PREVENTION ET INTERCEPTION

INTRODUCTION

L’orthopédie dento-faciale est une discipline confrontée quotidiennement à d’incessantes dysmorphoses qui varient de part leurs caractères morphologiques et leurs modalités d’évolution. Ces différentes anomalies peuvent et doivent être distinguées et dépistées précocement dans le très jeune âge ; par ailleurs cela impose aux praticiens de leur faire face de façon rapide et efficace, non seulement pour éviter leur installation ou empêcher leur évolution, mais également pour rééquilibrer le complexe crânio-facial en le remettant sur les rails pour que sa croissance puisse à nouveau s’effectuer de façon physiologique.

Cependant, cela ne peut être possible que si l’anomalie est ciblée très précocement jusqu’au point où elle peut même d’emblée être évitée ; cela nous oblige à poser un bon diagnostic précoce, de posséder un solide bagage thérapeutique qui nous permet de choisir un plan de traitement judicieux et entamé au moment propice.

DÉFINITIONS

LA PRÉVENTION

Larousse médical : Ensemble des moyens mis en œuvre pour éviter l’apparition, l’aggravation et l’extension de certaines maladies et leur degré éventuel d’évolution et de distinguer les différents stades de prévention (I, II, III).

ODF : Aller au-devant d’une dysmorphie maxillaire ou malposition dentaire pour y faire obstacle et l’empêcher de se produire.

L’ORTHODONTIE PRÉVENTIVE

C’est une branche de la prophylaxie ayant pour but de devancer une malocclusion par la conservation d’un état bucco-maxillo-facial normal sans modifier son comportement ou son développement. Elle s’intéresse au comportement d’une mère avant la naissance, à la surveillance du stade pré-éruptif du nourrisson et à la conservation de l’intégrité dentaire.

On distingue deux types de prévention :

Prévention primaire : Elle permet d’empêcher l’apparition de l’anomalie par des procédés thérapeutiques spécifiques.
Prévention secondaire : Permet de dépister et d’arrêter le processus pathologique aussitôt après son déclenchement.

INTERCEPTER

Orthodontie interceptive (prévention tertiaire) : C’est une branche de l’orthodontie permettant le traitement des lésions existantes mais à un stade précoce avant qu’elles ne soient définitivement stabilisées et nécessitent un traitement approprié par l’absence ou l’échec des mesures préventives.

LA PLACE DE LA PRÉVENTION-INTERCEPTION EN FONCTION DE LA CROISSANCE

En orthopédie dento-faciale, la prophylaxie se base sur les variations du taux de croissance, donc le pouvoir de situer la prévention et l’interception sur la courbe de croissance.

On distingue une période prénatale et trois périodes postnatales :

Période prénatale : Correspond à la grossesse, période où la prévention primaire trouve sa place.
Période infantile : S’étend de la naissance jusqu’à la 3ème année de la vie, où la prévention primaire est également appliquée.
Période juvénile : S’étend de la troisième année jusqu’au minimum pubertaire, incluant la prévention secondaire et le traitement interceptif.
Période adolescente ou pubertaire : Représente la phase finale du traitement interceptif et le début des traitements correctifs.

ORTHODONTIE PRÉVENTIVE

PRÉVENTION PRIMAIRE

PRÉVENTION PRÉNATALE

RÉGIME ALIMENTAIRE DE LA FEMME ENCEINTE

Il faut avertir la future maman de l’influence du régime alimentaire sur la formation des dents et de l’os de son enfant. Une alimentation variée et riche en vitamines et sels minéraux s’impose. Une carence en acide folique, en acide ascorbique ou en oxygène peut engendrer d’importants troubles de l’évolution du système crânio-facial et alvéolo-dentaire.

