La relation Parodontie-Orthodontie
1. Introduction :
Si l’orthodontie et la parodontie restent aujourd’hui deux spécialités à part entière, les relations qui les unissent, pourtant étudiées depuis longtemps, n’apparaissent véritablement essentielles que depuis quelques dizaines d’années.
Ces deux disciplines ont comme point commun le parodonte. La première spécialité permet de déplacer les dents avec leur tissu de soutien sous certaines conditions, la seconde contribue à assainir et à traiter l’environnement.
La thérapeutique parodontale a pour but de contrôler l’inflammation et de prévenir la réinfection. C’est à ce niveau qu’intervient la thérapeutique orthodontique. L’orthodontie, par le biais des déplacements dentaires provoqués, permet de rétablir un cadre anatomique et occluso-fonctionnel favorable à une bonne maintenance parodontale.
2. Histophysiologie du déplacement dentaire
2.1. Acteurs du déplacement dentaire
Pour Nefussi, les différents intervenants du déplacement dentaire constituent l’entité fonctionnelle odontologique (EFO) qui se compose de l’organe dentaire, du desmodonte et de l’os alvéolaire. Lors du mouvement orthodontique, c’est l’ensemble de cette unité qui est remanié.
Dent
Sa morphologie radiculaire détermine la vitesse de déplacement. Un élément important est la capacité d’adaptation cémentaire. Le tissu cémentaire participe activement, par ses fibres d’ancrage, à la mise en place et au maintien de l’organe dentaire dans une position fonctionnelle.
Desmodonte
Le desmodonte joue un rôle majeur dans le déplacement dentaire, sa position anatomique centrale entre le tissu osseux et le tissu cémentaire et son taux de compressibilité supérieur aux autres composants de l’entité fonctionnelle odontologique permettent de le définir comme l’élément actif et régulateur du déplacement dentaire.
Os alvéolaire
C’est le troisième composant de l’entité fonctionnelle odontologique Les os cortical et spongieux présentent une différence fonctionnelle et structurelle.
La différence structurelle repose sur la différence de densité osseuse : 80 à 90 % de l’os cortical est occupé par du tissu osseux contre 20 à 25 % au niveau du tissu spongieux.
L’organisation fonctionnelle regroupe :
• les enveloppes osseuses ;
• les cellules osseuses (ostéoclastes, ostéoblastes et ostéocytes).
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2.2. Déplacement dentaire physiologique
Le remodelage osseux est le mécanisme par lequel le tissu osseux est constamment renouvelé. Au niveau de l’os alvéolaire, ce remaniement est responsable de l’ancrage ligamentaire et de son maintien au cours de la migration physiologique ou provoquée des dents. Chez l’homme, la migration physiologique est mésiale. L’ensemble des événements cellulaires du remaniement osseux se déroule au niveau de l’interface entre les tissus calcifiés et les tissus mous.
Face en résorption
Baron a modifié le concept de Frost concernant le cycle activation-résorption-formation (ARF) en ajoutant une phase d’inversion pour former le cycle ARIF. Ce cycle, qui consiste en une séquence d’événements immuables, traduit l’activité de l’unité multicellulaire ou
(BMU). Le produit final de l’activité de remodelage forme une unité structurale osseuse ou bone squeletal unit (BSU). Baron définit la notion de « balance » comme l’équilibre quantitatif entre les phénomènes de résorption et de formation au niveau de chaque bone multicellular unit (BMU) et la notion de « couplage » comme le rapport qualitatif entre ces deux activités cellulaires.
Face en apposition
Elle est le siège d’une minéralisation progressive du desmodonte qui se transforme en os fasciculé. Cet os est ensuite remanié par résorption et remplacé par de l’os lamellaire. Une ligne d’inversion sépare ces deux types d’os.
2.3. Déplacement dentaire provoqué
Le déplacement dentaire provoqué est une réaction biologique à l’application d’une force par le biais de systèmes mécaniques sur la dent ou un groupe de dents.
2.3.1. Effets mécaniques immédiats
Ces effets immédiats correspondent aux capacités hydropneumatiques du desmodonte et aux déformations élastiques de l’os alvéolaire et de la dent. Ainsi, dès l’application de la force, un déplacement immédiat peut être observé. Il y a alors compression du desmodonte sur une face, dite face en pression.
