La Sédation chez le Sujet Âgé / Odontologie Gériatrique

La Sédation chez le Sujet Âgé / Odontologie Gériatrique

Introduction

• Sédation : Apaisement au moyen d’un sédatif (calmant ou tranquillisant).
• Ensemble des moyens médicamenteux ou non destinés à assurer le confort physique et psychique du patient pour faciliter les techniques de soins.
• Objectif : Réduire ou éliminer l’appréhension, l’anxiété et les peurs pré-, per- et post-opératoires (Société Française d’Anesthésie et de Réanimation).
• Différenciation :
  • Antalgie/Analgésie : Calme la douleur.
  • Analgésie : Diminution ou élimination de la douleur chez un patient conscient, sans perte de conscience.
  • Anesthésie : Technique analgésique provoquant une perte de sensibilité localisée ou généralisée.

Différentes Méthodes de Sédation

Anesthésie

• Définition : Perte localisée ou généralisée de la sensibilité, induite par un agent pharmacologique ou une pathologie.
• Types :
  • Locale ou loco-régionale : Élimination réversible de la sensation sur une partie du corps.
  • Générale : Perte de conscience, absence de douleur, relâchement musculaire, nécessitant une assistance ventilatoire et cardiovasculaire.

Sédation Consciente

• Définition : Techniques réduisant l’anxiété sans perte de conscience, distinctes de l’anesthésie générale.
• Rôle dans les soins dentaires : Associée à l’anesthésie locale/régionale pour réduire la peur et l’anxiété, amplifiées par la douleur.

Définition Précise

• Réduction de l’anxiété/peur par des approches psychologiques ou pharmacologiques sans perte de conscience.
• Utilisation d’agents pharmacologiques entraînant une dépression du système nerveux central (SNC) tout en maintenant la communication et la réponse aux ordres.
• Caractéristiques (General Dental Council) :
  • Légère dépression de la conscience.
  • Conservation des réflexes de protection des voies aériennes.
  • Réponse aux stimulations physiques et commandes verbales.
• Niveaux : Légère, modérée, profonde (voir tableau des niveaux).

Niveaux de Sédation et Effets Cliniques

Sédation Consciente Légère (Niveau 1)

• État induit par une drogue ou une démarche psychologique.
• Réponse normale à la stimulation verbale.
• Fonctions cognitives et de coordination légèrement altérées.
• Voies aériennes supérieures (VAS) non affectées.
• Ventilation spontanée et fonction cardiovasculaire intactes.

Sédation Consciente Modérée (Niveau 2)

• Dépression minime de la conscience.
• Réponse adaptée à la stimulation verbale seule ou avec stimulation tactile.
• VAS perméables sans support.
• Ventilation spontanée efficace.
• Fonction cardiovasculaire généralement respectée.

Sédation Profonde (Niveau 3)

• Réponse adaptée à une stimulation répétée et/ou douloureuse.
• Dépression de la conscience nécessitant un support des VAS.
• Ventilation spontanée potentiellement inadéquate.
• Fonction cardiovasculaire généralement respectée.

Anesthésie Générale (Niveau 4)

• Aucune réponse, même aux stimulations douloureuses.
• Support des VAS nécessaire.
• Ventilation spontanée souvent inadéquate.
• Fonction cardiovasculaire potentiellement altérée.

Objectifs et Intérêts de la Sédation

Objectif Principal

• Réduction de la peur, de l’anxiété et de l’inconfort du patient.

Bénéfices

• Publics concernés : Enfants, adultes non coopérants, avec ou sans handicap moteur/mental.
• Contrôle du comportement et des mouvements lors de procédures nécessitant une immobilité.
• Réduction de la peur/anxiété : Bénéfique pour la santé publique et la réduction des coûts.

Intérêts Spécifiques

• Diminution de la souffrance psychologique.
• Motivation à la consultation : Accès précoce aux soins, prévention, dépistage.
• Soins précoces : Moins invasifs, durée réduite, moins de séances, coûts moindres.
• Amélioration de la qualité des soins : Collaboration du patient facilitant le travail du praticien.
• Gestion des patients à risque.
• Réduction des hospitalisations et des soins sous anesthésie générale (surtout chez les moins de 18 ans, effet discuté).

Différentes Techniques de Sédation

Techniques Non Pharmacologiques (Iatrosédation)

• Acupuncture, audioanalgésie, électrosédation, contrôle de la ventilation, renforcement positif, distraction, autosuggestion, affirmation de soi, modeling, exposition progressive, hypnose (la plus utilisée).

