L’insertion en bouche et conseils post-prothétiques / Prothèse Dentaire

L’insertion en bouche et conseils post-prothétiques / Prothèse Dentaire

Introduction

La dernière étape du traitement de l’édentement total, la phase d’insertion de la prothèse, ne doit en aucun cas être considérée comme une simple phase de livraison. Les doléances des patients après l’insertion peuvent compliquer la relation de confiance avec le praticien, essentielle à l’intégration des thérapeutiques. Une bonne connaissance des notions de base permet de réduire les séances de réglage, de préserver la confiance du patient et d’optimiser le temps de travail.

Objectifs du cours

• Connaître les différentes étapes de contrôle des prothèses lors de l’insertion.
• Acquérir les connaissances relatives aux principales doléances et leur gestion.

Contrôle avant l’arrivée du patient

Les prothèses doivent être livrées dans un sachet humide pour éviter les distorsions. Un examen minutieux est requis dès leur réception du laboratoire :

• Qualité de la polymérisation : Rechercher les porosités et évaluer l’adaptation des prothèses sur leurs modèles de travail.
• Qualité du polissage et des extrados :
  • Vérifier les profils des extrados.
  • S’assurer que la fausse gencive au niveau des embrasures ne favorise pas la rétention alimentaire.
  • Contrôler que les dents, notamment les antérieures, n’ont pas été déplacées.
• Intrados et bords : Identifier les aspérités à l’aide de la pulpe du doigt, d’une sonde ou d’une compresse. Les zones irrégulières sont corrigées avec une pointe à grains fins, puis repolies.
• Contrôle de l’occlusion : À ce stade, l’évaluation est limitée à un contrôle manuel de l’occlusion entre les prothèses.

Contrôle en bouche

L’insertion proprement dite suit un ordre méthodique et systématique, similaire à l’essai fonctionnel :

• Contrôle de la valeur mécanique de chaque prothèse.
• Contrôle de la relation inter-arcades.
• Contrôle de l’esthétique.
• Contrôle de la valeur phonétique.
• Élimination des causes de doléances immédiates.

Contrôle de la valeur mécanique de chaque prothèse

Mise en bouche de la prothèse mandibulaire

La prothèse mandibulaire est insérée en premier pour stabiliser la langue en position basse et éviter les nausées.

• Stabilité : Vérifiée principalement lors de l’essai clinique des maquettes en cire, mais une stabilité statique bouche demi-ouverte doit être confirmée.
• Rétention : Son efficacité définitive s’établit après quelques jours d’usage. Elle est testée par une tentative de mobilisation avec une précelle sur l’espace inter-incisif après une déglutition.

Mise en bouche de la prothèse maxillaire

• Stabilité : Vérifier la liberté des freins et des insertions musculaires. Tester la mobilisation par une pression légère sur le bord libre des incisives, puis sur les cuspides des premières prémolaires.
• Rétention : Bien que non pleinement exprimée, elle est présente dès l’insertion. Tester en saisissant la prothèse au niveau de la première molaire avec le pouce et l’index, en exerçant une traction opposée à la pression de mise en place.

Contrôle de la relation inter-maxillaire

Avec les deux prothèses en bouche, guider le patient en relation centrée. Aucun glissement ne doit être perçu, ni entre les surfaces occlusales, ni entre les bases et leur surface d’appui. Une équilibration occlusale immédiate peut être réalisée, mais celle en propulsion et latéralité est différée. Vérifier l’exactitude de la dimension verticale d’occlusion.

Contrôle de l’esthétique

Le montage doit correspondre à celui validé lors de l’essai fonctionnel.

Contrôle de la valeur phonétique

Des tests phonétiques sont réalisés :

• Choc des prothèses sur les sons « che », « pe » ou « be » :
  • Dimension verticale (DV) surévaluée : tenter de la réduire lors de l’équilibration.
  • DV sous-évaluée : envisager un rebasage ou une refabrication.
  • DV correcte, mais instabilité d’une prothèse.
• Sifflement sur le son « S » : Indique un vide excessif entre la langue et la région rétro-incisive. Ajouter de la résine auto-polymérisante pour corriger.
• Altération du son « K » : Due à une extension excessive de la prothèse maxillaire au niveau du voile.

Élimination des causes de doléances immédiates

Les doléances immédiates, survenant dès l’insertion, peuvent être d’origine réflexe, mécanique, phonétique ou esthétique.