Sur l’autre face, dite en tension, le desmodonte est étiré. Ces deux phénomènes se produisent de façon concomitante. Si la force s’arrête, il s’ensuit un retour à la normale plus ou moins rapide.
2.3.2. Effets biologiques à court terme
Face en pression
Le mouvement dentaire présente deux phases.
Première phase : phase de sidération. Du fait de l’écrasement vasculaire, une zone tissulaire d’extension variable. Les faisceaux de collagène sont comprimés. La substance fondamentale et les cellules situées entre ces faisceaux sont chassées.
Après le déplacement immédiat lié à la compression desmodontale, le mouvement va s’arrêter et ne pourra reprendre qu’après l’élimination de cette zone hyaline et une colonisation par de nouvelles cellules.
Seconde phase : phase de remodelage osseux. La destruction de la zone hyaline est réalisée par des cellules provenant des parties latérales du desmodonte qui n’ont pas été altérées.
Face en tension
On observe un élargissement desmodontal quantitativement égal au rétrécissement du côté opposé.
Si la force est faible, on observe une apposition ostéoblastique immédiate.
Si la force est importante, une hyperréaction ostéoclasique se produit dans un premier temps suivie d’une apposition ostéoblastique.
Les ostéoblastes synthétisent un tissu ostéoïde qui se minéralise et permet l’apposition osseuse. Les faisceaux de fibres desmodontales seront inclus dans l’os nouvellement formé.
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2.3.3. Effets biologiques à long terme
Après cette période initiale apparaît une phase d’adaptation cellulaire pendant laquelle le rythme du remaniement osseux est augmenté.
2.3.4. Notion de force optimale
Pour maintenir le déplacement dentaire, il faut maintenir l’ostéoclasie, c’est-à-dire un niveau suffisant de force pour se maintenir au-dessus du seuil cellulaire et utiliser pleinement la réserve de cellules spécialisées déjà produites. Les forces intermittentes restent efficaces si les périodes d’interruption sont inférieures au temps de latence de dédifférenciation cellulaire.
2.3.4. Comment produire cette force optimale ?
Pour avoir un déplacement dentaire physiologique, le système mécanique doit délivrer des forces très légères tout en gardant une intensité suffisante pour que le déplacement ne soit pas interrompu. Cela par l’utilisation de ressorts et de fils de faible diamètre, des boucles de nivellement pour un rapport charge/flexion faible. Et Se rapprocher du centre de résistance de la dent.
2.3.5. Effets directs du déplacement dentaire provoqué sur le parodonte
Mouvement de version
Version non contrôlée. Ce mouvement est caractérisé par un déplacement de la couronne dans une direction et de l’apex dans la direction opposée, il est obtenu par l’application d’une force sur une dent au niveau coronaire ; la version peut être mésiodistale ou vestibulolinguale. Cette force simple à distance du centre de résistance crée un moment propice aux déplacements en sens inverse de la couronne et de l’apex.
Redressement contrôlé. Ce mouvement est une version caractérisée par un déplacement contrôlé de l’apex et du bord libre.
La version thérapeutique sur parodonte réduit doit être conduite avec prudence. En effet, en présence d’une diminution de la hauteur alvéolaire qui déplace le centre de résistance en direction apicale, on observe, pour une force donnée, un moment beaucoup plus important.
Mouvement d’égression
Ce mouvement déplace la dent dans le sens de son éruption, le long du grand axe de la dent. Le potentiel d’extrusion d’une dent peut aller jusqu’à l’avulsion orthodontique.
L’attache épithéliale se déplaçant avec la dent en direction occlusale, on assiste à une augmentation de hauteur de gencive attachée, puisque la jonction mucogingivale reste constante, et à une diminution de l’épaisseur des septa alvéolaires.
L’égression lente d’une dent, en présence d’un parodonte assaini, est la méthode de choix préconisée en cas de défaut osseux vertical. Entraînant l’os et les tissus mous, elle corrige les poches en comblant les défauts osseux et en faisant migrer gingivalement le système d’attache. En contrepartie, un meulage occlusal de la dent égressée est souvent nécessaire.
En effet, l’égression thérapeutique permet de « sortir » la dent hors de la lésion en entraînant le fond de la lésion vers le niveau crestal correspondant aux dents voisines. La lésion est ainsi « supprimée », mais le support de la dent est réduit.