Techniques Pharmacologiques

• Voie entérale : Orale (la plus courante), rectale (pédiatrie), sublinguale.
• Voie parentérale :
  • Topique : Anesthésiques locaux.
  • Transdermique : Aucune médication.
  • Sous-cutanée : Hypnotiques, narcotiques (lente).
  • Intramusculaire (IM) : Pédiatrie, handicapés (15 min).
  • Intraveineuse (IV) : Usage hospitalier (20-30 s).
  • Inhalation : MEOPA (mélange équimolaire protoxyde d’azote/oxygène).
• Techniques mixtes : Usage simultané de plusieurs techniques.

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Évaluation Préalable

• État général : Poids (fréquence cardiaque/tension artérielle peu utiles initialement).
• Capacités psychomésiques/déficits sensoriels : Assurer l’observance et éviter les erreurs médicamenteuses.
• Traitements associés : Prévenir les interactions médicamenteuses et effets indésirables (polymédication).
• Clairance de la créatinine : Adapter la posologie.
• État nutritionnel : Limiter le surdosage en cas de dénutrition (corrélation avec l’état bucco-dentaire).
• Signalement : Tout effet indésirable doit être rapporté au centre de pharmacovigilance.

Sédation Consciente et Soins Dentaires chez la Personne Âgée

Contexte

• Vieillissement de la population :
  • ≥65 ans : Doublement prévu entre 2008 et 2060 (85M à 151M).
  • ≥80 ans : Triplement (22M à 61M) (Insee).
• Pathologies bucco-dentaires : Augmentation significative avec l’âge, aggravée par maladies/médicaments.
• Objectif : Maintenir ≥20 dents pour une fonction masticatoire correcte, essentielle à la nutrition et à l’espérance de vie.
• Défis : Patients avec troubles cognitifs (Alzheimer, démence) présentant agitation, agressivité ou difficultés de verbalisation.

Approche

• Sédation consciente : Adaptée aux personnes âgées, combinée à une prise en charge comportementale.
• Moyen principal : MEOPA + gestion comportementale.

Prise en Charge Comportementale

• Rassurer : Reg[…] regard, expression faciale, gestes doux, respect du rythme du patient.
• Explications : Expliquer la raison de la présence, les soins à venir, et rassurer tout au long de l’intervention, même en cas d’incohérence.
• Ambiance calme : Favoriser un environnement apaisant.

Sédation Consciente par Inhalation de MEOPA

• Indications : Patients non coopérants ou anxieux.
• Avantages :
  • Accessible à tous les praticiens (sous conditions).
  • Bien tolérée, adaptée aux personnes âgées (polymédiquées, polypathologies).
  • Réversibilité rapide, faible risque d’interactions médicamenteuses.
• Formes de sédation dentaire :
  • Médicamenteuse orale, anesthésie générale, sédation IV, inhalation (MEOPA).
  • MEOPA préféré chez les personnes âgées pour minimiser les risques.

Aide à la Décision : ASA Physical Status Classification

• Score 1 : Patient sain, sans atteinte organique/physiologique.
• Score 2 : Maladie systémique légère (ex. : hypertension légère).
• Score 3 : Maladie systémique sévère, non incapacitante (ex. : diabète).
• Score 4 : Atteinte sévère, pronostic vital engagé (ex. : insuffisance rénale).
• Score 5 : Patient moribond, survie <24h sans chirurgie.
• Score 6 : Mort cérébrale, candidat au don d’organes.

Caractéristiques Pharmacologiques du MEOPA

• Composition : 50% protoxyde d’azote, 50% oxygène (ex. : Kalinox®, Entonox®).
• Effets : Sédation consciente (patient relaxé, détaché), sans effet anesthésique.
• Pharmacocinétique : Absorption/élimination pulmonaire rapide.

Indications

• Soins dentaires (enfants, anxieux, handicapés).
• Analgésie en urgence (traumatologie, brûlures, petite chirurgie).

Contre-Indications

• Ventilation en oxygène pur, hypertension intracrânienne, traumatisme crânien, pneumothorax, embolie gazeuse, distension abdominale, accident de plongée, gaz ophtalmique récent, déficit en vitamine B12, anomalies neurologiques inexpliquées.

Effets Indésirables

• Fréquents : Nausées, vomissements (disparaissent rapidement).
• Rares : Paresthésies, approfondissement de la sédation, vertiges, agitation, euphorie.
• Expositions prolongées : Troubles neurologiques, anémies (supplémentation en B12 recommandée).

