La Relation Centrée / Prothèse Dentaire

La Relation Centrée / Prothèse Dentaire

Introduction

La relation centrée est la position de la mandibule prise comme position de référence dans le plan sagittal. Sa détermination constitue l’étape fondamentale dans l’établissement de l’équilibre occluso-articulaire. Elle est responsable de l’intégrité des tissus de support ostéo-muqueux et dentaires.

Définition de la Relation Centrée (RC)

La relation centrée (RC) est définie comme la relation axiale terminale, une relation de référence constante existant entre le maxillaire et la mandibule à une dimension verticale d’occlusion (DVO) correcte, lorsque les condyles sont situés dans leur position la plus reculée, la plus haute et la plus médiane sans contrainte dans les cavités glénoïdes. C’est une relation maxillo-mandibulaire stable et reproductible.

Conditions Idéales de Détermination et de Transfert de la RC

Les conditions idéales pour déterminer et transférer la RC se résument en cinq lois :

Loi 1

La localisation et le transfert de l’axe charnière sont indissociables de la détermination et du transfert de la RC, ils en constituent le préalable indispensable.

Loi 2

Avant toute tentative de détermination et d’enregistrement de la RC, le patient doit être placé dans des conditions idéales d’équilibre physiologique et psychique, réunies grâce aux préalables suivants :

1. Équilibre parfait de tout le complexe musculaire cranio-cervico-hyo-mandibulaire.
2. Une bonne installation du patient, la tête verticale dans le prolongement du buste ; cette position assise peut être remplacée par la position debout.
3. État psychique favorable se traduisant par un relâchement notable de la tonicité des ptérygoïdiens externes.
4. Diagnostic et traitement des pathologies de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM).
5. Suppression des anciennes prothèses ou création de prothèses transitoires pour éliminer les réflexes.

Loi 3

La détermination d’une DVO correcte constitue le préalable indispensable à la détermination de la RC.

Loi 4

L’utilisation de bases définitives polymérisées ou la stabilisation des bases des maquettes d’occlusion sur le modèle issu d’une empreinte secondaire est la condition nécessaire et suffisante pour que, au stade de la détermination de la RC, les tissus de la surface d’appui se retrouvent dans un état identique à celui qui les caractérisait au moment de l’empreinte. Cette identité d’état est essentielle pour que l’enregistrement et le transfert soient exempts de fautes.

Loi 5

La pression exercée sur les bases au moment de la détermination et de l’enregistrement de la RC doit correspondre à celle exercée au moment de l’empreinte. Elle doit être réduite au minimum, particulièrement lorsque les tissus de revêtement des surfaces d’appui sont dépressibles ou flottants.

Détermination de la Relation Centrée

La détermination de la RC a pour objectif de transférer sur un articulateur la position des moulages des deux arcades en relation correcte avec des repères osseux et avec l’axe charnière. C’est une relation guidée sans contrainte.

Techniques Classiques avec Maquettes d’Occlusion

Pour déterminer la RC avec des maquettes d’occlusion, les étapes suivantes sont nécessaires :

• Réaliser des maquettes de cire d’occlusion selon les normes.
• Orienter correctement le plan d’occlusion.
• Déterminer progressivement la dimension verticale d’occlusion (DVO).
• Marquer sur la maquette inférieure la ligne prolongeant la ligne médiane supérieure.
• Vérifier qu’aucun contact prématuré entre les parties postérieures des deux bases ne risque de fausser la suite des opérations.
• Insérer rapidement la maquette, le patient étant prié de fermer lentement, sans effort, en reculant le menton et la langue autant que possible.
• Effectuer un ou plusieurs réchauffages pour atteindre la DVO recherchée.
• Vérifier les points suivants :
  1. La coïncidence des milieux des deux maquettes.
  2. Un contact intime entre les bourrelets sur toute leur étendue.
  3. Le patient doit serrer les deux arcades ; aucun espace ne doit permettre l’insertion d’une lame entre les bourrelets.
• Enregistrer la RC proprement dite, soit sans ou avec enregistrement graphique.