L’égression orthodontique convient également au traitement des lésions angulaires en mésial des molaires versées et à celui de certaines lésions infraosseuses liées à la parodontite.
L’égression orthodontique peut ainsi venir en aide à la parodontie dans différents cas de figure :
• cas de dents incluses, en infraclusion ou encore présentant une perte de substance dentaire sous-gingivale, pouvant nuire à l’intégrité parodontale : caries, fractures, érosions, perforations endodontiques;
• traitement des défauts parodontaux infraosseux ;
• amélioration de défauts esthétiques liés au parodonte :
-défauts d’harmonie et de contour gingival des dents antérieures ;
-prévention d’un effondrement inesthétique après extraction;
-création de papilles.
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Mouvement d’ingression
Le mouvement d’ingression est le déplacement de la dent dans le sens inverse de l’éruption, selon le grand axe. C’est un mouvement non physiologique donc difficile à réaliser qui nécessite un appareillage multibagues et un ancrage important. C’est le déplacement qui nécessite les forces les plus Faibles.
Les changements obtenus par ce mouvement obéissent aux mêmes lois que ceux obtenus par l’égression. Ainsi, l’attache épithéliale suit la dent en ingression, la ligne mucogingivale reste constante, donc la hauteur de gencive attachée diminue.
Mouvement de gression ou translation
Ce mouvement est caractérisé par le déplacement de l’apex et de la couronne dans la même direction et de la même distance, soit un mouvement de la dent parallèle à son grand axe.
Il se réalise en appliquant une force sur une dent, ou un groupe de dents, dont la ligne d’action passe par le centre de résistance de la dent, ou d’un groupe de dents. Il est très difficile de réaliser des systèmes orthodontiques produisant de telles forces.
Elle permet :
Fermeture des espaces d’avulsions. Le déplacement orthodontique mésiodistal va rétablir une continuité d’arcade et assurer le parallélisme des racines.
Aménagement des crêtes alvéolaires par gression latérale dans les cas d’édentements et de crêtes atrophiées suite à des avulsions anciennes.
Mouvement de rotation
Ce mouvement est caractérisé par un déplacement de la dent sur elle-même autour d’un axe qui passe soit par son grand axe (c’est la rotation axiale), soit par un axe qui lui est parallèle (c’est la rotation marginale). La rotation est provoquée par un couple : double gression
vestibulolinguale.
C’est un mouvement apparemment facile à obtenir, mais il est, en réalité, très délicat et sujet à la récidive. Trois éléments semblent essentiels pour la mécanique :
• la forme de la racine en section ;
• le nombre de racines de la dent ;
• la localisation de l’axe de rotation autour duquel se fait le mouvement de la dent.
2.4. Particularités histophysiologiques du parodonte adulte
Le déplacement est lent : les corticales sont denses, l’apport cellulaire est moindre, la vitesse d’apposition et de résorption réduite. Le temps de latence (temps de réponse des tissus aux forces exercées) est allongé et peut durer plusieurs semaines.
Les résorptions indirectes sont très importantes, ce qui entraîne une mobilité importante.
La hyalinisation est longue : le turn-over cellulaire et fibrillaire est lent, il en résulte un retard du déplacement et des risques importants de destruction osseuse. Il faut adopter un système mécanique évitant les hyalinisations répétées.
La cicatrisation est lente : la stabilisation devra être de longue durée, voire définitive dans certains cas.
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3. L’interrelation orthodontie-parodontie
L’orthodontie est utilisée comme thérapeutique complémentaire dans le traitement parodontal, elle permet de créer ou de recréer des conditions plus favorables à l’élimination de la plaque dentaire, et de rétablir l’occlusion, l’esthétique. Pour Glickmann, la seule contre-indication au traitement orthodontique chez des patients atteints de maladie parodontale est la persistance d’une inflammation gingivale. L’âge ne constitue pas une contre-indication, bien qu’il soit généralement établi que les processus de remodelage osseux se produisent plus lentement chez des patients âgés.
3.1. Conditions générales
Le déplacement dentaire orthodontique doit regrouper les conditions suivantes :
• conditions anatomiques : le parodonte doit être complet et sain ;
• conditions non inflammatoires : détartrage, surfaçage, chirurgie des poches ;
• conditions mécaniques : utilisation de forces légères et continues.
