Aphtes et Aphtoses / Pathologies Bucco-Dentaires

Aphtes et Aphtoses / Pathologies Bucco-Dentaires

Introduction

Les aphtes sont des lésions de la muqueuse bucco-pharyngée et constituent un motif fréquent de consultation. L’aphte est une ulcération qui doit être correctement diagnostiquée car elle peut révéler des maladies locales ou générales, potentiellement graves.

Définition : Aphte buccal

Ulcération de la muqueuse buccale et de l’oropharynx, très douloureuse :

• Ronde ou ovalaire (2 mm à 10 mm)
• Aux bords réguliers, fond nécrotique jaunâtre ou grisâtre (beurre frais), entourée d’un halo érythémateux.
• Affection caractérisée par la présence d’ulcérations douloureuses de la muqueuse, qui survient par poussées récurrentes (2 à 4 fois/an).
• Quand il existe plus de 03 aphtes dans différentes régions de la bouche, on parle médicalement d’aphtose buccale.

Apparition

Il apparaît par ordre de préférence sur :

1. La muqueuse labiale
2. Revêtement interne des lèvres
3. Revêtement interne des joues
4. La face ventrale et latérale de la langue
5. Le plancher buccal
6. Le palais mou

Guérit après 7 à 14 jours sans laisser de cicatrice.

Étiologie

Facteurs prédisposants

• Génétique : 40 % des patients rapportent des notions d’aphtose familiale.
• Maladies systémiques : Maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, maladie cœliaque, maladie de Behçet.
• Facteurs locaux traumatiques :
  • Brossage
  • Prothèse mal adaptée
  • Piqure d’anesthésie, morsure
  • Délabrement dentaire, matériaux d’obturation
• Allergie ou sensibilité alimentaire :
  • Apparition ou aggravation de poussées d’aphtes après l’ingestion de certains aliments (fruits secs, chocolat, tomates, certains fromages).
• Tabagisme :
  • Corrélation négative entre tabac et aphtes démontrée.
  • L’arrêt du tabagisme peut induire des poussées d’aphtes.
  • Kératinisation de la muqueuse orale secondaire au tabagisme.
  • Effet anti-inflammatoire direct de la nicotine sur la formation des aphtes.
• Médicaments :
  • Certains médicaments peuvent induire une aphtose orale récidivante : captopril, nicorandil, acide niflumique, phénindione, phénobarbital, hypochlorite de sodium.
• Carences nutritionnelles : Fer, vitamine B9, vitamine B12, zinc.
• Facteurs hormonaux :
  • Phase lutéale du cycle menstruel (aphtose cyclique).
  • Grossesse ou prise de contraceptifs oraux.
• Événements stressants :
  • Stress et anxiété sont des facteurs observés couramment chez les patients souffrant d’aphtose.
  • Stress psychique provoque une poussée d’aphtose plus que le stress physique.

Anatomo-pathologie

• Centre de la lésion : Nécrose de type ischémique par oblitération vasculaire, avec disparition du corps muqueux de Malpighi.
• Périphérie de la nécrose : Les vaisseaux sont dilatés.

Phase prodromique

• Apparaît en 24 heures.
• Sensation de picotements ou de brûlures avec des douleurs.
• Pas de signe au niveau de la cavité buccale.

Pathogénie immunitaire

• Dérégulation immunitaire minime jouant un rôle dans la genèse des aphtoses buccales récurrentes.
• Action cytotoxique des lymphocytes CD4+, CD8+ et des monocytes.

Phase pré-ulcéreuse

• Dure entre 18 et 72 heures.
• Lésion érythémateuse, maculaire ou papuleuse.
• Douleur croissante.
• Cette lésion va se nécroser, laissant place à une ulcération.

Phase ulcéreuse

• La lésion maculeuse se nécrose, laissant place à une ulcération punctiforme ou lenticulaire.
• Entre 2 et 10 mm de diamètre avec un fond nécrotique jaunâtre (« beurre frais »), puis grisâtre.
• Douleur d’intensité décroissante, la base de l’ulcération est infiltrée et ne saigne jamais.
• Disparition progressive de la douleur, détersion de la nécrose et bourgeonnement du fond de l’ulcération qui redevient plan et se réépithélialise à partir des bords.

Aspects cliniques

Aphte

• Ulcération inflammatoire douloureuse (de 5 à 10 mm de diamètre).
• Ronde ou ovalaire, à bords nets.
• Précédée d’une sensation de cuisson.
• Fond déprimé nécrotique, de couleur jaunâtre (« beurre frais ») ou grisâtre.
• Entourée d’un halo inflammatoire rouge vif.
• Guérit sans cicatrice.

Aphtose

Aphtose mineure

• Isolée, nombre limité (moins de 10).
• Moins de 10 mm de diamètre.
• Dans des zones différentes.
• Guérison spontanée en 7 à 10 jours.
• Sans cicatrice.