Enregistrement de la RC sans Enregistrement Graphique

Les techniques sans enregistrement graphique visent à placer la mandibule dans la position la plus reculée à l’aide des méthodes suivantes :

• Fatigue des muscles ptérygoïdiens externes : Une propulsion extrême du menton, maintenue 45 à 60 secondes, fatigue ces muscles et provoque leur relâchement, permettant un retour à la RC.
• Tension des fibres horizontales du temporal : Les doigts du praticien, placés au niveau de ces fibres, doivent percevoir leur état de tension lorsque la mandibule atteint la position d’élévation et de recul.
• L’homotropie lingulo-mandibulaire : Une position reculée de la langue entraîne une position reculée de la mandibule via les muscles génioglosses par voie réflexe.
• La déglutition : Elle fait intervenir l’action combinée des muscles de la langue, du pharynx et de la sangle orbiculo-buccinatrice, favorisant le recul mandibulaire.
• La détente naturelle ou artificielle : Elle provoque un relâchement de tous les muscles (le rire peut être un facteur imprévu de succès).
• L’aide du praticien : Le praticien guide la mandibule pour placer les condyles dans leur position la plus haute dans la cavité glénoïde par un mouvement d’élévation et d’abaissement autour de l’axe de rotation axiale terminale.
• Réflexe d’occlusion molaire : Ce réflexe est provoqué en plaçant la pulpe des deux index au niveau des molaires, soit sur la face externe des bases, soit directement sur la maquette. Le patient est prié d’affronter ses bourrelets à l’endroit où il perçoit le contact digital, en répétant l’exercice 2 à 3 fois.
• Hyper-extension de la tête : La tête est rejetée en arrière, le regard fixé au plafond, ce qui déplace la résultante des forces musculaires. La suppression du jeu des ptérygoïdiens externes et la gravité entraînent la mandibule vers la position la plus reculée.

Une fois l’enregistrement de la RC réalisé, les deux maquettes supérieure et inférieure sont collées, et des encoches sont gravées sur les deux bourrelets en continuité. La cire d’occlusion est ensuite retirée de la bouche du patient, rincée et glacée à l’eau froide pour éviter toute déformation. Les encoches au niveau inférieur servent de repères pour la vérification. En cas d’erreur, la cire est réchauffée, et les essais sont répétés jusqu’à obtenir la position correcte des encoches.

Enregistrement de la RC avec Enregistrement Graphique

Cette technique, décrite par Hesse en 1897 et vulgarisée par Gysi entre 1908 et 1929, détermine la position mandibulaire avec exactitude. Plusieurs dispositifs peuvent être utilisés :

• Un stylet enregistreur fixé sur la face antérieure du bourrelet supérieur dans l’axe sagittal médian, de telle sorte que son extrémité se trouve sur le plan d’occlusion.
• Une plaque enregistreuse fixée sur la face antérieure du bourrelet inférieur au milieu, de telle sorte que sa surface supérieure soit dans le prolongement de la surface occlusale du bourrelet.

Détermination avec Point d’Appui Central

Le système se compose de deux parties :

1. Une plateforme placée horizontalement et parallèlement à la crête dans sa portion molaire sur le bourrelet inférieur ; elle peut servir de plaque enregistreuse dans les techniques exigeant un enregistrement graphique.
2. Un point d’appui de hauteur réglable fixé au centre géométrique de gravité de la base supérieure, situé à l’intersection des diagonales unissant chaque canine à la 2e molaire du côté opposé.

Certains auteurs, comme Ballard et Boos, placent la plateforme au maxillaire supérieur, tandis que d’autres, comme Messerman, la placent au maxillaire inférieur. Le dispositif peut comporter un enregistrement intra-buccal (Messerman) ou extra-buccal (Stansbry), voire les deux simultanément.

Conclusion

L’étape de l’enregistrement des rapports intermaxillaires en prothèse complète est une étape clinique essentielle et très importante pour la réussite du traitement, tant sur le plan fonctionnel qu’esthétique.

Bibliographie

• Le Joyeux, Prothèse complète (Tome 1, Tome 2).
• Michel Pompignoli, Jean-Yves Doukan, Didier Raux, Prothèse complète (Tome 1, Tome 2).
• Sangiolo Marini, Les édentations totales bimaxillaires.

La Relation Centrée / Prothèse Dentaire

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