3.2. Apport de la parodontie à l’orthodontie
La parodontie facilite le traitement orthodontique en préparant l’environnement de la dent et le terrain sur lequel elle se déplacera ainsi qu’en arrêtant la progression de la maladie parodontale et prévenir sa récurrence.
- Patients ayant un parodonte sain :
- Avant traitement orthodontique :
- Un enseignement de l’hygiène et un renforcement de la motivation.
- L’examen buccal nous renseignera sur les risques possibles du traitement envisagé.
- La nécessité d’un geste chirurgical si le déplacement orthodontique risque d’aggraver la pathologie parodontale (gencive attachée insuffisante).
- Au cours ou en fin de traitement orthodontique :
- Correction des défauts gingivaux dans les sites d’extractions.
- Les fibrotomies : la section chirurgicale des fibres entourant la dent ayant subi une rotation orthodontique diminue le risque de récidive.
- Réalisation de lambeau chirurgical en vue de désinclusion dentaire.
- Ajustage occlusal : la réalisation de meulage sélectif en fin de traitement orthodontique permettra de parfaire les contacts occlusaux obtenus.
- Corticotomie.
- Création d’un ancrage implantaire.
- Freinéctomie.
- Patients ayant un parodonte affaibli :
La suppression des phénomènes inflammatoires devra toujours précéder l’instauration du traitement orthodontique.
- Patients présentant une gingivite : l’instauration d’une hygiène rigoureuse associée à un détartrage permettra l’obtention d’un tissu gingival sain.
- Patients présentant une Parodontite : il est impératif d’assainir et éliminer les poches parodontales avant d’effectuer le traitement orthodontique.
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3.3. Apport de l’orthodontie à la parodontie
3.3.1. Le choix du moment du traitement orthodontique :
En présence de poches parodontales, les règles qui régissent le remodelage alvéolaire pendant le déplacement dentaire provoqué sont profondément perturbées par la présence de tissus inflammatoires. Il faut avant tout supprimer l’inflammation (thérapeutique initiale).
Traitement de la récession gingivale avant le traitement orthodontique si la dent subira un déplacement vestibulaire et après traitement orthodontique si la dent sera égressée.
Le traitement orthodontique ne doit pas commencer qu’après suppression de tout signe inflammatoire par thérapeutique parodontale initiale et chirurgicale si cela est nécessaire.
3.3.2. Le rôle du traitement orthodontique
Le traitement orthodontique peut aider la parodontologie de deux manières :
- Action directe sur le parodonte superficiel et profond :
- Déplacement de l’attache épithéliale et de l’os avec la dent.
- Orthodontie et régénération osseuse : le mouvement orthodontique d’égression permet la régénération du volume osseux et optimise une technique de régénération osseuse.
- Action indirecte ou préventive : empêchant l’aggravation de la maladie parodontale et son installation.
- Rétablissement d’un alignement dentaire :
- L’hygiène.
- Le rétablissement d’un alignement dentaire satisfaisant permet une amélioration des conditions d’hygiène. (amélioration de l’auto-nettoyage).
- Le repositionnement de la dent dans l’os : la dent doit être entourée d’une épaisseur d’os suffisante pour qu’elle puisse être éloignée des corticales le plus possible. Les mouvements de gression et le déplacement des racines permettent de donner une assise osseuse satisfaisante.
- Le repositionnement du complexe alvéolo-dentaire : pour une stabilité des résultats, la dent et l’os alvéolaire qui l’entoure soient situés dans la zone d’équilibre entre les mucles juguaux, labiaux et linguaux.
Ce repositionnement évitera les pressions musculaires trop intenses et des récessions gingivales possibles.
- La suppression des proximités radiculaires : les proximités radiculaires jouent un rôle dans l’étiologie des parodontopathies, elles présentent des difficultés pour le parodontiste dans le traitement des lésions associées à de telles malpositions, justifient leur élimination.
- Rétablissement d’une fonction occlusale équilibré
- Rétablissement d’une fonction neuro-musculaire équilibré : la correction de la vestibulo-version dans la malocclusion de la classe II division 1 par exemple, permet de placer les dents et leur l’os alvéolaires dans la zone d’équilibre.
L’orthodontie permet aussi la rééducation des fonctions orales à savoir la déglutition et la ventilation buccale (responsable de l’inflammation gingivale).
