L’édentement total unimaxillaire / Prothèse Dentaire
Introduction
La prothèse unimaxillaire correspond à la réhabilitation d’un édentement total unimaxillaire face à une arcade partiellement ou totalement dentée, l’arcade dentée (reconstituée ou non par prothèse fixe ou amovible). Ce type d’édentement se rencontre plus fréquemment au maxillaire qu’à la mandibule. Plusieurs combinaisons peuvent exister, la situation la plus fréquente étant celle de l’arcade maxillaire édentée, opposée à une arcade mandibulaire partiellement dentée dans la région antérieure.
Objectifs spécifiques
- Comprendre la spécificité de l’édentement unimaxillaire.
- Gérer les différents problèmes des édentements unimaxillaires.
Le syndrome de Kelly ou syndrome combiné
Définition
Le terme « syndrome de combinaison » a été employé pour la première fois par Kelly en 1972 pour décrire une séquence de symptômes caractéristiques d’une population de patients présentant tous un édentement maxillaire total opposé à une arcade mandibulaire partiellement dentée dans la région antérieure. Les deux édentements étant appareillés respectivement par une prothèse totale maxillaire et une prothèse amovible partielle mandibulaire.
Étiologie et conséquences cliniques
L’évolution se fait en général selon deux séquences. Les conséquences sont directement liées à la surcharge du prémaxillaire par le bloc dentaire mandibulaire. Ce phénomène crée un véritable cercle vicieux.
Séquence 1
- Surcharge sur la partie antérieure de la prothèse maxillaire.
- Résorption du prémaxillaire.
- Dédoublement du vestibule maxillaire antérieur.
- Rotation du plan d’occlusion.
- Perte de la dimension verticale d’occlusion.
- Égression des dents naturelles restantes.
Séquence 2
- Résorption des crêtes mandibulaires édentées.
- Rotation du plan d’occlusion.
- Hyperplasie du vestibule maxillaire antérieur.
- Perte de la dimension verticale d’occlusion.
- Égression des dents naturelles restantes.
- Résorption du prémaxillaire.
Spécificité de l’édentement total unimaxillaire
- Déséquilibres somesthésiques : Renforce le rôle des propriocepteurs parodontaux aux dépens des extérocepteurs muqueux. Cela se traduit par une tendance à placer le bol alimentaire au niveau des dents naturelles, entraînant des surcharges des tissus de soutien ostéo-muqueux et, secondairement, des phénomènes de résorption.
- Déséquilibre ostéo-muqueux : Résorption des secteurs édentés en regard des dents naturelles, pouvant présenter des altérations telles que les crêtes flottantes, surtout dans la région antérieure.
- Déséquilibre intra-arcade : Égressions, versions au niveau de l’arcade dentée.
- Déséquilibre occlusal : Perturbations du plan d’occlusion.
Les difficultés de ces traitements sont liées à l’intégration occlusale et esthétique de la prothèse amovible complète face aux dents restantes. La gestion de la reconstruction de l’arcade antagoniste est souvent nécessaire.
Erreurs fréquentes
Souvent, les praticiens (et les patients) ne pensent qu’à la restauration de l’arcade édentée, sans tenir compte des multiples pièges recélés par l’arcade dentée opposée. Les erreurs fréquemment retrouvées dans le traitement de l’édentement total unimaxillaire sont :
- La non-prise en charge de l’arcade antagoniste.
- L’adaptation de cette prothèse amovible complète à des courbes d’occlusion existantes perturbées.
- Le montage des dents en normocclusion, notamment avec des contacts et guidages antérieurs.
- L’absence de courbes de compensation ou des courbes peu accentuées.
Une gestion inadaptée de ces cas entraîne généralement des phénomènes de surcharges au niveau des surfaces d’appui, pouvant conduire à une inflammation chronique, des résorptions tissulaires et, au final, une instabilité de la prothèse. On observe alors souvent des crêtes flottantes au niveau du support ostéo-muqueux. Les patients se plaignent de l’inconfort des prothèses et de la difficulté pour s’alimenter. Des fractures de la base prothétique ou des dents du commerce sont souvent associées.
Prise en charge
C’est au prix d’un bilan complet et d’une réflexion du praticien devant l’articulateur que réside le succès de la thérapeutique de la restauration par prothèse amovible complète unimaxillaire.
Phase préprothétique
Examen clinique
Comprend l’anamnèse, évalue l’état de santé et l’examen psychologique. Pour la face, on évalue le soutien des lèvres, les sillons nasogéniens, la hauteur de l’étage inférieur, l’examen des muscles masticateurs et de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM). Le trajet d’ouverture et de fermeture est réalisé.
Arcade dentée
- Évaluer l’hygiène buccale, la valeur intrinsèque des dents résiduelles, les tissus parodontaux, les malpositions dentaires (versions, rotations, égressions).
- Évaluer la qualité des prothèses fixées ou amovibles existantes : l’esthétique, la dimension verticale d’occlusion (DVO), la qualité de l’occlusion (relation centrée, schéma occlusal), la forme et la dimension des dents, le contour des bases prothétiques.
Examens complémentaires : Radiographie panoramique et rétro-alvéolaire.
Réalisation des modèles d’étude
La réalisation des modèles d’étude est fondamentale afin de visualiser l’ensemble des modifications à apporter pour adapter l’arcade antagoniste à une prothèse amovible complète.
- L’empreinte de l’arcade complètement édentée : Est réalisée de manière conventionnelle en deux temps, empreinte primaire muco-statique à l’alginate ou au plâtre, et empreinte anatomofonctionnelle à l’aide d’un porte-empreinte individuel (PEI).
