obtenir, sur un seul film et avec une faible exposition, l’image des arcades d’une articulation temporo-mandibulaire (ATM) à l’autre.
C’est l’examen pré-implantaire de débrouillage de la région maxillo-dentaire, à partir duquel certains patients candidats à l’implantation peuvent être retenus.

• Donne une vue d’ensemble des dents, des maxillaires et des structures annexes.
• Permet une approche de la hauteur d’os disponible pour l’implantation.
• Identifie l’existence ou non de foyers infectieux d’origine dentaire (granulome, kyste…) ou de pathologies tumorales ignorées (améloblastome, kyste épidermoïde…).

Limites

• Ne permet pas l’étude de la trabéculation osseuse.
• L’épaisseur vestibulo-linguale de l’os alvéolaire ne peut être appréciée.
• La distance mésio-distale est peu fiable.
• Vue indicative des obstacles anatomiques.
• Déformations verticales et horizontales avec un agrandissement moyen de 1,3 (entre 1,1 et 1,4).

Indications

• Examen de première intention pour tout type d’implantation.
• Pose d’implants en région antérieure.
• Contrôles périodiques postopératoires des implants.

Panoramique numérique

La tendance actuelle va vers des appareils capables de reconstruire, à partir d’une seule acquisition, des vues panoramiques, sectionnelles et des reconstructions tridimensionnelles (3D).

2. La téléradiographie du crâne de profil

Avantages

• Visualisation nette sagittale des structures dentofaciales, du profil cutané et des points nécessaires aux analyses céphalométriques.
• Utile dans le bilan pré-implantaire des régions antérieures des maxillaires pour la pose d’implants.
• Permet l’évaluation du volume osseux mentonnier avant prélèvement pour greffe.
• Chez l’édenté total, permet d’apprécier le décalage des bases osseuses et de vérifier la bonne inclinaison des implants symphysaires.

Inconvénients

• Projection en deux dimensions, rendant impossible la mesure exacte de l’épaisseur de la crête de chaque région dentaire.
• Appréciation approximative de la qualité de l’os.

3. La rétroalvéolaire

Principe

Le cliché rétroalvéolaire est une projection radiologique sur un film de taille réduite, permettant une étude détaillée d’une dent et de son environnement adjacent (parodonte et os péri-apical).

Techniques

• Méthode de la bissectrice (ou de DICK) : Le rayon directeur est perpendiculaire à la bissectrice de l’angle formé par le grand axe de la dent et le plan du film, permettant de reproduire l’image d’une dent de façon isométrique.
• Technique du long cône (technique des plans parallèles) : Le film est placé parallèlement à l’axe longitudinal des dents. Le rayon central est dirigé perpendiculairement à l’axe longitudinal des dents et du film, formant un angle de 90°. Cette technique nécessite un support pour maintenir le parallélisme entre la dent et le film.

Avantages

• Précision et netteté.
• Mensuration fidèle sans déformation avec la technique des plans parallèles.
• Résolution de l’ordre du micron (contre le millimètre pour le scanner).

Inconvénients

• Champ d’exploration limité à la taille du film, ne permettant que l’étude de la dent et de sa région adjacente.
• Réflexe nauséeux pouvant rendre la technique mal tolérée.
• Représentation bidimensionnelle, empêchant l’appréciation de l’épaisseur vestibulo-linguale.

Indications

Phase pré-implantaire :

• Analyse de l’environnement dentaire et parodontal adjacent au site implantaire.
• Visualisation de la trabéculation osseuse et des corticales pour apprécier la densité osseuse.

Phase per-opératoire :

• Vérification de l’axe de forage.
• Contrôle de la proximité des racines des dents adjacentes.
• Identification des obstacles anatomiques.

Phase post-opératoire :

• Vérification de la position des transferts d’empreinte.
• Examen de choix pour les contrôles périodiques des implants.
• Un implant cliniquement stable est caractérisé par un os normal en contact intime avec la surface du métal. La présence d’un espace radioclaire révèle la non-intégration de l’implant.

Bilan long cône : Examen de la bouche complète nécessitant 17 clichés long cône + 4 clichés bitewing.