- Amélioration des restaurations prothétiques :
L’orthodontie a un rôle important en facilitant la réalisation prothétique moins iatrogène. Le mouvement distal d’une dent dans une édentation peut permettre la réalisation d’une prothèse fixée impossible à réaliser autrement.
3.3.3. Les effets iatrogènes du traitement orthodontique :
- D’ordre anatomique :
- Résorption et coudure radiculaires, Hypercementose.
- Lésions : coronaires, gingivales, pulpaire.
- Nécrose de l’os alvéolaire.
- Dégénérescence desmodontale.
- D’ordre technique : (thérapeutique)
- Agression parodontale par les matériaux orthodontiques comme les bagues molaires.
- Bouleversement de l’ancrage aboutissant à une mobilité dentaire.
- Augmentation du moment de force.
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4. Maintien des résultats ortho-parodontaux
Le maintien des résultats, étape décisive dans la prise en charge ortho-parodontale des patients adultes, est assuré au cours de deux phases que sont la réalisation d’une contention
orthoparodontale et la maintenance parodontale. Si la première peut être considérée comme étant une étape dont la réalisation est ponctuelle, la seconde verra la succession, à des intervalles réguliers, d’étapes assurant le maintien d’une flore compatible avec la santé parodontale.
4.1. Contentions
La contention fait partie intégrante de la thérapeutique orthodontique, elle peut être provisoire ou définitive. La pérennité des résultats orthoparodontaux suppose de maintenir les dents ayant un support parodontal affaibli après avoir rétabli une occlusion fonctionnelle.
Ses objectifs sont les suivants :
• solidariser entre elles les dents afin de prévenir les récidives de migration et de maintenir le résultat orthodontique obtenu ;
• respecter les espaces interdentaires et les embrasures. La contention ne doit pas entraver le contrôle de plaque ;
• assurer au patient un confort fonctionnel et masticatoire.
4.1.1. Dispositifs de contention
- Techniques de contention par méthode directe
La contention par méthode directe présente l’avantage d’être réalisée en une séance. Elle est la solution aux problèmes mineurs de stabilisation.
Cette méthode regroupe les attelles de contention à l’aide d’une grille métallique collée (la grille d’Ellman est la plus répandue), de composite fibré (fibres de polyéthylène), de fibre de Kevlar ou de fils métalliques rigides préformés.
- Techniques de contention par méthode indirecte
Elles nécessitent souvent une préparation amélaire. Leur utilisation se justifie par la plus grande précision des dispositifs.
Attelle coulée collée. C’est une structure métallique qui englobe les faces linguales et proximales des dents supports et qui peut remplacer une ou plusieurs dents.
Attelle en composite fibré. La réalisation indirecte de cette attelle permet de gérer une meilleure imprégnation de la fibre avec le composite, ce qui augmente la résistance de l’ensemble.
Bridge de contention. Lorsque le délabrement des dents à contenir est très important, la contention doit s’inscrire dans une réhabilitation prothétique globale. La réalisation d’un bridge de contention présente l’avantage de remplacer les dents absentes et de contenir les dents au support affaibli.
4.2. Maintenance parodontale
La maintenance parodontale consiste au contrôle de la plaque dentaire bactérienne par le patient et à la mise en oeuvre de soins parodontaux par le praticien. Il est maintenant largement admis que le contrôle de la plaque supragingivale assuré par le patient, associé à l’élimination de la plaque sousgingivale et du tartre par le praticien sont les deux conditions pour la stabilité des résultats parodontaux. Durant la phase de maintenance, le praticien devra éviter les récidives ou les ralentir ; il aura donc à assurer une partie diagnostique visant à rechercher des éventuels sites en activité et une partie thérapeutique en maintenant au niveau sous-gingival une flore compatible avec la santé parodontale.
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5. Conclusion
L’orthodontie joue donc un rôle important dans le traitement des maladies parodontales.
Cette approche pluridisciplinaire nécessite :
• une parfaite coopération et une grande motivation du patient ;
• une étroite collaboration dans la conduite du plan de traitement entre orthodontiste et parodontiste, ne serait-ce que pour obtenir et maintenir un parodonte assaini, exempt d’inflammation, condition préalable indispensable au traitement orthodontique chez le patient adulte et ce, jusqu’à la fin de celui-ci ;
• une adaptation du traitement orthodontique en fonction des modifications parodontales liées à la maladie et à l’âge : utilisation de forces légères, contrôle de plaque et contention souvent définitive.