LA SANTÉ DE LA FEMME ENCEINTE

Toute affection maternelle doit être évitée ou rapidement traitée pour éviter son extension vers le fœtus, telle que les infections virales (ex. : tuberculose) ou les affections chroniques (diabète, néphropathies, affections cardiovasculaires), qui doivent être équilibrées avant la grossesse. Il faut réduire au maximum les prescriptions médicamenteuses (médicaments tératogènes), éviter les radiations et surveiller les affections bucco-dentaires (brossage, traitement des caries, bonne mastication, prise de calcium et de fluor).

PRÉVENTION À LA NAISSANCE

Le problème majeur lors de l’accouchement est le traumatisme obstétrical, qui doit être prévenu au maximum par le médecin traitant pour éviter tout risque de déformation et d’asymétrie crânio-faciale, ainsi que la luxation mandibulaire, qui bouleversent le bon déroulement de la croissance crânio-faciale et du développement alvéolo-dentaire.

PRÉVENTION POST-NATALE

PÉRIODE INFANTILE

Elle représente les trois premières années de la vie, période où le traitement est purement préventif.

ALIMENTATION

L’allaitement maternel est quasi obligatoire en raison de ses nombreux avantages. Il développe un système immunitaire efficace chez l’enfant, offrant une barrière protectrice contre les invasions microbiennes exogènes. La succion-déglutition lors de la tétée fatigue l’enfant, favorisant le sommeil, période où l’activité de division cellulaire augmente, ce qui procure un potentiel de croissance favorable au développement corporel et crânio-facial. L’allaitement mobilise les articulations temporo-mandibulaires (ATM) dans tous les sens de l’espace grâce aux mouvements de propulsion-rétropulsion et de mordillement, favorisant leur développement.

La tétée au biberon doit être orthostatique, l’enfant étant positionné le plus droit possible avec le biberon situé au-dessus pour inciter à élever et avancer la mandibule. Une fois les dents apparues, l’alimentation devient plus rigide et riche en vitamines, amalgamant qualité, quantité et hygiène alimentaire.

LA CAVITÉ BUCCALE DU NOURRISSON

La gencive du nourrisson est stimulée par les aliments, orientant l’os alvéolaire sous-jacent et accélérant l’apparition des dents. Dès leur éruption, le brossage devient systématique, les parents devant apprendre à l’enfant à rincer sa bouche.

LA POSITION DU NOURRISSON

La position de la tête est cruciale. La position dorsale doit être évitée, car elle peut provoquer une respiration buccale par ouverture des lèvres, entraînant une rétroposition mandibulaire. En cas de tendance à une classe II squelettique (ex. : syndrome de Pierre Robin), le nourrisson doit être couché la tête en flexion, associée à une tétée orthostatique. En cas de promandibulie, la tête doit être en extension.

INFLAMMATION ET INFECTION

Toute inflammation ou infection gingivale est nuisible aux fonctions buccales, souvent causée par une respiration buccale due à une obstruction des voies aériennes supérieures. Un examen ORL s’impose pour traiter l’étiologie. Si la respiration buccale persiste, cela peut être dû à une praxie acquise ou à un épaississement de la muqueuse nasale. Les parents doivent être sensibilisés à l’importance de cette fonction et apprendre les mesures d’hygiène, comme le mouchage unilatéral et l’assainissement des fosses nasales matin et soir.

ACCIDENTS ET TRAUMATISMES

Les traumatismes des dents temporaires, souvent consécutifs à des chutes, sont fréquents. Il faut conserver la dent temporaire traumatisée sur l’arcade après restauration pour guider la dent permanente sous-jacente. Sinon, un mainteneur d’espace doit être réalisé jusqu’à l’éruption de la dent définitive.

PRÉVENTION SECONDAIRE

Lorsque la prévention primaire est difficile ou impossible, la prévention secondaire, effectuée en période juvénile, prend le relais pour dépister précocement les dysmorphies et éliminer plus de 50 % des désordres dento-maxillaires, concernant la denture temporaire et permanente.

LES CORRECTIONS FONCTIONNELLES

Plusieurs dysfonctions ou parafonctions peuvent apparaître en période juvénile, d’où l’importance de les empêcher de produire leurs effets néfastes sur la sphère oro-faciale.