La radio-visiographie (RVG)

Composantes nécessaires :

• Source de rayons X.
• Capteur électronique.
• Carte d’interface numérique.
• Ordinateur avec convertisseur analogique-numérique.
• Moniteur-écran.
• Logiciel.
• Imprimante.

Avantages :

• Réduction du temps d’exposition.
• Élimination des produits chimiques pour le développement.
• Production et affichage d’images instantanées ou en temps réel.
• Amélioration de l’image.
• Réduction de la dose d’exposition aux rayons X de 30 à 50 %.
• Possibilités de traitement et de stockage des images sans altération.

Techniques radiologiques 3D

1. Le scanner (scanographie ou tomodensitométrie)

C’est l’examen radiographique de référence en implantologie orale, offrant une étude anatomique fiable et précise sans déformations ni agrandissements du volume et de la densité osseuse, en hauteur et en épaisseur dans les trois plans de l’espace.

• Situe les obstacles anatomiques.
• Détermine le site, l’axe, le calibre et la longueur des implants.
• Entre dans l’obligation des moyens dans le cadre de la responsabilité juridique.

Principe du scanner

La scanographie à rayons X mesure la densité radiologique des volumes élémentaires d’une coupe en étudiant l’atténuation d’un faisceau de rayons X :

• Faisceau étroitement collimaté réalisant des coupes de 0,5 à 1 mm d’épaisseur.
• Détecteurs électroniques numérisant l’absorption en chaque point.
• Reconstruction informatique d’une image sur une matrice bidimensionnelle, où chaque pixel représente un voxel (volume élémentaire).
• Densité exprimée en Unités Hounsfield (UH).
• Reproduction de l’image numérique via une chaîne télévision.

Technique du scanner dentaire

Le scanner dentaire est réalisé selon le mode Dentascan, comprenant :

• Coupes axiales (occlusales) millimétriques, chevauchées tous les 0,5 mm, sur une hauteur de 40 à 50 mm, englobant le maxillaire ou la mandibule.
• Reconstructions coronales perpendiculaires à la courbure des maxillaires.
• Reconstructions panoramiques parallèles à cette courbure.
• Reconstructions effectuées tous les 1 à 2 mm.
• Éventuellement, reconstructions tridimensionnelles.

Seules les coupes axiales réalisées directement sur le patient sont irradiantes, les reconstructions étant des calculs informatiques.

Mesure de la qualité de l’os

La densité des structures dans une coupe scanographique :

• Noir : Air.
• Gris : Parties molles (peau, graisse, muscles), os spongieux.
• Blanc : Os cortical, émail, métal.

La densité osseuse est mesurée en Unités Hounsfield (UH) et classée selon Brånemark :

• Os déminéralisé (Classe IV) : < 400 UH.
• Os mixte-sp ███ (Classe III) : 400 à 800 UH.
• Os mixte-cortical (Classe II) : 800 à 1200 UH.
• Os cortical (Classe I) : > 1200 UH.

Étude volumique

Évalue la quantité d’os autour de l’implant sur la coupe coronale centrale et les coupes adjacentes (mésiale et distale) en fonction du diamètre et de la hauteur de l’implant.

Espace de sécurité :

• Distance moyenne de 2 mm avec les structures anatomiques.
• Bande d’os d’au moins 1 mm autour de l’implant.

2. Imagerie par faisceau conique (Cone Beam Computed Tomography – CBCT)

Utilise un faisceau de rayons X conique capté par une surface de détection étendue, produisant une image volumétrique composée de voxels explorables dans les plans transversal, frontal ou sagittal via un logiciel.

Logiciels de reconstruction : Dentascan, Simplant, et autres logiciels de simulation implantaire.

Les artefacts

Les artefacts, d’origine cinétique ou métallique, créent des fausses images pouvant nuire à l’interprétation. Il est crucial de les identifier pour éviter les erreurs diagnostiques.