Doléances d’origine réflexe

• Nausées : Réflexes innés ou acquis (stimuli visuels, olfactifs, acoustiques ou psychiques). Solutions :
  • Positionner le patient favorablement, adopter des gestes sûrs et rapides.
  • Prémédication : Primperan, 1 à 2 cuillères à café 3 fois par jour pendant 2 jours avant le rendez-vous, puis 2 cuillères 2 heures avant.
  • Accompagner d’un traitement psychique : exercices de respiration, relaxation, mise en confiance. Ne pas toucher au joint postérieur.

Doléances mécaniques immédiates

• Inconfort ou encombrement : Ressenti lors d’un renouvellement ou pour une première prothèse.
• Instabilité :
  • Ensemble : peut résulter d’un contact prématuré postérieur unilatéral.
  • Prothèse maxillaire : due à un contact prématuré incivo-canin ou à un joint postérieur mal positionné (attendre 48 heures avant réduction).

Doléances tactiles

• Douleurs en occlusion centrée : Éliminer les irritations et contacts prématurés causant une surcharge occlusale. Appliquer fermement la prothèse pour identifier les zones douloureuses, confirmées avec des silicones à faible viscosité. Les zones où le matériau est chassé sont corrigées et repolies.
• Mobilité : Utiliser un produit siliconé sur les bords, réinsérer la prothèse et maintenir pendant les mouvements jusqu’à polymérisation. Corriger les imperfections des bords (mauvaises limites, position ou profil erronés) et repolir.

Résumé

Temporiser lors de la première séance sauf en cas d’erreurs graves. Expliquer longuement au patient pour le rassurer.

Conseils d’usage

Convaincre le patient de la continuité du suivi.

Alimentation

• Privilégier une alimentation molle mais consistante, éviter les aliments collants.
• Mastiquer de petits morceaux placés bilatéralement au niveau molaire, éviter les mouvements d’incision.

Hygiène

• Nettoyer la prothèse après chaque repas avec une brosse à ongles ou pour prothèse, de l’eau et du savon de Marseille.
• Ne pas utiliser de brosse à dents ni de dentifrice pour la prothèse.
• Brosser la muqueuse après chaque repas avec une brosse à dents et du dentifrice.
• Tremper les prothèses dans une solution de chlorhexidine deux fois par mois.
• Retirer la prothèse la nuit si possible.
• Consulter un chirurgien-dentiste une fois par an.

Doléances secondaires

Les doléances secondaires apparaissent lors des séances ultérieures. Il faut distinguer les doléances justifiées des injustifiées.

Doléances injustifiées

Les doléances esthétiques sont fréquentes, souvent chez des patients influencés par leur entourage. La présence d’un proche lors de l’essai fonctionnel est recommandée.

Doléances justifiées

Leurs causes doivent être identifiées et éliminées systématiquement.

Doléances d’origine réflexe

• Nausées secondaires :
  • Prothèse maxillaire : Mobilité, épaisseur excessive dans le tiers postérieur, mauvaise position du joint postérieur.
  • Prothèse mandibulaire : DV sous-évaluée, arcade inférieure trop rétrécie (élargir l’espace lingual).
• Sécheresse buccale et sensation de brûlure :
  • Causes locales : dysharmonie occlusale, zones incompressibles non déchargées.
  • Causes générales : maladies comme le diabète.
• Perte du goût : Expliquer que les bourgeons gustatifs sont principalement sur la langue, donc aucun souci à ce sujet.

Doléances d’origine mécanique

• Morsure de la langue : Dents trop lingualisées, DV sous-évaluée, plan d’occlusion erroné.
• Morsure des joues : Absence de surplomb horizontal des dents.
• Gonflement sublingual : Tassement des prothèses perturbant les glandes salivaires. Meuler légèrement sans détruire le joint sublingual.
• Suintement aux commissures et perlèche : DV sous-évaluée, soutien insuffisant du modiolus, causant un écoulement salivaire et des perlèches.

Conclusion

Les premiers jours, conseiller un port continu des prothèses le jour pour qu’elles s’adaptent, et leur retrait la nuit pour reposer les surfaces d’appui. Expliquer les difficultés potentielles (phonation, hygiène, alimentation, port) et fournir des conseils adaptés pour faciliter l’adaptation.

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