LA SUCCION DIGITALE

La succion digitale persistante doit être éliminée dès 5-6 ans, d’abord par psychothérapie, puis, si nécessaire, par des dispositifs mécaniques comme la grille anti-pouce, la grille anti-langue, la perle de Tucat ou l’écran labial.

LA RÉÉDUCATION DU COMPORTEMENT LINGUAL

La langue peut présenter des troubles dus à un excès de volume (macroglossie) ou une posture perturbée. Un frein lingual court nécessite une freinectomie pour libérer les mouvements physiologiques. Les troubles de déglutition ou de phonation, souvent liés à des appuis linguaux anormaux, nécessitent une rééducation simultanée des deux fonctions. En cas de respiration pathologique, la langue se positionne bas pour libérer l’espace buccal. Une rééducation ventilatoire permet à la langue de reprendre sa position physiologique.

LES TROUBLES DE LA MASTICATION

La mastication est cruciale pour le développement crânio-facial. Un trouble masticatoire doit être éliminé en modifiant le comportement alimentaire familial pour améliorer l’efficacité masticatoire, en privilégiant des aliments naturels. Les caries dentaires, causes fréquentes de troubles, doivent être traitées par restauration adéquate.

DÉPISTAGE ET TRAITEMENT DES CARIES DENTAIRES

Les caries, souvent sous-estimées, peuvent provoquer des dysharmonies dento-maxillaires, des retards d’éruption ou des inclusions dentaires. Les 2èmes molaires temporaires, souvent touchées, entraînent un risque de raccourcissement de l’arcade par déplacement de la dent de 6 ans, causant une DDM par manque de place. Une carie peut provoquer la perte d’une dent ou une déviation du chemin de fermeture mandibulaire. En cas de destruction coronaire, l’extraction s’impose, suivie d’un mainteneur d’espace en résine ou prothétique jusqu’à l’éruption de la dent permanente.

RÉGULARISATION DE L’OCCLUSION ET USURE DES DENTS TEMPORAIRES

L’abrasion physiologique des dents temporaires est essentielle pour une bonne occlusion des dents permanentes. Un allaitement incorrect peut retarder le développement mandibulaire, empêchant l’abrasion des faces occlusales et l’établissement d’un plan d’occlusion équilibré. Le meulage sélectif permet de :

Obtenir un frottement en latéralité des dents supérieures et inférieures.
Rétablir une dimension verticale correcte.
Rétablir le guidage incisif.
Rétablir un plan d’occlusion parallèle au plan de Camper.

ORTHODONTIE INTERCEPTIVE (PRÉVENTION TERTIAIRE)

DDM (DYSMORPHIE DENTO-MAXILLAIRE)

DDM PAR MACRODONTIE RELATIVE

Ces malocclusions répondent bien à un traitement interceptif, suivi d’un traitement correctif pour les anomalies partiellement installées, nécessitant un diagnostic étiologique précis.

ENCOMBREMENT PRIMAIRE (GÉNÉTIQUE)

Résultant d’une discordance entre la taille des dents et des bases osseuses, l’encombrement peut être faible, modéré ou sévère, influençant les conduites thérapeutiques.

DDM FAIBLE OU TRANSITOIRE (ENCOMBREMENT JUSQU’À 4 MM)

La DDM transitoire, due à un décalage entre la maturation dentaire et le développement osseux, est chiffrée à 2 mm. L’interception consiste à préserver l’intégrité du diamètre mésio-distal des dents temporaires par des soins opportuns. Dale préconise le meulage proximal des canines temporaires lors de l’éruption des incisives latérales permanentes. Pour une DDM de 2 à 4 mm, le traitement conserve le Leeway space via des dispositifs comme l’arc lingual, l’arc palatin de Nance ou l’arc transpalatin. Le stripping des dents temporaires, proposé par Van Der Linden (1990), réduit séquentiellement leur diamètre mésio-distal pour intercepter l’encombrement incisif.