Aphtose miliaire

• 5 à 20 jusqu’à 100 lésions.
• 1 à 2 mm de diamètre.
• Plancher buccal, face latérale de la langue.
• Guérison en 7 à 14 jours, récidive variable.
• Sans cicatrice.
• Débute plus tardivement dans la vie.
• Douleur intense.
• Pas de liseré érythémateux, pouvant être confondue avec une primo-infection herpétique.
• Âge : souvent entre 10 et 20 ans, jusqu’à 40 ans.
• Douleur constante, d’intensité variable.
• Récurrences espacées par des semaines ou mois, ou continues sans intervalle.

Aphtose majeure (de Sutton)

• Après la puberté.
• Aphtes géants, uniques ou multiples.
• Ulcérations douloureuses et étendues, empêchant le patient de parler, mastiquer ou avaler.
• Développant une induration.
• Périodes d’activité intense alternant à un rythme imprévisible.
• 1 à 3 jusqu’à 10 éléments.
• De 1 à 5 cm.
• Cavité orale, oropharynx, palais mou.
• Guérison en 2 semaines à 3 mois.
• Cicatrices fibreuses et rétractiles.

Aphtose herpétiforme

• Caractéristiques similaires à l’aphtose majeure.

Formes particulières

Maladie de Behçet

Vascularite systémique inflammatoire :

• Lésion ophtalmique : uvéite.
• Ulcérations génitales.
• Ulcérations buccales.

Pathologies digestives

• Maladie de Crohn.
• Rectocolite hémorragique.

Pathologies hématologiques

• Anémie par carence.

Diagnostic

Interrogatoire

• Signe d’appel (douleurs, brûlures).
• Âge du patient.
• Antécédents médico-chirurgicaux personnels et familiaux, prise médicamenteuse.
• Date d’apparition.

Examen clinique

• Préciser la localisation de l’ulcération (lèvre, joue, langue, etc.).
• Caractère unique ou multiple (autres localisations).
• Forme, fond, contours et aspect de la muqueuse péri-ulcéreuse.
• Palpation pour étudier la dureté, la souplesse et le caractère hémorragique.
• Palpation des aires ganglionnaires cervicales à la recherche d’adénopathies (ADP).
• Examen général : recherche de signes cutanéo-muqueux ou systémiques.

Examens complémentaires

• Hémogramme (FNS).
• Ferritinémie, folates, vitamine B12, zinc.
• Profil inflammatoire (VS, CRP).
• Typage HLAB5, HLAB51 (en cas de suspicion de maladie de Behçet).
• Investigations virologiques sériques ou lésionnelles pour exclure une infection herpétique atypique, en particulier en cas d’infection par VIH.

Traitement étiologique

• Éviction des aliments susceptibles d’accentuer la douleur ou favorisant l’apparition des aphtes (chocolat, etc.).
• Suppression des épines irritatives dentaires ou prothétiques.
• Suppression des foyers parodontaux perturbant l’équilibre immunologique et bactérien buccal.
• Éviter les traumatismes.

Traitement de première intention

• Antalgiques locaux :
  • Soulagent rapidement la douleur.
  • Lidocaïne en gel appliquée directement sur l’aphte.
  • Xylocaïne visqueuse 2 % en gel oral, gardé en bouche 5 à 10 minutes avant chaque repas.
  • Paréthoxycaïne (Maxicaïne®), 4 à 6 pastilles par jour.
• Acide acétylsalicylique :
  • Propriété anti-inflammatoire et antalgique.
  • 250 à 500 mg dans un demi-verre d’eau en bain de bouche, 4 à 5 fois par jour.
• Sucralfate :
  • Action locale démontrée dans l’ulcère gastrique.
  • En bain de bouche 4 fois par jour.
  • Diminue les douleurs et raccourcit la durée de cicatrisation.
• Corticoïdes topiques :
  • En bain de bouche, spray, pommade ou crème.
  • Dermocorticoïde (Dermoval, Diprolène) + pâte adhésive (Orabase) en quantité égale, en application 2 à 4 fois par jour.
  • Spray de fluticasone (Pulmicort, 2 fois par jour).

Traitement de deuxième intention

• Antiseptiques :
  • Bains de bouche antiseptiques (chlorhexidine, triclosan) diminuant les douleurs et raccourcissant la durée des aphtes.
• Cyclines :
  • En bain de bouche (doxycycline) ou en pâte adhésive.

Traitements généraux

• Nécessaires pour contrôler certaines poussées sévères et espacer ou diminuer l’intensité des récidives.

Conclusion

L’aphte est une affection bénigne mais très douloureuse, guérissant spontanément. Il est fréquemment rencontré dans la population générale, néanmoins il peut être confondu avec d’autres formes d’ulcérations buccales. Il est donc crucial pour le clinicien de s’attarder sur les signes cliniques associés aux aphtes afin de poser le bon diagnostic et d’assurer une meilleure prise en charge.

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