Précautions

• Éviter l’hyperventilation (mouvements anormaux).
• Surveillance renforcée avec dépresseurs du SNC (somnolence, désaturation).
• Ambiance calme pour limiter les distorsions sensorielles.

Expérience en Soins Dentaires

• France : AMM pour soins dentaires au CHU (2000), cabinets de ville (2009).
• Publics : Enfants ≥4 ans, patients cognitivement altérés, anxieux.
• Modalités : Masque nasal/naso-buccal, inhalation 3-5 min, séances ≤60 min, repas léger 1h30 avant.
• Efficacité : Bonne tolérance démontrée (études sur enfants/jeunes, peu sur personnes âgées).

Spécificités chez les Personnes Âgées

• Pharmacologie : Pas de métabolisation rénale/hépatique, posologie sans adaptation, réversibilité rapide (5 min).
• Pratique : Explication systématique, présence d’une tierce personne.

Cas Clinique

• Patient : Femme, 78 ans, fracture du col du fémur, troubles cognitifs, refus d’alimentation, douleur dentaire.
• Intervention : Sédation MEOPA (4 min d’induction), anesthésie locale, avulsion dentaire (dent 33).
• Résultat : Coopération, reprise de l’alimentation le soir même.

Particularités Pratiques

• Induction : Plus longue, variable.
• Évaluation : S’appuyer sur la disparition des troubles neuro-moteurs (grincements, crispations).
• Masque : Nasal (coopérants), naso-buccal (non coopérants, retirer toutes les 20-45 s).
• Durée : Soins ≤30 min.

En Pratique : Spécificités de la Personne Âgée

Caractéristiques

• Physiologie : Diminution des fonctions rénale/hépatique.
• Polypathologies : Polymédication, risques d’effets secondaires/interactions.
• Risques accrus : Chutes, déshydration, confusion aiguë.
• Médicaments à risque : Psychotropes, diurétiques, anticoagulants, antalgiques, AINS.
• Conséquences : Chaque accident aigu = perte d’autonomie.

Précautions

• Évaluer la fonction rénale avant prescription.
• Attention aux interactions médicamenteuses et formes galéniques inadaptées.
• Réévaluer régulièrement les ordonnances.

Conclusion

Approche Globale

• Considérer la personne âgée dans son ensemble :
  • Diminution des capacités psychomésiques/sensorielles.
  • Limiter la polymédication pour réduire les erreurs/non-observance.
• Prescription :
  • Vérifier l’inclusion des ≥65 ans dans les essais cliniques (Vidal).
  • Adapter au poids et à la clairance de la créatinine.
  • Réévaluer régulièrement, surveiller les effets indésirables.

Avantages du MEOPA

• Technique non invasive, bien tolérée, réversible.
• Coût faible comparé à l’anesthésie générale.
• Développement attendu (hôpital, cabinets) face aux besoins croissants en soins dentaires.

Lectures Conseillées

• Afssaps, MEOPA : Antasol®, Entonox®, Kalinox®, Oxynox®, KCP, janvier 2010.
• Chapiro S., Trivalle C., Sédation consciente et soins dentaires chez la personne âgée, Information dent n°32, 28 septembre 2011, pp. 1-5.
• Droz D., Manière M-C., Tardieu C. et al., La sédation consciente avec Kalinox® : quatre ans de pratique hospitalière en odontologie, Douleurs 2005 ; 6 : 3S19-3S24.
• Hélène G., Utilisation de la sédation consciente par inhalation de MEOPA dans un service d’odontologie polyvalente (Étude rétrospective sur 5 ans), thèse, Faculté d’odontologie de Nancy, 2011, 136 p.
• Maksoud R., Houachine F., Bory N., Soins dentaires sous MEOPA chez les personnes âgées, Rev Gériatrie 2009 ; 34 : 671-675.
• Philippart F., Roche Y., Sédation par inhalation de MEOPA en chirurgie dentaire, Quintessence intern., Paris 2013, 151 p.
• Sahel E., Tanguy A., Fix M.H. et al., Iatrogénie médicamenteuse chez la personne âgée, Réal Clin, Vol. 18, n°2, 2007, pp. 121-127.

Citation

« Tout est toxique, rien n’est toxique, tout est question de doses. »

La Sédation chez le Sujet Âgé / Odontologie Gériatrique

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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