Séquences de meulage des faces proximales des dents temporaires :

Meulage amélaire de la face mésiale de la canine temporaire (vers 8 ans d’âge dentaire) pour l’alignement incisif, favorisant la stabilité des incisives.
Meulage mésial de la première molaire temporaire pour favoriser l’éruption distale de la canine définitive.
Meulage mésial de la deuxième molaire temporaire pour permettre l’éruption distale de la première prémolaire.
Éruption correcte de la deuxième prémolaire en occupant l’espace de la dérive mésiale de la molaire.

DDM MODÉRÉE (5 À 8 MM)

Les moyens thérapeutiques pour gagner de l’espace incluent :

Correction de la rotation mésio-linguale des molaires.
Expansion des arcades supérieure et inférieure pour augmenter les distances intercanines et intermolaires.
Redressement de l’axe incisif en cas de rétroalvéolie.
Redressement des molaires, offrant 1 à 2 mm de longueur d’arcade par côté via un arc transpalatin, un quad’hélix ou une force extra-orale.

Expansion des arcades en denture mixte :

Expansion orthodontique passive : Les écrans vestibulaires (ex. : appareil de Frankel) éloignent les forces musculaires, permettant à la langue de provoquer une expansion spontanée de 4 à 5 mm.
Expansion orthodontique active : Utilisation de dispositifs comme le quad’hélix, une plaque amovible avec vérin, une barre palatine ou un arc lingual, exerçant des forces latérales ou sagittales.
Expansion orthopédique : Disjonction de la suture médio-palatine par un disjoncteur, entraînant un redressement spontané de la dentition inférieure.

Redressement de l’axe incisif : Réalisé en denture mixte via l’arc de base de Ricketts d’expansion. Un avancement de 1 mm des incisives inférieures offre 2 mm d’espace antérieur.

DDM SUPÉRIEURE À 8 MM

Si les moyens pour récupérer l’espace échouent, des extractions pilotées sont nécessaires, guidant l’éruption des dents permanentes par des extractions sélectives et temporisées des dents temporaires.

DDM PAR MICRODONTIE RELATIVE

Cette DDM, sans complications majeures à l’âge adulte, est généralement traitée en denture adulte par fermeture des diastèmes ou solutions prothétiques.

L’INCLUSION DENTAIRE

L’inclusion des dents permanentes, souvent causée par une DDM sévère, peut être prévenue par un traitement interceptif précoce, notamment pour les canines permanentes. Les obstacles anatomiques (odontomes, dents temporaires avec traitement canalaire non résorbable) doivent être éliminés, avec maintien de l’espace pour l’éruption des dents définitives.

ANOMALIES ALVÉOLAIRES

ANOMALIES ALVÉOLAIRES DU SENS SAGITTAL

PROALVÉOLIE

La vestibuloversion des incisives, souvent due à la succion digitale, une pulsion linguale antérieure, une macroglossie ou la succion labiale, est fréquente. L’interception consiste à supprimer la cause, entraînant parfois une guérison spontanée. Les manœuvres incluent l’arrêt de la succion (par psychothérapie ou dispositifs comme la grille anti-pouce ou l’enveloppe linguale nocturne).

RÉTROALVÉOLIE SUPÉRIEURE ET ARTICULÉ CROISÉ ANTÉRIEUR

La rétroalvéolie supérieure est corrigée par une plaque palatine avec vérin à action postéro-antérieure ou un ressort Oméga, avec surélévation postérieure. La proalvéolie inférieure est réduite par une plaque linguale avec arc vestibulaire ou une plaque palatine avec bandeau d’Eschler. Pour un articulé croisé unitaire, un plan incliné rétro-incisif ou un crochet serpentin est indiqué.