- L’empreinte de l’arcade dentée : Est réalisée à l’alginate. Les relations intermaxillaires seront par la suite enregistrées grâce à l’emploi d’une ou deux maquettes d’occlusion. Le modèle maxillaire est monté sur articulateur à l’aide d’un arc facial.
Analyse des modèles sur articulateur
- Choix du concept occlusal : Est dicté par la prothèse la moins stable. C’est la prothèse adjointe complète qui impose la réalisation d’une occlusion bilatéralement équilibrée (« balancée »), cette occlusion permet d’augmenter au maximum la rétention et la stabilité de la prothèse amovible.
- Examen de l’arcade édentée : Le modèle de l’arcade édentée est préparé en traçant les axes des crêtes antérieures et postérieures reportés sur le socle, l’absence de contre-dépouille est vérifiée.
- Examen de l’arcade dentée : Position du plan d’occlusion : la hauteur, l’inclinaison, la symétrie, les courbes de compensation seront évaluées.
Détermination du plan d’occlusion
- Méthode de la sphère de Monson (calotte).
- Technique du drapeau de Wadsworth.
- Technique céphalométrique (téléradiographie).
- Technique piézographique.
- Examen interarcades : Il porte sur l’analyse de l’espace prothétique des axes inter-crêtes au niveau postérieur, et sur la classe squelettique du patient au niveau antérieur dans le plan sagittal.
Classification
Il existe une nouvelle classification pour les thérapeutiques des édentements unimaxillaires ; cette classification peut simplifier l’identification et le traitement du patient :
- Classe I : Patient pour lequel une réduction dentaire mineure ou nulle n’est pas nécessaire pour obtenir l’équilibre.
- Classe II : Patient pour lequel des ajouts mineurs à la hauteur des dents sont nécessaires pour obtenir l’équilibre.
- Classe III : Patient pour lequel des réductions et des augmentations de la hauteur des dents sont nécessaires pour obtenir l’équilibre.
- Classe IV : Patient qui présente des écarts occlusaux (asymétrie occlusale) qui nécessitent des ajouts à la largeur de la surface d’occlusion.
- Classe V : Patient qui présente un syndrome de combinaison.
Traitement préprothétique
Un traitement préprothétique peut être indiqué :
- Mise en condition : De plus en plus fréquemment préconisée.
- Chirurgie préprothétique.
Phase prothétique
Débute par la réalisation d’un montage directeur au niveau de l’arcade édentée pour obtenir une occlusion bilatéralement équilibrée et favoriser la stabilisation de la prothèse amovible complète. À l’arcade dentée, tous les aménagements nécessaires à l’adaptation du montage antagoniste sont simulés sur le plâtre par soustraction ou par addition, ces modifications sont reportées en bouche à l’aide de la technique adéquate.
Technique soustractive
- Coronoplasties : Peuvent être envisagées si le remodelage est limité à la couche d’émail, elles peuvent être réalisées par meulage simple ou guidées par une gouttière thermoformée faite au préalable sur le modèle, une clef vestibulaire en résine ou en silicone peut jouer le même rôle.
- Avulsions dentaires : Les dents hors du plan d’occlusion et de valeur intrinsèque insuffisante doivent être extraites.
Technique additive
Diverses solutions techniques :
- Odontologie conservatrice : Résine composite.
- Prothèse fixée : Inlay, onlay, overlay, couronne, facette, bridge.
- Prothèse amovible : Solution classique employée (en alternative des thérapeutiques implantaires) pour restaurer une arcade partiellement édentée, elle peut permettre en outre de corriger la morphologie d’une dent naturelle bordant l’édentement.
Choix des dents prothétiques
Le matériau
- Dents en porcelaine lorsqu’elles sont opposées à :
- Des dents naturelles non abrasées.
- Des couronnes céramiques, ou en métal précieux.
- Dents en résine :
- Les dents antagonistes sont abrasées, laissant apparaître la dentine.
- Espace prothétique réduit.
La présence de dents en résine au niveau de l’arcade totalement édentée entraîne une perte de dimension verticale d’occlusion d’environ 0,1 mm par an. Pour pallier cette perte, il est possible de créer des stops en amalgame, en composite ou en réalisant des faces occlusales métalliques qui sont secondairement scellées. Utiliser les dents en isosit et le nanocomposite plus résistantes.
La morphologie occlusale
Elle doit être en harmonie avec celle des dents naturelles.
La teinte et la dimension
Sont choisies par rapport à celles des dents naturelles restantes.
Phase post-prothétique
Maintenance occlusale pour contrôler :
- L’absence de contact antérieur.
- Problèmes d’usure différentielle des dents artificielles en fonction de la nature des dents antagonistes.
- Surcharge antérieure : Résorption, crête flottante, fracture médiane.
Possibilités thérapeutiques (Syndrome de Kelly)
Langer préconise le traitement conventionnel pour les sujets à faible risque d’avoir le syndrome, et implantaire pour les sujets à risque élevé de le développer.
Récapitulatif des possibilités thérapeutiques face à un syndrome de combinaison
Conclusion
Une gestion inadaptée des cas d’édentement unimaxillaire entraîne généralement un échec thérapeutique. La thérapeutique implantaire offre une nouvelle perspective dans la résolution de cette problématique pour améliorer l’équilibre prothétique.
L’édentement total unimaxillaire / Prothèse Dentaire
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L’édentement total unimaxillaire / Prothèse Dentaire
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.