• Cinétiques : Dus aux mouvements du patient lors des coupes axiales, plus fréquents au Cone Beam en raison de temps de pose plus longs.
• Métalliques : Le métal crée des éclats concentriques et des stries radiaires, moins marqués sur un Cone Beam bien calibré.
• Radiculaires : Dus aux tenons, inlays core ou vis radiculaires, moins gênants qu’en scanner.
• De capteur : Résultent d’une mauvaise calibration tube-détecteurs, nécessitant maintenance ou remplacement.

Comparaison entre scanner et Cone Beam

Critère	Scanner	Cone Beam
Technique	Volume numérisé par superposition des coupes	Volume obtenu par reconstruction informatique des données initiales
Artefacts cinétiques	Moins fréquents	Plus exposés
Artefacts métalliques	Plus marqués	Moins sensibles
Irradiation	Élevée	30 à 50 fois inférieure
Résolution spatiale	Bonne	Excellente (voxels de 75 à 125 μm, canal dentaire inférieur, vaisseaux, etc.)
Résolution de contraste	Excellente	Faible (parties molles, alvéoles d’extraction)

Radioanatomie implantaire

Une connaissance parfaite des obstacles anatomiques est nécessaire pour une gestion chirurgicale et prothétique optimale.

Obstacles anatomiques au maxillaire supérieur

• Sinus maxillaires.
• Fosses nasales.
• Foramen incisif.
• Canal palatin postérieur.

Obstacles anatomiques à la mandibule

• Foramen mentonnier.
• Canal mandibulaire.
• Canal incisif mandibulaire.

Dosimétrie

La dosimétrie mesure l’énergie absorbée par unité de masse suite à une exposition aux rayonnements ionisants.

Technique radiologique	Dose (environ)
Panoramique dentaire	15 mGy
Status long cône (21 poses)	75 mGy
Scanora	30 mGy
Tomographie volumique (NewTom)	45 mGy
Dentascan	200 mGy

Guides radiologiques et chirurgicaux

1. Guides radiologiques

Guides thermoformés ou en résine, incluant des repères denses (gutta) en regard des zones implantaires, portés en bouche pendant le scanner.

• Encadrent la thérapeutique implantaire.
• Aident à positionner les implants selon les impératifs anatomiques et prothétiques.
• Permettent de réaliser des prothèses fonctionnelles et esthétiques.
• Anticipent les difficultés et augmentent les chances de succès.

2. Guides chirurgicaux

Guident l’acte chirurgical en :

• Déterminant le point d’émergence de l’implant.
• Conduisant la main de l’opérateur pour insérer l’implant selon l’axe idéal (position, angulation).

Méthodes :

• Transformation du guide radiologique en guide chirurgical.
• Réalisation de guides stéréolithographiques (surgiguides) par CFAO.

Logiciels de simulation implantaire

Principe :
En cliquant sur une icône représentant un implant, l’utilisateur peut positionner l’implant sur les reconstructions du site implantaire choisi, visualisé immédiatement dans les trois plans de l’espace.

Démarche :
Planification du traitement par méthode conventionnelle et/ou numérique.

Interprétation d’un examen radiologique 3D (Scanner / Cone Beam)

Coupes :

• Axiale.
• Panoramique.
• Coronales.
• Reconstitution 3D.

Structures anatomiques :

• Fosses nasales.
• Sinus maxillaire.
• Canal dentaire inférieur.
• Trou mentonnier.

Structure osseuse :

• Os cortical.
• Os spongieux.

Conclusion

Pour répondre aux nombreuses situations cliniques en implantologie, une démarche pré-implantaire guidée par les conceptions prothétiques sur les modèles, confrontées aux paramètres chirurgicaux (analyse radiologique), permet de résoudre certaines difficultés et d’apporter des solutions selon le type d’édentement.

• L’orthopantomogramme, le Dentascanner et le Cone Beam sont les principales méthodes d’imagerie en implantologie.
• Les reconstructions 2D et 3D, ainsi que les logiciels de simulation, sont particulièrement adaptés.
• Une connaissance parfaite de l’anatomie, des lésions dento-maxillaires et des complications potentielles est indispensable.

Moyens de diagnostic complémentaires en implantologie dentaire / Implantologie

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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