ANOMALIES ALVÉOLAIRES DU SENS VERTICAL

INFRA-ALVÉOLIE

Antérieure : Souvent liée à la succion digitale ou une interposition linguale, elle nécessite une psychothérapie et des dispositifs comme la grille anti-langue ou l’enveloppe linguale nocturne (ELN).

Latérale : Due à une interposition linguale latérale lors de la déglutition, elle requiert une rééducation de la déglutition et un écran latéral en résine.

SUPRA-ALVÉOLIE ANTÉRIEURE

L’objectif est d’empêcher l’égression des incisives permanentes via une plaque inter-incisive ou un plan rétro-incisif posé après la chute des incisives temporaires maxillaires, permettant l’égression des dents postérieures.

ANOMALIES ALVÉOLAIRES DU SENS TRANSVERSAL

ENDOALVÉOLIE SUPÉRIEURE

Le traitement interceptif élargit l’arcade supérieure par un quad’hélix ou une plaque palatine avec vérin à action transversale, tout en recentrant la mandibule par élimination des interférences occlusales.

ANOMALIES BASALES

ANOMALIES BASALES DU SENS SAGITTAL

LA CLASSE II

TRAITEMENT INTERCEPTIF DE LA CLASSE II DIV. 1

Le traitement agit sur la croissance pour corriger le décalage des bases osseuses. En cas de prognathie maxillaire, des forces extra-buccales sur gouttière maxillaire freinent la croissance maxillaire. En cas de responsabilité mandibulaire, des activateurs stimulent la croissance mandibulaire.

TRAITEMENT INTERCEPTIF DE LA CLASSE II DIV. 2

Un déverrouillage antérieur via un arc de base de Ricketts transforme la classe II div. 2 en div. 1, suivi d’un traitement par activateurs pour stimuler la croissance mandibulaire.

LA CLASSE III

Le traitement crée une butée incisive et relance une croissance faciale équilibrée, idéalement en denture temporaire ou mixte. Pour une pseudo-classe III, un traitement fonctionnel (meulage des canines temporaires, résection d’un frein lingual, glossotomie) est indiqué. Pour une vraie classe III, un masque orthopédique est utilisé dès 3 ans pour les rétrognathies maxillaires ou prognathies mandibulaires légères. Une fronde mentonnière est indiquée pour les classes III squelettiques mandibulaires avant 3 ans. Dans les cas génétiques, un traitement orthodontique compensatoire ou chirurgical est envisagé après la croissance.

ANOMALIES BASALES DU SENS VERTICAL

EVA (ÉCART VERTICAL ANTÉRIEUR)

Le traitement étiologique inclut une glossoplastie pour macroglossie, l’ablation des végétations adénoïdes ou amygdales hypertrophiées, et une rééducation ventilatoire pour obtenir une autorotation mandibulaire antérieure par ingression des dents postérieures.

ANOMALIES BASALES DU SENS TRANSVERSAL

ENDOGNATHIE

Le traitement commence par l’élimination des facteurs étiologiques, comme la ventilation buccale. Un déficit transversal faible est traité par la méthode de Planas (réhabilitation neuro-occlusale via meulages sélectifs). En denture temporaire, un quad’hélix suffit ; en denture mixte, un disjoncteur est nécessaire.

LATÉROGNATHIE

Pour une étiologie morphogénétique (hypercondylie unilatérale), un traitement chirurgical est indiqué. Pour une latérodéviation fonctionnelle, l’interception élimine les prématurités occlusales par meulage sélectif ou élargit l’arcade supérieure/maxillaire.

CONCLUSION

La prévention des dysmorphoses et malocclusions, ainsi que leur interception, sont cruciales en orthopédie dento-faciale pour préserver l’harmonie faciale et dento-alvéolaire, évitant l’installation de dysmorphoses graves. Un diagnostic précoce, positif et étiologique, est essentiel pour guider les conduites thérapeutiques. Comme le dit l’adage : Prévenir vaut mieux qu’intercepter, et intercepter vaut mieux que guérir.

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Dr J Dupont

Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.